兒童孟氏骨折的診斷與治療

孟之骨折是由一位名叫戈蒂亞-馬其基亞的外科病理家賈瓦尼巴蒂亞命名的。是他最早在1814年,觀察到2具尸體標本上的近端1/3尺骨骨折合并橈骨頭前脫位外傷性損害,并予以描述。直到19世紀50年代后期發(fā)表大量的相關文章,Bado將孟氏骨折定義為橈骨頭骨折或脫位合并近端或中段的尺骨骨折。現(xiàn)已擴展到橈骨頭的多方向的脫位或骨折合并尺骨近端或中段骨折的復雜損傷。兒童陳舊孟氏骨折具體定義為外傷后超過多長時間為陳舊尚無統(tǒng)一具體時間,由于兒童生長發(fā)育特點,許多學者都傾向外傷后尺骨骨折愈合,橈骨小頭仍脫位已失去保守治療成功的可能就為陳舊孟氏骨折。近年來盡管有關兒童孟氏骨折報道有許多,國內外兒童醫(yī)療中心治療方案的確定尚未達到統(tǒng)一,特別是對陳舊孟氏骨折治療還有很大爭議,交點問題集中在陳舊橈骨小頭脫位。1新鮮治療非織造材料據(jù)王承武依照發(fā)生率統(tǒng)計,兒童新鮮孟氏骨折約占四肢骨折脫位的第4位。雖屬常見損傷,但有報道誤漏診率為16%～33%。在臨床工作中,往往容易忽視橈骨頭脫位,特別是兒童尺骨青枝骨折,彎曲型骨折,骨折線不明顯時,只按一般簡單骨折處理,未糾正尺骨彎曲畸形,未給予極度屈肘位固定使橈骨頭復位,待去除外固定才發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位,此時孟氏骨折已成陳舊,保守治療不能成功。還有一些患兒當時有外傷史很輕,家長未給予重視未治療,等發(fā)現(xiàn)肘前方有“疙瘩”脫位的橈骨小頭,影響關節(jié)活動時才就診,失去最佳治療時間。兒童孟氏骨折與成人不同,兒童骨骼發(fā)育不成熟,很難判斷肱橈關系。而尺骨骨折斜形及粉碎性的孟氏骨折,即便診斷明確、閉合復位滿意后,于石膏固定過程中仍然有20%橈骨頭發(fā)生再脫位。新鮮孟氏骨折手術治療失敗。無論何原因傷后未明確診斷和未得到及時、正確治療,即演變?yōu)殛惻f孟氏骨折。為了避免漏、誤診,標準的前臂全長正、側位X線片獲得很重要,無論在何位置橈骨小頭中心連線都通過肱骨頭中心2橈骨頭復位的原因兒童陳舊孟氏骨折是以持續(xù)橈骨小頭脫位、尺骨骨折畸形愈合為特征。“尺骨弓形征”指標準肘關節(jié)屈曲90°尺骨全長側位X線片測量,尺骨鷹嘴與尺骨遠端干骺端連線,尺骨干后緣中點距該連線的距離超過1mm。甚至有的學者認為只要尺骨彎曲度超過1mm可能表明前臂曾經(jīng)受到嚴重損傷,有未查出的橈骨頭脫位,是阻擋橈骨小頭復位的重要原因。生長發(fā)育期的兒童與成人陳舊孟氏骨折病理改變不同之處就是生長潛力,長期的橈骨小頭脫位,橈骨過度生長會出現(xiàn)尺、橈骨生長發(fā)育比例失調,尺骨彎曲畸形后相比正常的尺骨長度變短,兩個原因決定了尺骨相對過度生長的橈骨而言變短,而不是真正尺骨發(fā)育障礙變短。橈骨小頭的長期脫位失去了正常肱骨小頭與其的匹配,會造成其本身的變形,頭變大,凹陷變平,肱骨頭發(fā)育變扁平,這些會對橈骨頭解剖復位有影響。除骨性改變外,橈骨小頭與肱骨小頭間,上尺、橈骨形成的關節(jié)間嵌入纖維瘢痕組織,環(huán)狀韌帶、前脫位肘后關節(jié)囊的攣縮均是阻礙橈骨小頭解剖復位的因素。了解了兒童陳舊孟氏骨折的病理特征,針對其特點,制定手術方案,就可以做到有的放矢,手術成功率大大提高。3治療方法缺乏統(tǒng)一對兒童陳舊孟氏骨折治療還有很大爭議,如何成功治療兒童陳舊孟氏骨折是多年來國內、外小兒骨科醫(yī)生關注的問題,方法很多尚未統(tǒng)一。橈骨小頭復位是治療陳舊孟氏骨折成功標志。目前圍繞陳舊孟氏骨折橈骨小頭復位進行的手術包括:環(huán)狀韌帶重建術,尺骨截骨術,攣縮后關節(jié)囊松解,囊內容物清理術。3.1未斷裂的環(huán)形韌帶治療陳舊孟氏骨折,重建環(huán)狀韌帶可使橈骨小頭穩(wěn)定。穩(wěn)定的前提是橈骨小頭達到同心圓復位,結合陳舊孟氏骨折病理改變,單靠環(huán)狀韌帶重建是不能得到的,這也是當今學者對環(huán)狀韌帶重建術治療陳舊孟氏骨折質疑點。