小兒廢用性骨質(zhì)疏松骨折的診斷與治療

骨質(zhì)疏松癥是一種常見(jiàn)且易被忽視的代謝性骨病。近年來(lái)老年性骨質(zhì)疏松已成為全世界關(guān)注的重要課題,但小兒廢用性骨質(zhì)疏松尚未得到足夠的重視。其并發(fā)癥-骨折已成為小兒骨科患兒康復(fù)的重要障礙。為了提高對(duì)小兒廢用性骨質(zhì)疏松癥的警惕性,探討如何正確診斷和及時(shí)治療小兒廢用性骨質(zhì)疏松骨折,筆者對(duì)1992年～2000年我院收治的因各種骨關(guān)節(jié)疾病經(jīng)手術(shù)長(zhǎng)時(shí)期臥床后14例出現(xiàn)廢用性骨質(zhì)疏松而致骨折的患兒進(jìn)行了分析。臨床數(shù)據(jù)一、患者股骨骨折14例患兒中原發(fā)病為先天性髖關(guān)節(jié)脫位11例,化膿性髖關(guān)節(jié)炎后遺病理性脫位3例。男2例,女12例,年齡在1歲11個(gè)月～11歲,分別閉合或開(kāi)放復(fù)位,髖骨截骨,石膏固定臥床1～9個(gè)月間發(fā)生骨折,其中10例術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生。14例患兒中有16個(gè)部位發(fā)生股骨骨折,其中5處在股骨頸,1處在股骨中上段,3處在股骨中下段,7處在股骨髁上。有1例患兒先后發(fā)生雙側(cè)股骨髁上骨折,另1例先后出現(xiàn)股骨頸和股骨髁上2處骨折。二、x線片的特性有輕度外傷史者8例,外傷包括行走、慢跑或坐凳子時(shí)不慎跌倒等,其中1例因關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,在接受關(guān)節(jié)授動(dòng)術(shù)時(shí)發(fā)生骨折;否認(rèn)有外傷史3例,不詳者3例。不同程度長(zhǎng)時(shí)間出現(xiàn)疼痛是最常見(jiàn)的主訴,局部壓痛、功能受限是最常見(jiàn)的體征,此外還可表現(xiàn)局部腫脹;而患肢畸形及骨摩擦音、摩擦感少見(jiàn)。X線片除可見(jiàn)明顯骨折征象外,還可表現(xiàn)以下特點(diǎn):骨折移位均不明顯,股骨頸的骨折以嵌入多見(jiàn),股骨頸處骨紋理排列紊亂,密度降低,部分骨小梁連續(xù)性中斷;股骨干骨皮質(zhì)不同程度變薄,骨小梁稀疏,呈毛玻璃狀;跟骨X線照片側(cè)位片分級(jí)指數(shù)多為JhamariaⅠ～Ⅱ級(jí)。雙能X線吸收法骨密度檢測(cè)4例用雙能X線吸收法檢測(cè)骨密度,均確認(rèn)為骨質(zhì)疏松,骨礦含量下降40%～50%以上。g-1d-1和維生素d和金維他口服治療14例患兒均采用骨牽引或皮牽引、石膏固定的非手術(shù)方法,治療期間加用輔助藥物治療,如邦得林(羥乙膦酸鈉)10mg·kg-1·d-1間斷使用,同時(shí)加用維生素D和金維他口服直至骨折愈合、恢復(fù)正常活動(dòng)和負(fù)重功能。所有患兒經(jīng)2周～3個(gè)月均骨性愈合,無(wú)畸形發(fā)生。1例8歲雙側(cè)先天髖脫位患兒先后兩次行髖關(guān)節(jié)手術(shù)復(fù)位,每側(cè)手術(shù)后石膏固定期間分別發(fā)生股骨頸和股骨髁上骨折,第一次行單純牽引、石膏固定治療,骨折的愈合時(shí)間為5周,第二次除皮膚牽引外,尚輔以前述藥物治療,僅用2周即出現(xiàn)骨性愈合。廢用性骨髓松茸性骨折與骨量流失的關(guān)系廢用性骨質(zhì)疏松癥是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的一種類型,它是肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、廢用、活動(dòng)受限、停止全面負(fù)重導(dǎo)致骨礦含量下降的直接后果,是骨科領(lǐng)域中肌肉、骨關(guān)節(jié)損傷或手術(shù)后既常見(jiàn)又容易被忽視的并發(fā)癥,屬內(nèi)科代謝性骨病。而骨折是廢用性骨質(zhì)疏松發(fā)展到嚴(yán)重程度的表現(xiàn),又屬外科處理的范疇。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育期,骨量的丟失,不僅使骨密度下降,而且會(huì)導(dǎo)致小兒到達(dá)骨量峰值的時(shí)間延長(zhǎng),骨量峰值較正常人低,甚至引起患兒在老年時(shí)出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)性增加,因此值得高度重視。