?？谱o(hù)理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查及記錄表項(xiàng)目檢查內(nèi)容分值檢查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)?？瞥Ｒ?guī)護(hù)理（30分）1、查看科室收治的病種、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)是否有護(hù)理常規(guī)及修訂標(biāo)識(shí)。2看資料：查看資料問護(hù)士：隨機(jī)抽考1項(xiàng)常規(guī)，考核護(hù)士長(zhǎng)1名和護(hù)士2名查現(xiàn)場(chǎng)：詢問患者或家屬2名無(wú)資料扣2分，資料不全扣0.5分2、護(hù)士長(zhǎng)掌握?？谱o(hù)理常規(guī)41名護(hù)士不知曉扣2分，知曉不全扣1分1名護(hù)士長(zhǎng)不知曉扣4分，知曉不全扣2分3、護(hù)士掌握?？谱o(hù)理常規(guī)44、?？谱o(hù)理措施落實(shí)到位5一處未落實(shí)扣1分5、?？谱o(hù)理記錄規(guī)范56、有預(yù)防壓瘡、垂足等并發(fā)癥措施，且落實(shí)到位57、每月對(duì)?？谱o(hù)理常規(guī)落實(shí)質(zhì)量檢查、分析及改進(jìn)資料5疼痛管理（15分）1、科室有《疼痛護(hù)理管理實(shí)施方案》和《疼痛護(hù)理措施》1看資料：查看資料問護(hù)士：隨機(jī)抽考1項(xiàng)常規(guī)，考核護(hù)士長(zhǎng)1名和護(hù)士2名查現(xiàn)場(chǎng)：詢問患者或家屬2名無(wú)資料扣2分，資料不全扣0.5分2、護(hù)士長(zhǎng)掌握疼痛實(shí)施方案和疼痛護(hù)理措施2一人不知曉扣2分，知曉不全扣1分3、護(hù)士掌握疼痛實(shí)施方案和疼痛護(hù)理措施；能運(yùn)用恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估工具進(jìn)行疼痛評(píng)估44、體溫單上疼痛評(píng)分繪制規(guī)范35、疼痛評(píng)分＞4分者，有干預(yù)措施，干預(yù)后有效果評(píng)估記錄3一處未落實(shí)扣1分6、病人參與疼痛評(píng)估，知曉疼痛相關(guān)知識(shí)21、按?？谱o(hù)理常規(guī)落實(shí)病人病情觀察、各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、詳實(shí)、全面52、正確、及時(shí)落實(shí)各項(xiàng)治療措施看資料：查看2份護(hù)理病歷，是否有病情觀1、未按專科護(hù)理常規(guī)落實(shí)1項(xiàng)扣0.5分（1）靜脈通道選擇合適，固定妥善，輸入通暢5察、治療及措施落實(shí)的相關(guān)記錄2、?？谱o(hù)理落實(shí)效果差1人扣扣1分3、護(hù)理記錄規(guī)范、不全、不準(zhǔn)確1處扣0.5分（非手術(shù)科室用）（2）藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，根據(jù)病情、年齡、藥物性質(zhì)、調(diào)節(jié)速度及輸液順序，規(guī)范填寫，掛相應(yīng)治療卡2問護(hù)士：考核2名護(hù)士病人所服口服藥方法、4、輸液速度及輸液順序與病情等不相符，可能會(huì)影響病情或藥物效果1人扣1分5、家屬更換輸液1人扣1分6、輸液管道脫落未及時(shí)發(fā)現(xiàn)1人扣1分（3）定時(shí)巡視，主動(dòng)觀察病人病情、輸血反應(yīng)及局部情況，及時(shí)更換輸液/輸血3可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)非手術(shù)病人護(hù)理3、口服藥管理查現(xiàn)場(chǎng):查看2名病人，看?？谱o(hù)理常規(guī)落實(shí)1、未按醫(yī)囑及時(shí)、正確用藥者1人扣1分2、特殊用藥后無(wú)相關(guān)記錄1處扣1分3、口服藥發(fā)放不規(guī)范，未做到看服到口、未落實(shí)核對(duì)制度（病人身份和藥物名稱、劑量、服用方法、有效期等）1人扣2分4、床頭柜有未服用的藥1人扣1分5、口服藥整盒發(fā)放1人扣1分6、病人或家屬對(duì)藥物服法及注意事項(xiàng)不知曉，1人扣0.5分（35分）（1）根據(jù)醫(yī)囑正確及時(shí)用藥，觀察患者病情變化及用藥后反應(yīng)5情況及落實(shí)的效果；輸液病人管理是否規(guī)范；（2）發(fā)放前規(guī)范核對(duì)病人身份和藥物名稱、劑量、有效期等3病人或家屬對(duì)藥物名稱及使用注意事項(xiàng)是否了解；看護(hù)士發(fā)放口（3）口服藥看服到口。