2014年度廈門市第三醫(yī)院感染管理工作總結(jié)

根據(jù)福建省衛(wèi)生計生委印發(fā)的《福建省2014年三級醫(yī)院評價要點》(閩衛(wèi)醫(yī)政【2014】457號)的文件精神，做好2014年醫(yī)院評價工作，現(xiàn)將本年度醫(yī)院感染評價工作總結(jié)匯報如下:

2014年根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》《關(guān)于印發(fā)預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動計劃(2012-2015）的通知》《消毒產(chǎn)品管理相關(guān)規(guī)范及文件》《福建省2014年三級醫(yī)院評價要點》(閩衛(wèi)醫(yī)政【2014】457號)《福建省醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細則》等文件精神，結(jié)合我院實際，開展醫(yī)院感染管理工作并落實。嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度及規(guī)范，并督查各項制度及規(guī)范的落實，使我院的醫(yī)院感染管理規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，完成上級和院部的醫(yī)院感染管理各項工作任務(wù)。

加強醫(yī)院感染管理三級質(zhì)控體系，保證醫(yī)院感染工作順利開展。加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制，堅持“科學(xué)防控、規(guī)范管理、突出重點、強化落實”的原則，健全和鞏固醫(yī)院感染防控體系，完善相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，；落實各項防控措施，提高專業(yè)技術(shù)能力，提升醫(yī)院感染防控水平，最大限度降低醫(yī)院感染發(fā)生率，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全。繼續(xù)實行三級醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)管理，醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室管理監(jiān)控小組。醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院的院感控制工作，院感科在院感委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴抓院感各項工作的落實，定期、隨機對各科室的院感防控工作和多重耐藥菌、手衛(wèi)生、消毒隔離的措施等進行督查，對院感各項工作的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會匯報，并在內(nèi)網(wǎng)OA醫(yī)院感染信息向臨床各科室公布院感的統(tǒng)計資料，為臨床醫(yī)師的診療及院感管理工作提供依據(jù)。認真做好院感的培訓(xùn)。各科室院感監(jiān)控小組認真做好本科室的院感監(jiān)控工作，保證我院院感管理工作的順利開展。一、我院消毒供應(yīng)室嚴格按照《福建省醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細則》要求，逐項對照考核細則落實執(zhí)行，加強醫(yī)院消毒供應(yīng)室的培訓(xùn)及管理，針對考核細則中的存在問題，進行整改，達到消毒供應(yīng)室的持續(xù)質(zhì)量改進，有效控制醫(yī)院感染，保證醫(yī)療安全。二、認真做好醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測及全院綜合性監(jiān)測，加強對重點人群、重點環(huán)節(jié)和高危險因素的監(jiān)測，制定防控措施并落實。(一)做好醫(yī)院感染率的上報、漏報率監(jiān)測:各科室發(fā)現(xiàn)有散發(fā)院感病例能及時填報，院感管理人員利用院感信息系統(tǒng)能發(fā)現(xiàn)院感病例漏報現(xiàn)象，及時反饋相關(guān)科室的分管醫(yī)師，有效減少遲報、漏報現(xiàn)象。全年未發(fā)現(xiàn)院感暴發(fā)流行。全年共監(jiān)測院感病例共44632

份，發(fā)生醫(yī)院感染

708

人，感染率

1.59%

，感染例次數(shù)

881例

，例次率感染率1.97%，全年漏報率

5.64

%

。清潔手術(shù)切口2652人，甲級愈合

2575

人，甲級愈合率

97.1%，清潔手術(shù)切口感染

6人，感染率0.23%

，達到指標(biāo)規(guī)定要求。醫(yī)院感染率居前3位的科室:

ICU、腎內(nèi)科、整形科

。感染部位居前3位的是:

呼吸道、皮膚軟組織、泌尿道

。病原菌居前3位:銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌。（二)加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。根據(jù)<<醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范>>和衛(wèi)計委衛(wèi)計委<<關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知>>,與檢驗科配合，加強多細菌耐藥性監(jiān)測，監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，全年共細菌培養(yǎng)1493株，檢出多重耐藥菌480

