低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)解讀目錄一.概述二.病因與早期診斷三.病理生理四.組織氧輸送與氧消耗五.監(jiān)測六.治療七.復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評估指標(biāo)八.未控制出血的失血性休克復(fù)蘇一.概述低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。近30年來，低血容量休克的治療已取得較大進(jìn)展，然而，其臨床病死率仍然較高。低血容量休克的主要死因是組織低灌注以及大出血、感染和再灌注損傷等原因?qū)е碌亩嗥鞴俟δ苷系K綜合征(MODS)。因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。推薦意見1：應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級)。二.病因與早期診斷

低血容量休克的循環(huán)容量丟失包括顯性丟失和非顯性丟失顯性丟失：失血：創(chuàng)傷外科手術(shù)的失血消化道潰瘍食管靜脈曲張破裂產(chǎn)后大出血嘔吐、腹瀉、脫水、利尿等非顯性丟失：循環(huán)容量的血管外滲出循環(huán)容量進(jìn)入體腔等

失血的分級（以體重70kg為例）低血容量休克的早期診斷對預(yù)后至關(guān)重要

傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)

病史癥狀體征：精神狀態(tài)改變皮膚濕冷收縮壓下降(﹤90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脈壓差減少(<20mmHg)

尿量<0.5mL／(kg?h)

心率>100／min

中心靜脈壓(CVP)<5mmHg

肺動(dòng)脈楔壓(PAWP)<8mmHg等指標(biāo)有研究證實(shí)血乳酸和堿缺失在低血容量休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中具有重要意義在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義推薦意見2：傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級)。推薦意見3：低血容量休克的早期診斷，應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(E級)三.病理生理

有效循環(huán)血容量丟失觸發(fā)機(jī)體各系統(tǒng)器官產(chǎn)生一系列病理生理反應(yīng)，以保存體液，維持灌注壓，保證心、腦等重要器官的血液灌流。

低血容量交感-腎上腺軸興奮兒茶酚胺釋放增多收縮皮膚、肌肉及內(nèi)臟血管外周血管阻力血壓毛細(xì)血管前括約肌收縮毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓組織間液回流靜脈系統(tǒng)收縮回心血量心肌收縮力心率心排血量腎素-血管緊張素Ⅱ-醛固酮系統(tǒng)激活醛固酮釋放增多刺激壓力感受器垂體后葉分泌抗利尿激素維持血壓保證心腦血供同時(shí)，其他臟器血供減少腎臟缺血急性腎功能損害胃腸道粘膜缺血腸道細(xì)菌、毒素易位內(nèi)毒素血癥大量炎癥介質(zhì)釋放入血休克向不可逆發(fā)展機(jī)體對低血容量休克的反應(yīng)還涉及代謝、免疫、凝血等系統(tǒng)，

腎上腺皮質(zhì)激素和前列腺素分泌增加與泌乳素分泌減少可以造成免疫功能抑制，病人易于受到感染侵襲。缺血缺氧、再灌注損傷等病理過程導(dǎo)致凝血功能紊亂并有可能發(fā)展為彌漫性血管內(nèi)凝血。

組織細(xì)胞缺氧是休克的本質(zhì)

休克微循環(huán)嚴(yán)重障礙組織低灌注細(xì)胞缺氧糖的有氧氧化受阻無氧酵解增強(qiáng)乳酸性酸中毒組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷MODSATP生成乳酸生成推薦意見4：應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧(E級)四.組織氧輸送與氧消耗

DO2=CI×CaO2（Hb*SaO2）VO2=CI×（CaO2－CVO2）VO2DO2CDO2與VO2的相關(guān)性C點(diǎn)為DO2的臨界值推薦意見5：低血容量休克早期復(fù)蘇過程中，要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級)五.監(jiān)測

1.一般臨床監(jiān)測

監(jiān)測指標(biāo)：皮溫與色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一“允許性低血壓”(permissivehypotention)尿量是反映腎灌注較好的指標(biāo)低體溫有害，可引起心肌功能障礙和心律失常，當(dāng)中心體溫<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙2.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

1）MAP監(jiān)測

2）CVP和PAWP監(jiān)測

3）CO和SV監(jiān)測目前的一些研究也顯示，通過對失血性休克病人收縮壓變化率(SPV)、每搏量變化率(SVV)、脈壓變化率(PPV)、血管外肺水(EVLW)、胸腔內(nèi)總血容量(ITBV)的監(jiān)測進(jìn)行液體管理，可能比傳統(tǒng)方法更為可靠和有效。而對于正壓通氣的病人，應(yīng)用SPV、SVV與PPV可能具有更好的容量狀態(tài)評價(jià)作用應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，任何一種監(jiān)測方法所得到的數(shù)值意義都是相對的，因?yàn)楦鞣N血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)經(jīng)常受到許多因素的影響。在實(shí)施綜合評估時(shí)，應(yīng)注意：結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；分析數(shù)值的動(dòng)態(tài)變化；多項(xiàng)指標(biāo)的綜合評估。推薦意見6：低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測并動(dòng)態(tài)觀察其變化(E級)。推薦意見7：對于持續(xù)低血壓病人，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(E級)。

3.氧代謝監(jiān)測

1）脈搏氧飽合度(Sp02)

主要反映氧合狀態(tài)，可在一定程度上表現(xiàn)組織灌注狀態(tài)

2）動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可鑒別體液酸堿紊亂性質(zhì)3）DO2、SvO2的監(jiān)測

可作為評估低血容量休克早期復(fù)蘇效果的良好指標(biāo)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測有較大意義4）動(dòng)脈血乳酸監(jiān)測是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一5）phi和PgCO2的監(jiān)測能夠反映腸道組織的血流灌注情況和病理損害，同時(shí)能夠反映出全身組織的氧合狀態(tài)推薦意見8：對低血容量休克病人，應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時(shí)間(C級)4實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測

1）血常規(guī)監(jiān)測

動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb及HCT的數(shù)值變化，可了解血液有無濃縮或稀釋，對低血容量休克的診斷和判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值2）電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測3）凝血功能監(jiān)測六.治療

1.病因治療

對于出血部位明確的失血性休克病人，早期進(jìn)行手術(shù)止血非常必要對于存在失血性休克又無法確定出血部位的病人，進(jìn)一步評估很重要推薦意見9：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級)。推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血(D級)。推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人(D級)。2.液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。5％葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。

1）晶體液低血容量休克時(shí)若以大量晶體液進(jìn)行復(fù)蘇，可以引起血漿蛋白的稀釋以及膠體滲透壓的下降，同時(shí)出現(xiàn)組織水腫2）膠體液臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。推薦意見12：應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題(C級)。3）復(fù)蘇治療時(shí)液體的選擇

推薦意見13：目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級)。4）復(fù)蘇液體的輸注推薦意見14：為保證液體復(fù)蘇速度，必須盡快建立有效靜脈通路(E級)3.輸血治療1）濃縮紅細(xì)胞目前，臨床一般制訂的輸血指征為血紅蛋白≤70g／L

2）血小板血小板計(jì)數(shù)<50×109／L，或確定血小板功能低下，可考慮輸注

3）新