《趨湖脈學》四分法脈象雜考

切割脈的方法始于《內(nèi)經(jīng)》，而《難經(jīng)》詳細延伸到漢代王叔和脈經(jīng)，但最實用的是“湖脈論”。李時珍于明朝嘉靖甲子年(公元1564年)撰寫,其字東壁,晚年號瀕湖山人,生卒年代1518-1593年,蘄州人,今湖北省蘄春縣人,是我國16世紀偉大的醫(yī)藥學家。全書以七言歌訣形式論述了27種脈象、脈理及臨床意義,對于脈的體狀、相類、主病、三關分部都作了細致入微的歸納和界定,書后附有其父李言聞根據(jù)宋崔嘉彥的《紫虛脈訣》加以補刪而成的四言舉要,全面總結了明以前的脈學成就,其創(chuàng)新點是描述脈象,具體形象,獨取寸口,即:切脈位置在腕后橈動脈所在位置。臨證運用,易于操作。本文探討其中的浮沉遲數(shù)四脈及其相似脈。這浮沉遲數(shù)之間,是有很大的區(qū)分的,詳述于下。1浮脈與浮而兼緊浮脈,輕清上浮,即輕取有余。只要手指頭輕微地著到皮膚,便可以感覺到脈的搏動,如微風吹動了鳥背上舒緩的羽毛一樣,又如摸在輕柔和軟的榆莢上一般,或按在輕緩平和地飄浮在水面之上的木塊一樣。這種脈在秋天見到,是身體健康的表現(xiàn),但久病見此,是陽氣虛浮,不能內(nèi)守。浮脈即是人體陽氣亢奮的征象。最常見于外感,病在體表的時候。浮脈往往不會單純地出現(xiàn)。浮而兼遲兼緊,多為風寒;浮而兼數(shù)有力,多為風熱;若脈雖浮而搏動無力,屬于血虛里證。寸關尺三部可以診察上、中、下三焦的病變。寸部脈浮,以風邪在上,故見頭痛、目眩,以及風熱痰濁聚積在胸膈上焦的疾病。關部脈浮,見于脾氣虛弱、肝氣旺盛等中焦疾病。尺部脈浮,可見于大小便不通利等下焦的疾病。浮脈的相似脈有7種,(1)虛脈:浮大遲軟,隱隱蠕動,稍加重按,豁然空虛。(2)芤脈:浮大而軟,似蔥中空,按之中央空,兩邊實。(3)洪脈:浮而拍拍地搏動有力,脈體粗大,一來一去的搏動,來時極其充盛,但當它下落去的時候,卻又慢慢地減弱了。(4)散脈:比虛脈渙漫,漫無根蒂,有表無里,去來不明,就像輕飄無根、飛散無定的楊花一樣,稍加重按就不清楚而摸不到。(5)革脈:比芤脈更弦急,很象按著鼓皮似的,輕取堅急,重按它便覺得脈很空虛,實際上就是芤脈和弦脈的復合。(6)軟脈:即濡脈,浮而細軟無力,如帛衣在水中,如棉絮漂水一樣。(7)微脈:比濡脈還要軟且細小,稍加重按,則似有似無,模糊難辨?？傊?浮脈法天,浮脈主表,輕手可得。2沉形3.積滯寒凝所見表1沉脈,出現(xiàn)在較深的部位,加重手指的力量,直接按到筋骨之間,才能觸到它的搏動。好比重濁的“地陰之氣”;猶如棉絮裹砂,外表柔和,里面卻剛勁有力;又象如石投水,必須摸到水底,才能摸到。沉脈,若較滑而均勻者為正常。沉脈主病,陰邪內(nèi)積,甚至水飲潴留,或陽氣被遏。脈沉而數(shù),為內(nèi)有熱邪;脈沉而遲,為內(nèi)有寒邪;脈沉而滑,為內(nèi)有痰飲;沉而無力,為陽虛氣陷的虛證,沉而有力,為積滯寒凝的實證。寸部脈沉,常見于胸膈間的痰郁、水停諸癥。關部脈沉,常見于中焦寒凝的疼痛諸癥。尺部脈沉,常見于白濁、遺尿、泄瀉、痢疾,以及下焦元陽虧損的腎虛腰痛。