株，占32.15%。MRSA68株。泛耐藥銅綠假單胞菌9株

;泛耐藥鮑曼不動桿菌13株，常超廣譜β

-內(nèi)酰氨酶255株，無發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素腸球菌。多重耐藥主要是泌尿道151例，皮膚軟組織85例，下呼吸道78例，血液57例，手術(shù)切口43例，腹腔內(nèi)組織30例。對多重耐藥病人及時通知相關(guān)科室做好多重耐藥的防控措施的落實，做好消毒隔離，防止多重耐藥的傳播。（三)、繼續(xù)開展目標(biāo)性監(jiān)測:

1、2014年繼續(xù)對本院綜合ICU進行目標(biāo)性監(jiān)測，全年共監(jiān)測病例1076份，發(fā)生醫(yī)院感染116人，感染率

10.78%

，感染例次例211例，例次感染率19.61%

。2、

2014年ICU日感染率14.34‰

，例次日感染率26.09‰

，重點關(guān)注留置導(dǎo)尿管、動靜脈插管、使用呼吸機等侵入性治療、操作的病人，并給予預(yù)防醫(yī)院感染方面的指導(dǎo)意見，及時調(diào)整監(jiān)控策略，落實防控措施，達到減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。尿道插管相關(guān)泌尿道日感染率4.7

‰

，與2013年相比下降2.87‰

，動靜脈插管相關(guān)血流日感染率2.3‰，

與2013年相比下降0.51

‰

，呼吸機相關(guān)性肺炎日感染率20.82

‰

，與2013年相比下降4.09‰

。

3、感染部位居前三位的是呼吸道、泌尿道、敗血癥。4、病原菌居前三位的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌。5、開展胸外科乳腺、甲狀腺I類手術(shù)切口病人目標(biāo)性監(jiān)測，全年共監(jiān)測乳腺I類切口病例207例，發(fā)生乳腺I類切口感染2人，感染率0.97%,甲狀腺I類手術(shù)切口病例118例，發(fā)生甲狀腺I類手術(shù)切口感染1人，感染率0.84%。發(fā)現(xiàn)感染及時跟蹤查找感染原因，及時采取調(diào)整監(jiān)控策略，以達到減少各種危險因素，降低手術(shù)部位的感染發(fā)生率。(四)做好環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測:

按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》高危險的科室每季度做好空氣、醫(yī)務(wù)人員及消毒液、消毒物品、無菌物品的細菌學(xué)監(jiān)測，及紫外線強度監(jiān)測，每月物體表面監(jiān)測。院感專職人員每季度到各科室抽查、監(jiān)督，針對存在問題，進行整改。本年底監(jiān)測項目及結(jié)果如下:1、空氣細菌培養(yǎng)

426次，合格422次，合格率99.06%。

2、物體表面細菌培養(yǎng)1206次，合格1107次，合格率91.79%。3、醫(yī)務(wù)人員手細菌培養(yǎng)

712次，合格

678

次，合格率

95.22%。4、使用中消毒液細菌培養(yǎng)563次，合格555次，合格率98.58%。5、消毒物品細菌培養(yǎng)

39次，合格39次，合格率100%。6、滅菌物品細菌培養(yǎng)

107

次，合格107次，合格率100%。7、滅菌內(nèi)鏡細菌培養(yǎng)49

次，合格

49

次，合格率

100%。8、消毒內(nèi)鏡細菌培養(yǎng)39次，合格39次，合格率100%。9、透析液細菌培養(yǎng)124次，合格124

次，合格率99%。

三、開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查:根據(jù)福建省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的要求，開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，我院于2014年8月20-22對全院臨床科室所有住院病人進行醫(yī)院感染現(xiàn)患率及抗菌藥物使用情況的調(diào)查?，F(xiàn)將調(diào)查結(jié)果匯報如下:1、

