升降沉降理論的源流及演變

升降生態(tài)學(xué)理論始于黃帝，是中醫(yī)學(xué)理論體系的重要組成部分。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,雖然沒有關(guān)于升降浮沉理論的系統(tǒng)論述,但各篇章中已出現(xiàn)升降浮沉理論的端倪。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上,又分別從理論及臨床應(yīng)用方面加以闡發(fā),不斷充實(shí)升降浮沉理論的學(xué)術(shù)內(nèi)容,使其日臻成熟與完善。金元時期,名醫(yī)輩出,對升降理論各抒己見,從不同角度充實(shí)了升降浮沉理論的內(nèi)容。如李東垣治病主升發(fā)脾陽,朱丹溪以升降法治郁病,張子和以吐法論升降,張元素以升降浮沉論用藥。明清時期的醫(yī)家不僅用升降浮沉指導(dǎo)臨床用藥,而且重視臟腑之間升降的相互關(guān)系、相互作用,用以指導(dǎo)臨床。1從病機(jī)和病理所處人法論治氣機(jī)升降運(yùn)動貫穿于人體生命活動的始終,是對臟腑功能活動基本形式的概括。所謂“升降出入,無器不有?！毙姆尉由辖箤訇?則肺氣宜清肅,心陽宜下潛;肝腎居下焦屬陰,則肝氣宜升,腎陰宜上滋。肝主升發(fā),肺主肅降,肝升肺降則氣機(jī)調(diào)暢;心火下降,腎水上濟(jì),心腎相交,水火既濟(jì)則氣機(jī)燮和。脾主升清,胃主降濁,通上達(dá)下,為氣機(jī)升降樞紐。腎水之上承需肝木溫升;心火之下交,須依肺金涼降。脾氣之清升,需肝木舒發(fā)輔佐;胃濁之下降,須肺金清肅協(xié)調(diào)。由此可見,所有臟腑均參與了升降出入的過程。一般說來,五臟貯藏精氣,宜升;六腑傳導(dǎo)化物,宜降。升降規(guī)律是升已而降,降已而升,升中有降,降中有升。氣血上下內(nèi)外環(huán)繞周運(yùn)不休,人體升降運(yùn)動的動態(tài)平衡,正是各個臟腑綜合作用、相互協(xié)調(diào)的體現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“故清陽出上竅,濁陰出下竅;清陽發(fā)腠理,濁陰走五臟;清陽實(shí)四肢,濁陰歸六腑”。清陽與濁陰有規(guī)律的升降出入,維持人體正常生理活動,一旦氣機(jī)升降失常、臟腑功能紊亂則產(chǎn)生疾病,故又曰:“清氣在下,則生饗泄;濁氣在上,則生脹”。疾病在病位上有在表、里、上、下之不同,病勢的趨向也常表現(xiàn)出向上、下、內(nèi)、外的區(qū)別。心者,君主之官,神明出焉。主通行血脈,內(nèi)寄君火,與手太陽小腸相表里,與腎則存在著陰陽水火的互濟(jì)關(guān)系。正常情況下,腎水上濟(jì)則心火不燔,氣機(jī)調(diào)暢則心血不瘀,心陽振奮則陰霾自散;否則,腎水不足而心火上炎,氣機(jī)失調(diào)而血脈瘀阻,心陽不振而濁陰上泛,臨床可表現(xiàn)出驚悸、怔忡、胸悶、氣短、癲狂、不寐、虛煩、水腫以及口舌生瘡等,均可謂心的升降功能失常而出現(xiàn)的病理反應(yīng)。肝者,將軍之官,謀慮出焉。從生理而言,肝藏血而為血臟,肝屬木而主疏泄。藏血則陰柔性偏沉降,疏泄則豁達(dá)性宜升散。一陰一陽,一升一降,故有肝臟“體陰而用陽”之說。從病理來講,肝陰虧于下,則肝陽(火)亢于上;肝血虛于內(nèi),則肝風(fēng)動于中;肝木失于疏泄,則肝氣郁于中土。