沉脈的相似脈有5種:(1)伏脈:比沉脈還要深在的脈象,必須手指用力地推移筋骨才能摸到。(2)牢脈:弦、長、實、大,堅實深在,比沉脈還深,近于伏脈,來勢充實,形體闊大。(3)實脈:大而且長,略帶弦象,牢脈僅在沉部才能出現(xiàn),實脈尚可見之于浮部,它的搏動,極其堅實強勁。(4)弱脈:脈沉而細軟,如綿無力,須用力重按,才能觸到,若僅在浮部輕取,是摸不著它的。陽氣衰微時,容易見到。(5)細脈:象絲線那樣細,那樣軟弱無力,但即使在深沉部位,指下始終可以明顯地摸到它,決沒有中斷的時候?？傊?沉脈法地,沉脈主里,重按始得。3有遲遲而無效遲脈,在一呼一吸之間,脈的搏動僅有三至,脈搏的起落過程極其緩慢。(目前《中醫(yī)診斷學》教科書形容遲慢一息不足四至,相當于每分鐘脈搏60次以下。)遲脈主要是由于陽氣衰弱,敵不過陰寒邪氣,即陽虛陰盛;或由氣血不足的虛寒病變所造成。脈浮而遲,是寒邪在表,脈沉而遲,為寒邪在里。遲脈的出現(xiàn),一般都屬于臟氣方面所發(fā)生的病變,例如:脾陽虛,痰濕盛,就往往會見到遲脈,至于沉寒痼疾、癥瘕、積聚等,也能見到遲脈。再經(jīng)仔細觀察,若是遲而有力,常見于里寒實證;若是遲而無力,則多為陽氣虧損的虛寒證。寸主上焦,心胸部寒邪凝滯,兩寸多見遲脈;關主中焦,積冷、癥結、攣筋等寒痛癥,兩關多見遲脈;尺主下焦,凡是腎虛火衰,腰腳重痛,溲便不禁,睪丸疝痛等,兩尺多見遲脈。需要和遲脈區(qū)別的相似脈有5類:(1)緩脈:比遲脈稍微快一點,一呼一吸剛四至,而且它的搏動均勻和緩;(2)損脈:一呼一吸脈僅搏動兩次;敗脈:一呼一吸脈僅搏動一次;奪精脈:在兩息的時間內(nèi)脈僅搏動一次,這3種脈象,都說明精氣衰竭;(3)澀脈:細小而短,并有一種遲滯而不流利的感覺,如細雨濕沙、如病蠶食葉、如輕刀刮竹,但不似漫無根蒂的散脈,又不曾間歇,亦不是如禾芒般微細的微脈,澀脈只是在短暫的時刻內(nèi),稍微遲滯一下就過去。(4)結脈:脈來遲緩,時或有一次歇止,歇止的間隔是不規(guī)則的,歇止后馬上再搏動;(5)代脈:也是脈來遲緩,但前后歇止的距離,是規(guī)則而有定數(shù)的,且歇止的時間較長,良久方來?？傊?遲脈屬陰,遲脈主寒,一息三至。4注意使用的原則數(shù)脈,在一呼一吸之間,脈來六至(目前《中醫(yī)診斷學》教科書形容數(shù)脈一息脈來五至以上,相當于每分鐘脈搏90次以上。)數(shù)脈搏動的速度極快,是陰虛陽盛有熱的脈象。這表明陽氣亢進,火熱太盛,燔灼陰液,血脈中的脈氣流動迫急。如煩燥不安、神志不清,甚則發(fā)狂,其脈象往往見數(shù)。在臨床上,數(shù)脈須從浮沉虛實四個方面來分辨它。脈浮而數(shù),多為熱邪在表;脈沉而數(shù),多為熱邪在里;數(shù)而有力,這是里熱實證,數(shù)而無力,多為虛熱,數(shù)大而軟,常屬陽虛,數(shù)小而細弱,常屬陰虛。惟有兒童的脈搏,一般都比成年人快,一息六至,恰好是正常的,不能把它當作有熱的脈象看待。至于肺病傷陰的人,在秋季最忌見到數(shù)脈。肺氣屬秋,秋深的天氣干燥,對肺病傷陰之人是不利的,如見數(shù)脈,說明火熱內(nèi)盛,燔灼肺陰,治療就難。