人格障礙概述一、概述人格障礙是指人格特性明顯偏離正常，并含有穩(wěn)定和適應(yīng)不良的性質(zhì)，同時(shí)伴有自我和人際功效的損害，這種損害不符合個(gè)人發(fā)展階段和社會(huì)文化環(huán)境。人格障礙沒有明確的起病時(shí)間，不含有疾病發(fā)生發(fā)展的普通過程。普通開始于童年期或青少年期，并長久持續(xù)發(fā)展至成年甚至終身，由于其適應(yīng)不良的行為模式難以矯正，僅有少數(shù)患者在一定程度上有所改善。嚴(yán)重軀體疾病、傷殘、腦器質(zhì)性疾病、精神障礙或?yàn)?zāi)難性經(jīng)歷之后發(fā)生的人格特性偏離，應(yīng)列入對應(yīng)疾病的人格變化。小朋友少年期的行為異?；虺赡旰蟮娜烁裉匦云x尚不影響其社會(huì)功效時(shí)，暫不診療為人格障礙。人格障礙患病率的調(diào)查成果因評定辦法和調(diào)查地區(qū)的不同而有很大的差別，最低為0.1%，最高為13.0%。人格障礙的危險(xiǎn)因素涉及：父母過分保護(hù)、否認(rèn)回絕型養(yǎng)育方式、父母關(guān)系不良、單親家庭、被虐待。本節(jié)根據(jù)ICD-10和DSM-5對人格障礙進(jìn)行討論，兩個(gè)診療分類系統(tǒng)原則條目較長，基本條目和內(nèi)容相近，但兩者在措辭上略有差別。ICD-10缺少對邊沿型人格障礙的具體描述，并且沒有給出自戀型人格障礙的診療原則，因此對這兩種人格障礙根據(jù)DSM-5進(jìn)行描述和診療。對于下文提到的人格障礙的亞型，普通規(guī)定存在最少3條臨床描述的特點(diǎn)或行為確實(shí)切證據(jù)，只有當(dāng)人格的偏向或特性已達(dá)成嚴(yán)重界限時(shí)，才可做出診療。成人人格障礙基本分為下列類型：1.偏執(zhí)型人格障礙2.分裂型人格障礙3.反社會(huì)型人格障礙4.邊沿型人格障礙5.表演型人格障礙6.強(qiáng)迫型人格障礙7.回避型人格障礙8.依賴型人格障礙9.其它特異人格障礙10.自戀型人格障礙11.非特指的人格障礙12.混合型和其別人格障礙二、病理、病因及發(fā)病機(jī)制人格障礙的病因及發(fā)病機(jī)制迄今仍未完全闡明。生物-社會(huì)-心理學(xué)模型提出人格障礙是遺傳和環(huán)境影響互相作用的成果。（一）遺傳因素遺傳因素在人格障礙發(fā)病中有重要作用。邊沿型人格障礙的遺傳度約為0.7。有學(xué)者對1000名邊沿型人格障礙患者進(jìn)行全基因組關(guān)聯(lián)研究表明，其與雙相情感障礙、精神分裂癥和抑郁障礙存在遺傳重疊。家族譜系研究發(fā)現(xiàn)，人格障礙遺傳的發(fā)生率與血緣關(guān)系的遠(yuǎn)近成正比，人格障礙患者的家眷中，血緣關(guān)系越近，人格障礙的發(fā)生率越高。同卵雙生子比異卵雙生子發(fā)生人格障礙的一致率更高，人格障礙患者的兒女被寄養(yǎng)后人格障礙的發(fā)生率仍較高。（二）腦神經(jīng)發(fā)育因素人格障礙可能存在腦功效損害，但普通沒有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)學(xué)病理變化。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，反社會(huì)型人格障礙患者的前額葉灰質(zhì)減少、杏仁核體積減小，邊沿型人格障礙患者的海馬體和杏仁核體積減小。人格障礙患者還存在神經(jīng)遞質(zhì)的代謝異常，如分裂型人格障礙患者的多巴胺功效與陽性癥狀呈正有關(guān)。邊沿型人格障礙患者存在5-羥色胺和多巴胺功效異常。（三）心理社會(huì)因素人格障礙與文化適應(yīng)不良有關(guān)。例如，小朋友期從農(nóng)村搬到大都市的個(gè)體，可能會(huì)出現(xiàn)單獨(dú)活動(dòng)以及社交溝通上的缺點(diǎn)，可能會(huì)發(fā)展成分裂型人格障礙等。