因而古人總結(jié)出平肝、鎮(zhèn)肝、緩肝、斂肝、養(yǎng)肝、柔肝、清肝、瀉肝、疏肝、散肝等不同肝病治法,這些治法同樣可以劃分出屬陰屬陽、屬升屬降兩大類別。脾胃者,倉廩之官,五味出焉。脾與胃居于中焦,互為表里,為人體氣機(jī)升降樞紐,氣血生化之源。從生理功能而論,脾臟既主升清,又主降濁,其升發(fā)清陽與其運(yùn)化水濕的功能相對應(yīng),有升有降;在升清運(yùn)化的同時,脾臟還有統(tǒng)攝血液之功,此二者亦相互呼應(yīng),一開一合。另外,從脾臟與胃腑的關(guān)系來看,脾主升清陽,胃主降濁陰,脾宜升而胃宜降,共同形成“脾升胃降”的生理格局。若脾氣不升常見久瀉便溏、體倦乏力、面色萎黃等種種表現(xiàn),而胃氣不降則可出現(xiàn)嘔惡便秘、噯氣呃逆、脘腹脹滿等病變異常,二者不可混同。肺者,相傅之官,治節(jié)出焉,主氣,司呼吸,主宣發(fā)與肅降。因此,臨床治療肺臟疾患往往根據(jù)肺臟的生理病理特點(diǎn),采用宣降并施,開合并舉的方法。又因肺主通調(diào)水道,為水之上源,通過經(jīng)脈絡(luò)屬,與大腸相表里,故臨床治療大便秘結(jié)、小便淋澀之證,亦可從宣降肺氣的角度著手用藥;而蕩滌腸腑、攻下熱結(jié)亦有助于肺臟宣降功能的發(fā)揮。腎者,作強(qiáng)之官,伎巧出焉。腎既藏精為封藏之本,又主氣化,為一身生命活動的原動力。藏精與氣化功能一開一合,相反相成。腎又為水火之臟,腎陰腎陽內(nèi)蘊(yùn)其中。陰平陽秘,水火平衡而人體不病。從腎與其它臟腑的關(guān)系來看,腎屬水而踞于腰脊兩旁,心為火而高居橫膈之上,心火下溫于腎水而腎水不寒,腎水上濟(jì)于心火而心火不亢,水火既濟(jì),一升一降;肺屬金而主氣司呼吸,腎屬水而主藏司納氣,正如《難經(jīng)·四難》謂:“呼出心與肺,吸入腎與肝”及林珮琴《類證治裁·喘癥》所謂“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽相交,呼吸乃和”。這些都說明肺與腎在調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動方面存在升降出入的平衡協(xié)調(diào)關(guān)系。因此,臨床治療腎臟疾患亦應(yīng)注意升降開合。2藥物的升降懸浮藥物升降浮沉理論來自于臨床實(shí)踐,且有一個漫長的認(rèn)識、發(fā)展及完善的過程。由于各醫(yī)藥家的經(jīng)驗(yàn)不同,所處時代的差異,對影響藥物升降浮沉因素的認(rèn)識也有所不同。古人認(rèn)為不但藥物的炮制、配伍、四氣、五味、藥物作用的部位可以影響藥物的升降浮沉之性,還認(rèn)為藥物的氣味厚薄、質(zhì)地、入藥部位也對升降浮沉之性有所影響。用升降浮沉來概括藥物對人體作用的趨向性。升是上升,降是下降,浮表示發(fā)散,沉表示收斂固藏和泄利二便。因而“沉”實(shí)際包含向內(nèi)和向下兩種作用趨向。一般具有升陽發(fā)表、祛風(fēng)散寒、涌吐、開竅等作用的藥物,都能上行向外,藥性都是升浮的;具有瀉下、清熱、利水滲濕、重鎮(zhèn)安神、潛陽熄風(fēng)、消導(dǎo)積滯、降逆止嘔、收斂固澀、止咳平喘等作用藥物,則能下行向內(nèi),藥性都是沉降的。升即向上,是指藥物具有向上的作用趨向,其內(nèi)涵是:升舉陽氣,如黃芪、升麻等;催吐,如瓜蒂、膽礬等;開通心竅,如冰片、麝香等;聰耳明目,如葛根、菊花等;通鼻竅,如辛夷、蒼耳子、白芷等;清利頭目,如桑葉、菊花等。