一般認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間臥床將引起廢用性骨質(zhì)疏松,導(dǎo)致骨量減少,包括骨基質(zhì)和骨礦物比例的減少,引起骨結(jié)構(gòu)改變和骨強(qiáng)度的下降,當(dāng)骨強(qiáng)度變得非常脆弱時(shí),即使很小的外力亦可造成骨折。而骨量的多少可通過(guò)骨密度的測(cè)量得以反映。本組病例中X線片發(fā)現(xiàn),以代表骨量的骨皮質(zhì)厚度有不同程度的降低;骨密度測(cè)量時(shí),骨礦含量均下降40%～50%以上。均證明骨量丟失與骨折密切相關(guān)。本組病例發(fā)現(xiàn)骨小梁稀疏,部分小梁連續(xù)性中斷,跟骨X線照片顯示跟骨指數(shù)下降,均是骨結(jié)構(gòu)改變的明顯征象。有學(xué)者認(rèn)為,骨組織的應(yīng)力-應(yīng)變特征,很大程度上取決于與負(fù)荷方向相關(guān)的骨微小結(jié)構(gòu)的排列,這種結(jié)構(gòu)的改變會(huì)導(dǎo)致骨生物力學(xué)強(qiáng)度的改變。而與骨量減少相比,骨小梁結(jié)構(gòu)的改變,尤其是連續(xù)性下降對(duì)骨力學(xué)性能的影響更大。小兒廢用性骨質(zhì)疏松所致的骨折有其臨床特點(diǎn):①正常骨骼發(fā)生骨折時(shí)多為強(qiáng)大暴力所致,但骨質(zhì)疏松時(shí),骨強(qiáng)度隨著骨礦含量的降低而下降,骨骼變得十分脆弱,往往輕微的外傷就可導(dǎo)致骨折,本組有3例并無(wú)外傷史。與外傷性骨折產(chǎn)生的外力相比,這些外傷僅為骨折誘因而不是病因;②肢體疼痛的性質(zhì)和程度差異甚大,疼痛的時(shí)間較長(zhǎng),疼痛不僅發(fā)生在骨折后,也可發(fā)生在骨折前,但發(fā)生骨折后疼痛加重,骨折前發(fā)生疼痛的機(jī)制可能與X線片尚不能發(fā)現(xiàn)的顯微骨折和局部肌肉痙攣有關(guān);③與成年人骨質(zhì)疏松所致骨折相比,骨折發(fā)生部位不同,老年人多為脊柱骨折、股骨頸骨折和前臂骨折,而小兒則均為股骨骨折,包括股骨髁上骨折、股骨頸骨折和股骨干骨折,發(fā)生骨折后明顯畸形和移位者少見(jiàn);④X線片除可見(jiàn)骨折征象外,還可見(jiàn)股骨頸骨紋理減少,排列紊亂,密度降低,股骨干皮質(zhì)變薄,骨小梁稀疏呈毛玻璃狀,部分小梁連續(xù)性中斷;⑤雙能X線吸收法行骨密度測(cè)定則顯示骨礦含量明顯下降。因此,根據(jù)小兒廢用性骨質(zhì)疏松的病史以及骨折的臨床表現(xiàn)和輔助檢查,一般可作出正確診斷。廢用性骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后,是否行手術(shù)開(kāi)放復(fù)位,目前尚有爭(zhēng)論。本組14例經(jīng)保守治療,均于2周～3個(gè)月內(nèi)骨性愈合而無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生。我們必須注意骨折是骨質(zhì)疏松發(fā)展到嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)信號(hào),如果將這種骨折與一般外傷性骨折等同對(duì)待,而不是從原發(fā)病骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上去提高骨礦含量,恢復(fù)正常骨強(qiáng)度和骨結(jié)構(gòu),改善骨力學(xué)性能,將會(huì)使治療缺乏針對(duì)性,直接影響到后期康復(fù)。而這種情況往往被外科醫(yī)生所忽視。因此,首先應(yīng)力爭(zhēng)通過(guò)多種途徑盡量減少骨礦含量的丟失,增加骨峰值。對(duì)長(zhǎng)期臥床手術(shù)后患兒應(yīng)加強(qiáng)飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整和藥物治療,加強(qiáng)功能鍛煉,預(yù)防廢用性骨質(zhì)疏松與骨折的發(fā)生。本組患