對金錢、地位、成就的過分追求也可能是誘發(fā)自戀型人格障礙發(fā)生的社會(huì)因素。家庭環(huán)境對人格發(fā)育至關(guān)重要。小朋友時(shí)期不合理的教養(yǎng)方式（如早年分離、虐待、粗暴、溺愛或苛求等）和早期教育的質(zhì)量除了影響大腦構(gòu)造和功效外，可能還會(huì)影響基因體現(xiàn)，從而造成終身穩(wěn)定的行為特性。分裂型人格障礙患者經(jīng)常存在一系列早期創(chuàng)傷，如父母的回絕和威脅，造成患者認(rèn)為體現(xiàn)情感是沒故意義的，其別人是無情的。分離焦慮障礙被認(rèn)為是依賴型人格障礙的危險(xiǎn)因素。某些“強(qiáng)迫性父母”用僵硬的、控制的教養(yǎng)方式，限制孩子的自主性，從而形成矛盾、固執(zhí)、刻板等強(qiáng)迫性格特點(diǎn)。雙親的邊沿型人格特質(zhì)對兒女出現(xiàn)邊沿型人格障礙有一定的影響。三、臨床特性與評定（一）臨床特性人格障礙是指明顯偏離了個(gè)體文化背景預(yù)期的內(nèi)心體驗(yàn)和行為的持久模式，是泛化和缺少彈性的，隨著時(shí)間的推移逐步變得穩(wěn)定，并造成個(gè)體的痛苦或損害。人格障礙普通特性以下：1.人格障礙的患者在認(rèn)知內(nèi)容、情緒體驗(yàn)、行為方式和人際關(guān)系等方面存在異常。這些異常明顯偏離特定的文化背景和普通認(rèn)知模式。2.人格的異常體現(xiàn)相對固定，不因周邊環(huán)境的變化而變化。3.人格障礙起始于青春早期，往往在小朋友期就初露端倪。4.人格障礙患者常伴有社會(huì)功效的明顯損害，部分患者為此感到痛苦，多數(shù)患者若無其事。（二）臨床評定若考慮患者存在人格障礙，應(yīng)根據(jù)盡量多的資料進(jìn)行評定，普通需要與患者面談一次以上，或通過知情者理解有關(guān)狀況或信息，從而評定患者的人格特性。1.臨床晤談臨床晤談是傳統(tǒng)的典型臨床檢查辦法，通過直接向患者提問或知情者理解有關(guān)狀況和信息，評定患者的人格特性。此法簡樸實(shí)用，但個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和主觀影響作用較大，可能的因素是患者缺少自知力，不能感知到人格障礙對自己和別人生活的影響，否認(rèn)自己的負(fù)性特點(diǎn)?；谥檎咛峁┑男畔⑺龀龅脑u定一致性較高，由于知情者能夠?qū)颊呷烁裉匦宰龀鲚^為客觀的描述。2.評定（1）生活安排：如何安排自己的日常生活？特別是閑暇時(shí)間是獨(dú)居在家還是外出會(huì)友？有什么愛好和愛好？（2）社會(huì)關(guān)系：與上級、同級和異性的相處狀況如何？與否容易獲得友情？有無值得信賴并保持持久友情的朋友？（3）情緒狀態(tài)：普通情緒是愉快的或是憂郁的?是穩(wěn)定的或是易變的？如易變，持續(xù)多久？變化是自發(fā)的還是與環(huán)境有關(guān)？如有不滿情緒，是流露出情感還是加以掩飾？（4）性格：性格是人格的重要構(gòu)成部分，首先要患者概括說出自己是如何的人，許多人可能難以描述，則可用提問來協(xié)助。例如，你的為人是嚴(yán)格的還是寬厚的？隨和的或愛操心的？刻板的或靈活的?你感到自己值得被人喜歡，有信心和有能力嗎？你與否過分關(guān)注別人的意見或者因被人回絕而感到受了傷害？某些人格特質(zhì)如多疑、嫉妒和缺少信任等往往不為患者本人察覺到，需借助于知情者，詢問他們，被檢查者與否易于激動(dòng)而與人爭執(zhí)？行為與否含有沖動(dòng)性？被檢查者與否關(guān)心別人？傾向于謀求別人的注意嗎？自己的感覺與否依賴別人？3.臨床定式或半定式量表測查指與患者面對面會(huì)談，通過臨床晤談的技巧，按照定式測查工具，檢查和詢問患者與否符合某型人格障礙的診療原則。