浮即向外,是指藥物具有向外的作用趨向,其內(nèi)涵是:發(fā)散表邪,如解表藥;祛風(fēng)止癢,如荊芥等;透疹,如薄荷、蟬蛻等;宣肺平喘,如麻黃、生姜等;發(fā)汗利水消腫,如麻黃等;托毒外出,如黃芪、人參等;透營轉(zhuǎn)氣,如銀花、連翹等;透虛熱外出,如丹皮、鱉甲等;溫里祛寒,如溫里藥等。沉即向內(nèi),是指藥物具有向內(nèi)的作用趨向,其內(nèi)涵:養(yǎng)陰安神、納氣平喘、斂瘡生肌、止瀉止汗、止遺止帶等。降即向下,是指藥物具有向下的作用趨向,其內(nèi)涵:瀉下、利水滲濕、清熱、降逆止嘔、消積導(dǎo)滯、平肝潛陽等。藥物氣味的厚薄能夠決定中藥的升降浮沉。《素問·陰陽應(yīng)象大論)云:“味厚者為陰,薄為陰之陽,氣厚者為陽,薄為陽之陰;味厚則泄,薄則通,氣薄則發(fā)泄,厚則發(fā)熱。”這里以氣味定陰陽,以氣味之厚薄來表明藥物對機(jī)體的作用。一般認(rèn)為,溫?zé)嶂匪幮远嗌?如防風(fēng)、白芷、羌活等;寒涼之品藥性多沉降,如大黃、梔子、連翹等;酸苦甘辛咸五味同樣也可以決定中藥的升降浮沉。辛甘淡之品藥性多升浮,如辛夷、細(xì)辛、藁本;酸苦咸之品藥性多沉降,如芒硝、黃柏等。藥物的質(zhì)地也是決定中藥升降浮沉的一個重要因素。藥物質(zhì)地有輕清重濁之別,它是藥物的固有特性。藥物質(zhì)地不同,則升降浮沉之性也迥異。張元素《醫(yī)學(xué)啟源·用藥備旨》云:“(桂枝)體輕而上行,浮而沉”,“(石膏)體重而沉降”,“(厚樸)體重濁而微降”,“(白豆蔻)輕清而升”。一般認(rèn)為,花、葉、皮、枝等體輕之品藥性多升浮,如辛夷、荊芥、防風(fēng)、藁本、香薷;而種子、果實(shí)、礦物、貝介等質(zhì)重之類多主沉降,如蘇子、枳實(shí)、石膏等。炮制方法不同也會影響藥物的升降浮沉。李時珍說:“升者引之以咸寒,則沉而直達(dá)下焦;沉者引以酒則浮而上至巔頂”。酒炒則升,姜炒則散,醋制則收,鹽制則下,生升熟降。有些藥物的功效表現(xiàn)出兩個方面的作用趨向,既可升浮,又能沉降,即升降浮沉具有雙向性。如麻黃上能宣通肺氣,外能發(fā)汗解表,內(nèi)能止咳平喘,下能利尿消腫;川芎既上行頭目以祛風(fēng)止痛,又下行血海以活血通經(jīng);黃芪上能補(bǔ)氣升陽,下能利水退腫,外能托毒生肌,內(nèi)能固表止汗。在配伍方面通常在眾多沉降藥中配伍升浮之品,可有載藥上行之功效;反之,在眾多升浮藥中配伍沉降之味,可顯升浮不過之特點(diǎn)。如麻黃、杏仁、生石膏、甘草相配,清降中配麻黃,可達(dá)到降中寓宣(升浮)之目的,故可用治上焦肺熱咳喘證。若附子、干姜、甘草、豬膽汁相伍,升浮中伍膽汁,可收升中有降之效,故可用治少陰病陽虛里寒之重證。而藥物在治療中究竟表現(xiàn)出升降浮沉中的何種作用趨向,當(dāng)視具體病證(病位、病勢)和配伍(治則、治法)而定。藥物本身具有升降浮沉之性,但可以根據(jù)臨床需要通過配伍應(yīng)用來加以控制和改變。誠如李時珍所云:“是升降在物,亦在人也”。3降清治瀉,清胃，以養(yǎng)胃人體的整個生命過程,就是在升降浮沉氣化功能的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。因此,氣機(jī)的升降出入是生命存在的特征。而氣機(jī)的升降失常也必定引起機(jī)體的功能紊亂。因此,在用藥組方上就有調(diào)和氣機(jī)升降是中醫(yī)治療臟腑疾病的基本治療原則之一,主要是調(diào)和臟腑氣機(jī)的升降,順應(yīng)臟腑氣機(jī)的升降,合理用藥使之升降恢復(fù)有度有序以去除疾病。中藥升降浮沉的性能,是臨床遣方用藥的重要依據(jù)。