左寸脈數(shù),是上焦的心火上炎,多見于咽喉腫痛、口舌生瘡;右寸脈數(shù),是上焦肺中有燥熱,多見于咳嗽吐血,肺中膿瘍;如果左關脈數(shù),多為肝火上炎,右關脈數(shù),常是胃火內(nèi)盛;假若兩手尺脈都見數(shù),則是下焦火熱燔灼,急宜用熟地、知母、黃柏滋陰降火,以保護陰精。數(shù)脈的相似脈有8類:(1)疾脈:一呼一吸,脈來七至;極脈,一呼一吸,脈來八至;脫脈,一呼一吸,脈來九至以上。(2)滑脈:滑脈只是搏動得極其流利而已,非至數(shù)的增加,一往一來,一前一后,反復展轉,圓活自如,象一顆圓滑的珠子在指下轉動,象持續(xù)不斷的水在流動。(3)緊脈:脈搏動的來勢緊急,好像絞轉繩索,頻頻地左右彈動不已,但至數(shù)卻不到一息六至。(4)促脈:脈數(shù)而有歇止,歇止的次數(shù)又極不規(guī)律,好像急遽行走的人,偶一跌倒似的,多見于寸部。(5)動脈:脈數(shù)而獨顯于關部,但寸、尺部亦可見到,無頭無尾地象豆粒般躍然指下。動脈是數(shù)而兼緊、兼滑、兼短的脈象。總之,數(shù)脈屬陽,數(shù)脈主熱,一息六至。5見脈數(shù)3/4朱某,男,57歲,2008年8月10日因皮疹瘙癢半月就診,脈數(shù),苔薄黃質(zhì)紅。肝功能異常,谷丙轉氨酶155IU/L,谷草轉氨酶377IU/L,肝炎系列均陰性。此內(nèi)因而見脈數(shù),為肝火熾盛,陽熱燔灼,予龍膽瀉肝湯5劑。復診,皮疹得退。惟突然鼻塞,頭痛1天,脈沉,苔薄白。此外因而見沉脈,是外感寒邪,緊束于里,不能發(fā)越,急則治標,予麻黃湯3劑引邪外出。復診,感冒痊愈,惟口干乏力,脈浮,苔薄質(zhì)紅,此內(nèi)因見脈浮,為陰精不足,虛陽外浮,予四物湯加減調(diào)理半個月,8月29日復診,無任何不適,復查肝功能正常。6懸浮遲數(shù)脈象《瀕湖脈學》首創(chuàng)“四分法”以歸類27種脈象,即八陽脈(浮數(shù)實長洪緊動促)、十五陰脈(沉遲澀虛短微緩革濡弱散細伏結代)、三種陽中之陰脈(滑芤弦)、一種陰中之陽脈(牢脈)。比晉·王叔和《脈經(jīng)》的24種脈象多出了3種脈象:長脈、短脈、牢脈。《中醫(yī)診斷學》(高等醫(yī)藥院校教材)認為比李士材《診家正眼》的28種脈象少1種脈象:疾脈,其實在瀕湖脈學所附的四言訣中已提及疾脈。本文探討其中主要的浮沉遲數(shù)脈以及相似脈。雖云:浮脈主表,沉脈主里,遲脈屬陰,數(shù)脈屬陽。但無論內(nèi)因或外因的病變,都可出現(xiàn)浮沉遲數(shù)的脈象。外因見浮脈,反映病邪在經(jīng)絡肌表部位,衛(wèi)陽抵抗外邪,脈氣鼓動于外,應指而浮。內(nèi)因見脈浮,多為精氣不足,陽氣虛浮,不能內(nèi)守。外因見沉脈,多為感冒初期,寒邪深入,緊束于里,一時不能發(fā)越的緣故。內(nèi)因見脈沉,多為陽虛氣陷,或氣血內(nèi)困,有所積滯。外因見遲脈,多為陽失健運,臟氣不充,邪氣留滯的陰證。內(nèi)因見脈遲,多為元氣大虛,陰寒冷積