目前國內外學者對孟氏骨折后環(huán)狀韌帶損傷進行研究。國內慕明章等報道探查兒童孟氏骨折環(huán)狀韌帶均未斷裂;馬松立報道66例兒童孟氏骨折中44例出現(xiàn)“紐扣樣”畸形,即為未斷裂的環(huán)狀韌帶;Tan報道35例兒童孟氏骨折手術探查環(huán)狀韌帶均完整。但兒童陳舊孟氏骨折環(huán)狀韌帶情況如何,尚無學者具體描述,按照上述學者發(fā)現(xiàn)情況絕大多數(shù)無斷裂,為什么還要重建?陳舊孟氏骨折病人未斷裂的環(huán)狀韌帶發(fā)生何種改變,是不是成為阻擋復位的障礙呢?在行重建橈骨頭復位穩(wěn)定的過程中必須行環(huán)狀韌帶重建還有爭議。具體環(huán)狀韌帶重建采用的方法也有許多報道,其目的就是穩(wěn)定術中已經(jīng)復位的橈骨小頭。環(huán)狀韌帶重建采用的方法包括使用前臂筋膜、掌長肌腱、肱三頭肌腱的外側部分、肱三頭肌腱中央部分、尺骨上鉆孔筋膜條移植等穩(wěn)定橈骨頭的方法均有報道。盡管重建的方法不同,但許多學者隨后在臨床工作中發(fā)現(xiàn),環(huán)狀韌帶松緊度對于生長發(fā)育期的兒童很難掌握,過松重建后會出現(xiàn)橈骨小頭半脫位,過緊會影響前臂的旋轉功能,同時遠期會出現(xiàn)橈骨小頭的瓶頸狀改變。另外還有橈骨頭再脫位,橈骨頭缺血性壞死,上尺、橈骨融合、骨化性肌炎等的并發(fā)癥。單純行環(huán)狀韌帶重建,沒有尺骨畸形的情況時,是可以采用的。在存在尺骨畸形時,提出陳舊孟氏骨折采用尺骨截骨矯正尺骨畸形加環(huán)狀韌帶重建術。3.2尺骨畸形非雙側鋼板固定的并發(fā)癥近年隨著對兒童陳舊孟氏骨折治療研究的不斷深入,認識到兒童陳舊孟氏骨折不單是環(huán)狀韌帶損傷造成橈骨小頭的脫位,還存在尺骨的病理改變,尺骨成角畸形愈合,長期橈骨脫位可導致尺、橈骨生長比例失調。很多學者針對尺骨病理改變,采用尺骨截骨術的方法治療。尺骨過度矯正的觀點是基于尺骨病理改變,橈骨頭向前、向外側脫位,隨著尺骨畸形矯正后,脫位的橈骨小頭去除了骨性阻擋而復位,同時骨間膜拉緊使復位后橈骨小頭穩(wěn)定,尺骨延長可降低肱骨、橈骨關節(jié)壓力,降低橈骨小頭壞死率。但是鋼板固定有其一定的局限性,手術中需要預彎鋼板,若是Ⅲ型孟氏骨折,除后成角,還要內成角,給術者手術操作增添難度,若角度不合適,就會出現(xiàn)再脫位、鋼板松動等并發(fā)癥。同時鋼板固定還需要2次手術取出,術后需石膏固定至少4周。隨著三維影像技術的發(fā)展對尺骨的畸形認識不斷深入,認識到尺骨畸形不是單純一個面的畸形,而是三平面畸形,單純鋼板固定會出現(xiàn)許多并發(fā)癥,尺骨截骨后應用球面單臂外固定支架固定技術應運而生,Enter(2001年)報告2例,Hasler(2005年)報告15例,王玉昆(2008年)報告7例,曾裴(2012年)報告19例,均應用單臂外固定支架治療。其優(yōu)點是術中可三平面調整糾正尺骨畸形,達到橈骨小頭復位目的,后續(xù)治療調整,早期功能鍛煉,免除2次手術。但是這種手術完成需要有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)生完成,術后出現(xiàn)尺骨延遲愈合或不愈合,可能與球面關節(jié)固定中的微動有關,其他仍還存在再脫位等并發(fā)癥。另外也有應用伊氏架外固定,緩慢延長尺骨達到橈骨小頭復位目的,同時降低尺骨不愈合的發(fā)生率。3.3聯(lián)合手術的原則橈骨小頭切開復位,后關節(jié)囊松解,清除肱橈關節(jié)、橈尺關節(jié)內增生的纖維瘢痕組織,是陳舊孟氏骨折橈骨頭復位成功不可缺少的,該手術去除了囊內阻擋復位的因素,對于尺骨截骨矯形后橈骨小頭仍不能還納復位患兒尤為重要。陳舊孟氏骨折治療涉及到多關節(jié),除大家關注的肱、橈關節(jié)復位,還應考慮上尺橈關節(jié)的復位,不是某一種簡單手術能完成的,強調聯(lián)合手術,個性化治療是治療兒童陳舊孟氏骨折的原則。術前正確評估,拍標準的雙側前臂全長正、側位X線,必要時可行核磁檢查彌補X線不顯影的軟骨成分病理改變,與