利用藥物升降浮沉之性,使藥物直達(dá)病所,因勢利導(dǎo),祛邪外出,或逆病勢而糾正機(jī)體臟腑功能的失調(diào),恢復(fù)正常生理功能,達(dá)到治病之目的。中藥升降浮沉的作用趨向是與疾病的病勢趨向相對應(yīng)的,即升降浮沉特性是作用于相應(yīng)的病勢趨向,達(dá)到調(diào)理臟腑氣機(jī),治愈疾病的目的。如補(bǔ)中益氣湯治療子宮、陰道脫垂有效,該方可以選擇性提高兔、狗在體和離體子宮平滑肌的張力,若祛除升提作用的升麻、柴胡,則作用減小且不持久,升麻、柴胡就是針對向下的病勢趨向,起到向上的升提作用?！吧挡⑼丁钡乃幬锱湮?升清降濁,升降氣機(jī),升降相因,因勢利導(dǎo),其具體配伍,因病因、病位、病機(jī)的不同而各異。如升降肺氣以治胸痞、咳嗽之法,方如敗毒散之用桔梗宣肺,枳殼降氣;桑菊飲之用桔梗宣利肺氣,杏仁降肺氣;九仙散之用桑白皮、款冬花、貝母降氣止咳化痰,桔梗宣肺祛痰,載藥上行等,均體現(xiàn)了一升一降,降中寓升,升降肺氣之法。再如升降腸腑氣機(jī)而治便秘,方如濟(jì)川煎治腎虛便秘,此乃溫潤通便之方,方中于牛膝、肉蓯蓉、當(dāng)歸、澤瀉、枳殼等大隊(duì)潤降、寬腸下氣藥中配少許升麻以輕宣升陽,清陽得升,濁陰自降,且有欲降先升之妙。故有“妙在升麻升清氣以輸脾”之論。降濁中常配升清之品的方還有清胃散,用黃連苦寒清胃中積熱與升散以消郁熱的升麻共進(jìn),使上炎之火與內(nèi)郁之熱隨升降并投而火降熱消。再如調(diào)和肝脾的四逆散,用柴胡升發(fā)陽氣,疏肝解郁,透邪外出,枳實(shí)理氣解郁,泄熱破結(jié),與柴胡為伍,一升一降,加強(qiáng)疏暢氣機(jī)之功。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主治肝腎陰虧,肝陽上亢,氣血逆亂之類中風(fēng),用代赭石、龍骨、牡蠣平肝鎮(zhèn)潛以治標(biāo),元參、麥冬等滋陰壯水、涵養(yǎng)肝木以治本,鎮(zhèn)肝滋腎,肝腎并調(diào)。天王補(bǔ)心丹主治陰虛血少,神志不安證。方中生地滋陰涼血,補(bǔ)腎養(yǎng)心,清熱安神,下入少陰滋水養(yǎng)陰,水盛以伏火。玄參滋陰降火,以制虛火上炎,二藥相伍滋水降火,腎水上升使心火不亢,心火下降使腎水不寒,即為水火既濟(jì)?！镀⑽刚摗分a(bǔ)中益氣湯,君藥黃芪補(bǔ)氣升陽,柴胡、升麻升陽舉陷,全方功在補(bǔ)中益氣,升陽舉陷。原治氣虛發(fā)熱、氣虛下陷、脾胃氣虛諸證。《景岳全書》的舉元煎,人參、黃芪、白術(shù)并用,重在益氣補(bǔ)脾,配升麻升舉下陷之元?dú)?。黃芪與升麻同用,純升無降,以治氣虛下陷導(dǎo)致的血崩血脫,亡陽重危之重證?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》之升陷湯,用黃芪益氣升提為主藥,大補(bǔ)肺氣,桔梗載藥上行,升麻、柴胡舉陷升提,知母制黃芪之溫,以治胸中大氣下陷證,癥見氣促急短、呼吸困難、脈象沉遲微弱,這些方劑中都運(yùn)用了如黃芪、柴胡、升麻等一些具有升提作用的藥物,而且多為君藥,達(dá)到其以上行、升提為主要作用的目的。治療以虛為主,升舉無力的氣陷、氣脫的病證,使其恢復(fù)氣的正常的推動固攝作用?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》之參赭鎮(zhèn)氣湯,用質(zhì)重的代赭石鎮(zhèn)胃氣與沖脈上逆,開胸隔,墜痰涎;人參“借赭石下行之力,挽回將脫之元?dú)狻?