應(yīng)予以患者比較寬松的環(huán)境，同時(shí)還允許檢查者在和知情者（配偶/父母等）交談中收集有用信息，通過患者及知情者的描述，有助于澄清含糊不清的問題，并且能夠避免直接提問所致的防御性回答，從而獲得豐富的診療信息。人格障礙的檢查工具涉及國際人格障礙檢查（IPDE）、人格障礙臨床定式檢查（SCID-Ⅱ）、人格障礙晤談工具（PDI-Ⅳ）等。4.自評量表臨床上對于自陳式調(diào)查表的可靠性有爭議，可作為人格障礙的篩查工具。慣用的自評調(diào)查表涉及：明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格問卷（MMPI）、人格障礙診療問卷（PDQ-Ⅳ）等。5.體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，例如血尿便三大常規(guī)、生化、甲狀腺等內(nèi)分泌功效、腦電圖、頭顱CT/MRI等，排除軀體疾病所致的人格變化可能。6.風(fēng)險(xiǎn)評定可用自殺態(tài)度問卷、Barratt沖動(dòng)量表評定患者自殺或者沖動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。四、診療及鑒別診療（一）診療要點(diǎn)人格障礙臨床診療依靠病史、神經(jīng)系統(tǒng)和精神科檢查及對照診療原則。應(yīng)特別注意，18歲下列不診療人格障礙。人格障礙的診療與普通精神障礙診療的不同之處在于，要系統(tǒng)理解患者人格功效的全部側(cè)面，即其一生的行為模式。（二）ICD-10對人格障礙的診療要點(diǎn)不是由于廣泛性大腦損傷或病變以及其它精神障礙所直接引發(fā)的狀況，符合下列原則，普通規(guī)定存在最少3條臨床描述的特點(diǎn)或行為確實(shí)切證據(jù)，只有當(dāng)人格的偏向或特性已達(dá)成嚴(yán)重界限時(shí)，才可做出診療：1.明顯不協(xié)調(diào)的態(tài)度和行為，普通涉及多方面的功效，如情感、喚起、沖動(dòng)控制、知覺與思維方式及與別人交往的方式。2.異常行為模式是持久的、固定的，并不局限于精神疾患的發(fā)作期。3.異常行為模式是泛化的，與個(gè)人及社會(huì)的多個(gè)場合不相適應(yīng)。4.上述體現(xiàn)均于童年或青春期出現(xiàn)，延續(xù)至成年。5.給患者帶來相稱大的苦惱，但僅在病程后期才較為明顯。6.這一障礙普通會(huì)伴有職業(yè)及社交的嚴(yán)重問題，但也并非絕對如此。（三）ICD-11對人格障礙的診療要點(diǎn)更新1.按嚴(yán)重程度分辨將人格障礙的嚴(yán)重程度評判作為分類的首要環(huán)節(jié)，在明確患者滿足人格障礙的普通定義后，評定人格障礙的嚴(yán)重程度。（1）輕度人格障礙：人格問題僅影響人格功效的部分方面，如在自我調(diào)節(jié)能力中存在缺點(diǎn)，但在親密關(guān)系和同情心方面不存在問題。能夠保持某些人際關(guān)系、并能勝任工作，因而在某些場合中問題并不明顯。普通不會(huì)對本身或其別人造成重大傷害。（2）中度人格障礙：人格問題影響到人格功效的多個(gè)方面，如自我認(rèn)知、維持親密關(guān)系的能力、同情心等，因而影響到社會(huì)角色、職場和私人關(guān)系中的體現(xiàn)，經(jīng)常并持續(xù)性地與別人產(chǎn)生沖突。往往伴有對本身或別人的傷害，但未達(dá)成長久損害或是危及生命的程度。（3）重度人格障礙：廣泛而嚴(yán)重的人格問題，影響到近乎全部人格功效。幾乎沒有朋友，工作能力喪失或是嚴(yán)重受損，無法推行社會(huì)功效。普通伴有對自我或別人的嚴(yán)重傷害。2.采用維度分類ICD-11納入5種人格特質(zhì)，可進(jìn)行補(bǔ)充足類，但并非診療所必須。