按頓發(fā)放口服藥，無(wú)整盒發(fā)放4（4）告知病人藥物名稱、作用和注意事項(xiàng)4服藥物是否規(guī)范（5）病人或家屬知曉藥物名稱、作用和注意事項(xiàng)41、按手術(shù)病人護(hù)理常規(guī)落實(shí)病人病情觀察、各項(xiàng)治療和護(hù)理措施，護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、詳實(shí)、全面3看資料：查看2份護(hù)理病歷，術(shù)前、術(shù)后記錄1、未按術(shù)前護(hù)理常規(guī)落實(shí)1項(xiàng)扣0.5分2、術(shù)前準(zhǔn)備未落實(shí)或落實(shí)不夠者1人扣1分室用）圍手術(shù)期護(hù)理（35分）2、術(shù)前護(hù)理是否規(guī)范查現(xiàn)場(chǎng)：查看2名預(yù)術(shù)病人，術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前針、術(shù)中用藥手術(shù)區(qū)域皮膚、手術(shù)標(biāo)識(shí)、禁食（1）對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前病情及護(hù)理相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄33、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或處理患者風(fēng)險(xiǎn)，1人扣1分（2）術(shù)前一日指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便、呼吸功能訓(xùn)練1（3）手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備合要求1水、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、腸道準(zhǔn)備、各種留置導(dǎo)管及影像資料等）是否完成；與手術(shù)室護(hù)士交接是否規(guī)范，有無(wú)核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)示（4）患者掌握術(shù)前禁食水的時(shí)間和目的，術(shù)前用藥的時(shí)間和方式3（5）病區(qū)護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士認(rèn)真核對(duì)交接病人，確認(rèn)病人身份，交接項(xiàng)目齊全，核對(duì)手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，（★）確認(rèn)手術(shù)必須的資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中用藥等）均已備妥4（6）為患者準(zhǔn)備床單元，根據(jù)病情做好用物準(zhǔn)備，符合手術(shù)要求13、術(shù)后護(hù)理（1）做好手術(shù)病人交接工作。根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)用藥，觀察患者病情變化，及時(shí)評(píng)估安全風(fēng)險(xiǎn)3查現(xiàn)場(chǎng)：查看2名術(shù)后病人交接情況；術(shù)后護(hù)理落實(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：氣道管理與循環(huán)穩(wěn)定情況；體位與病情是否相符；傷口及引流管護(hù)理是否規(guī)范：功能鍛煉落實(shí)情況及效果1、護(hù)士未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理患者病情變化或未對(duì)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、警示及預(yù)防，1人扣3分2、患者及家屬不知曉護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，1人扣1分3、術(shù)后臥位不舒適，與病情不相符1人扣1分4、傷口及引流周圍皮膚及床鋪污染，未處理1人扣0.5分5、未落實(shí)功能鍛煉或病人不知曉功能鍛煉方法1人扣1分6、未行術(shù)后飲食指導(dǎo)或?qū)πg(shù)后飲食無(wú)監(jiān)管著1人扣0.5分7、對(duì)術(shù)后重要項(xiàng)目觀察無(wú)記錄或記錄不及時(shí)、不準(zhǔn)確1處扣0.5分（2）患者臥位舒適，符合手術(shù)要求，根據(jù)需要給予床檔保護(hù)和保護(hù)性約束2（3）各管路連接固定妥善，患者及家屬了解吸氧、心電監(jiān)護(hù)、各種引流管的目的，知曉保護(hù)傷口、造口及各引流管的方法3（4）床單位整潔，患者皮膚完好；根據(jù)病情，協(xié)助床上翻身、叩背3（5）各項(xiàng)記錄客觀、真實(shí)、詳實(shí)、全面3（6）根據(jù)病情具體指導(dǎo)患者功能鍛煉的時(shí)間、方法、活動(dòng)量及注意事項(xiàng)2（7）患者及家屬掌握術(shù)后飲食種類及要求選擇適當(dāng)?shù)娘嬍?健康教育（20分）1、護(hù)士長(zhǎng)掌握出院患者隨訪制度和專科健康教育的途徑及內(nèi)容2看資料：查看資料問護(hù)士：隨機(jī)抽考1項(xiàng)常規(guī)，考核護(hù)士長(zhǎng)1不知曉扣4分，知曉不全扣1分2、護(hù)士掌握出院患者隨訪制度和?？平】到逃耐緩郊皟?nèi)23、有齊全的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，符合專業(yè)特點(diǎn)2名和護(hù)士2名查現(xiàn)場(chǎng)：詢問患者或家屬2名無(wú)資料扣2分，資料不全扣0.5分4、患者知曉飲食、檢查、手術(shù)、用藥等注意事項(xiàng)3一處未落實(shí)扣1分5、護(hù)士根據(jù)病情指導(dǎo)患者具體功能鍛煉的時(shí)間、方法、活動(dòng)量及注意事項(xiàng)36、科室通過發(fā)放健康教育處方、