用蘇子降肺胃之氣,化痰除滿;山藥、白芍滋真陰;山萸肉、芡實(shí)、龍骨、牡蠣收斂固脫,以治陰陽兩虛,喘逆迫促,有將脫之勢,亦治腎虛不攝、沖氣上逆所致的胃氣不降。張錫純指出:“治吐衄之證,當(dāng)以降胃為主;而降胃之藥,實(shí)以赭石為最效”。故張氏在其寒降湯中以赭石為主藥,用半夏、牛蒡子助赭石以降逆氣,白芍滋陰血,佐以瓜蔞仁、竹茹清熱降逆,以治胃氣不降導(dǎo)致的吐衄。從以上的方劑中可以看出,針對不同疾病的病勢及病位特點(diǎn)采用具有沉降作用的藥物,可以治療那些表現(xiàn)向上趨向的病證,使機(jī)體的氣機(jī)上下調(diào)暢,達(dá)到以降為主,祛除病邪的作用。正常情況下心火下降,腎水上濟(jì),心腎相交,水火既濟(jì)。如天王補(bǔ)心丹主治陰虛血少,神志不安證。方中生地滋陰涼血,補(bǔ)腎養(yǎng)心,清熱安神,下入少陰滋水養(yǎng)陰,水盛以伏火;玄參滋陰降火,以制虛火上炎,二藥相伍滋水降火,腎水上升使心火不亢,心火下降使腎水不寒,即為水火既濟(jì)。又如鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯主治肝腎陰虧,肝陽上亢,氣血逆亂之類中風(fēng),用代赭石、龍骨、牡蠣平肝鎮(zhèn)潛以治標(biāo),元參、麥冬等滋陰壯水、涵養(yǎng)肝木以治本,鎮(zhèn)肝滋腎,肝腎并調(diào)。由可見,升降浮沉的運(yùn)用可以調(diào)節(jié)陰陽水火氣血的紊亂,使其從動態(tài)的逆亂中恢復(fù)到的陰陽水火氣血相對的平衡中,達(dá)到機(jī)體陰陽氣血的調(diào)和,起到升中有降,降中有升的相根相生的平衡作用。《溫病條辨》云:“治上焦如羽,非輕不舉?！泵鞔_指出衛(wèi)表之病,非輕清升浮之品不能愈,如治療外感風(fēng)熱選用桑葉、菊花、薄荷之類。若誤用重濁之品則藥過病所,引邪入內(nèi)。可見,病變部位在上、在表者,宜升浮不宜沉降。相反,沉降藥藥性是下行向內(nèi),多用于病位在下、在里之證。如里實(shí)便秘或熱結(jié)旁流,宜大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸之類,若藥輕不及,則貽誤病機(jī)。應(yīng)用中藥升降浮沉之趨勢,升提下陷,沉降上逆亦為常法,臨床常以柴胡、升麻、黃芪、黨參等升陽益氣,治療陽氣不升反下陷者,如泄瀉不止、脫肛、陰挺(子宮脫垂)等。沉降藥物多有降逆之性,如選用生龍骨、生牡蠣、石決明、夏枯草平肝潛陽、清熱瀉火以治療陽氣升而太過致頭痛、眩暈、目赤等?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證并治》曰:“嘔而腸鳴,心下痞者,半夏瀉心湯主之?！北緱l寒熱錯雜嘔吐證,乃由寒熱互結(jié),脾胃升降失常所致,如胃熱不降則上逆作嘔,脾不健運(yùn),水濕內(nèi)停故腸鳴。前人對上下皆病證候,常主張單治其中,且此證是以中焦寒熱互結(jié)為主,故治用半夏瀉心湯,以干姜、半夏辛開散寒,黃芩、黃連苦降清熱,人參、大棗、甘草培補(bǔ)中氣,恢復(fù)陰陽升降,調(diào)理脾胃功能?！镀⑽刚摗吩?“夫諸四時用藥之法,不問所病,或溫或涼,或熱或寒,如春時有疾,于所用藥中納清涼風(fēng)藥;夏月有疾,加大寒之藥;秋月有疾,加溫氣藥;冬月有疾,加大熱之藥,是不絕生化之源也”。又曰:“無伐生生之氣,皆此常道也。”總之,天地之氣以升降浮沉乃生四時;人身之氣以升降浮沉而生生不息。治病必本于四時升降浮沉之理,順從四時節(jié)氣之性。