本次調(diào)查人數(shù)1036人，實查人數(shù)1016人，實查率98.07%，發(fā)生醫(yī)院感染48人，醫(yī)院現(xiàn)患率4.82%，醫(yī)院感染例次數(shù)51例次，例次現(xiàn)患率5.02%。與2013年調(diào)查相比實查率一致，感染率上升0.13%。醫(yī)院感染部位:醫(yī)院感染現(xiàn)患率居前三位:ICU、神經(jīng)內(nèi)科、手足外科。居前三位醫(yī)院感染部位:醫(yī)院感染部位居前三位的是呼吸道、泌尿道、胃腸道。ICU醫(yī)院感染3人，現(xiàn)患率15.79%，由于該科病人基礎(chǔ)病較重，住院時間較長，且介入性操作多，氣管切開、使用呼吸機、泌尿道插管、動靜脈插管等，因此感染率較高，繼續(xù)加強ICU的監(jiān)督檢查。2、

醫(yī)院感染部位:醫(yī)院感染部位居前三位的是呼吸道、泌尿道、胃腸道。3、

醫(yī)院感染病原微生物:居前三位是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。4、

全院一類手術(shù)切口82例，感染率1.2%。5、

抗菌藥物使用情況:調(diào)查1016例住院患者中使用抗菌藥物有347例，占34.15%，其中一聯(lián)用藥293例，占84.43%，二聯(lián)用藥53例，占15.27%.治療性使用抗菌藥物248例，治療加預(yù)防3例。在使用抗菌藥物前留起標(biāo)本送檢236例，治療性使用抗菌藥物送檢率94.02%,醫(yī)院感染病原微生物29株，社區(qū)感染病原微生物56株，標(biāo)本陽性率36.37%。通過此次院感染現(xiàn)患率調(diào)查，增強全院醫(yī)護人員對醫(yī)院感染的監(jiān)控意識，臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理，提高患者的治愈率，降低醫(yī)療風(fēng)險。四、制定落實醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，對本院醫(yī)護人員進行院感暴發(fā)的培訓(xùn)及演練，提高醫(yī)護人員對院感暴發(fā)的應(yīng)對能力。五、嚴格按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，制定高值醫(yī)用耗材使用管理辦法并落實，高值醫(yī)用耗材(包括介入性耗材、植入性耗材以及外來器械)。高值醫(yī)用耗材說明書上明確標(biāo)示為一次性使用的，不得重復(fù)使用；說明書上明確標(biāo)示為可重復(fù)使用的，應(yīng)由消毒供應(yīng)室按要求進行清洗、消毒、滅菌合格后，交由使用科室按無菌物品的要求放置。消毒供應(yīng)室發(fā)放記錄應(yīng)有可追溯性。六、按照省衛(wèi)生計生委、省環(huán)保廳《轉(zhuǎn)發(fā)國家衛(wèi)生計生委辦公廳環(huán)境保護部辦公廳關(guān)于進一步加強醫(yī)療廢物管理工作的通知》，嚴格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，落實我院未被污染輸液瓶(輸液袋)的規(guī)范管理。七、存在問題:1、個別科室存在院感病例漏報現(xiàn)象。2、個別醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的重要性認識不足，洗手依從性較低。3、個別醫(yī)護人員對多重耐藥菌防控措施知識欠缺。八、2015年工作重點:

1、各項工作在2014年工作的基礎(chǔ)上，加強以上薄弱環(huán)節(jié)和存在問題的整改，繼續(xù)按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》和衛(wèi)計委《三級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)》《消毒產(chǎn)品管理相關(guān)規(guī)范及文件》《福建省2014年三級醫(yī)院評價要點》《福建省醫(yī)療機構(gòu)消毒供應(yīng)中心(室)考核細則》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》《外科手術(shù)部位預(yù)防與控制技術(shù)指南》《醫(yī)療廢物管理條例》等文件的要求執(zhí)行，加強培訓(xùn)與指導(dǎo)，進一步完善和落實各項規(guī)章制度和措施，使院感工作達到規(guī)范要求。2、進一步規(guī)范醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測。3、加強對重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危險因素的監(jiān)測，落實防控措施，針對存在問題，持續(xù)整改，