（1）強(qiáng)迫型（anankastia）：其特點(diǎn)是為了確保事情能按照本身獨(dú)特的抱負(fù)發(fā)展，過分關(guān)注自己及別人的行為并對其進(jìn)行控制和約束。（2）疏遠(yuǎn)型（detachment)：其特點(diǎn)是情感和人際的疏離，體現(xiàn)為明顯的社會(huì)退縮和（或）待人冷漠，極少甚至沒有依戀對象，與他們之間的關(guān)系也很疏離，不僅回避親密關(guān)系，也排斥親密的友情。（3）社交紊亂型（disociality）：其特點(diǎn)是不推行社會(huì)義務(wù)、不恪守商定、不顧及別人的權(quán)利和感受。（4）脫克制型（disinhibition）：其特點(diǎn)是在面對內(nèi)部或環(huán)境應(yīng)激時(shí)沖動(dòng)應(yīng)對，不考慮行為的長久后果。（5）負(fù)性情緒型（negativeeffectivity）：其特點(diǎn)是傾向于體現(xiàn)出泛化的悲哀情緒，涉及焦慮、憤怒、自我厭惡、煩躁、脆弱、抑郁，以及其它的負(fù)面情緒狀態(tài)，往往在遭遇相對輕微的壓力時(shí)就會(huì)有類似的情緒流露。（四）鑒別診療鑒別診療必須排除廣泛性大腦損傷或病變，以及其它精神障礙所直接引發(fā)的狀況。必須注意，人格障礙或人格變化應(yīng)與其它類別的障礙分辨開，在診療時(shí)可采用精神障礙與人格障礙或人格變化的多軸診療，可根據(jù)人格障礙所體現(xiàn)出的最常見、最突出的特點(diǎn)群進(jìn)一步分類，有關(guān)亞型是人們普遍承認(rèn)的人格偏離的重要形式，這些亞型并不互相排斥，在某些特性上有所重疊。人格障礙與人格變化有所不同。人格障礙是在發(fā)育過程中人格發(fā)展產(chǎn)生了穩(wěn)定、持久和明顯的異常偏離，在小朋友期或青春期出現(xiàn)，延續(xù)到成年，并不是繼發(fā)于其它精神障礙或腦部疾病。相反，人格變化是繼發(fā)的獲得性異常，普通出現(xiàn)在成年期，在嚴(yán)重或持久的應(yīng)激、極度的環(huán)境隔離、嚴(yán)重的精神障礙、腦部疾病或損傷之后發(fā)生。采用精神障礙與心理社會(huì)因素相結(jié)合的多軸診療系統(tǒng)，有助于統(tǒng)計(jì)這類狀況。診療時(shí)應(yīng)注意，人格變化體現(xiàn)為行為模式和社會(huì)功效的持久和穩(wěn)定(最少2年)的適應(yīng)不良，以及主觀感到痛苦，這種人格上的變化一定會(huì)破壞患者的自我形象。五、治療原則與辦法人格障礙患者多缺少自知力和自我完善能力，故普通不會(huì)主動(dòng)就醫(yī)，往往在環(huán)境或社會(huì)適應(yīng)碰到困難，出現(xiàn)情緒、睡眠等方面的癥狀時(shí)才會(huì)謀求治療或被別人規(guī)定治療。人格障礙的治療是一項(xiàng)長久而艱巨的工作，其重要治療辦法是心理治療結(jié)合藥品治療，增進(jìn)人格重建，使其逐步適應(yīng)社會(huì)。不同類型的人格障礙需要不同治療辦法的結(jié)合，要在全方面理解病情、成長經(jīng)歷、家庭環(huán)境、教養(yǎng)方式、社會(huì)和心理環(huán)境的基礎(chǔ)上，制訂個(gè)體化的治療方略。藥品治療、心理治療及合理的教育和訓(xùn)練是人格障礙治療的三種重要模式。普通認(rèn)為，上述三種治療模式的結(jié)合可能更有助于人格障礙患者的康復(fù)。重要治療原則涉及：①盡早確診，及時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)且長久的治療；②心理治療為主，藥品治療為輔；③對近親屬的健康宣傳教育、心理支持、家庭治療等。（一）藥品治療現(xiàn)在尚無能夠治療人格障礙的藥品。但盡管藥品不能改善人格構(gòu)造，卻能夠改善因人格異常造成的適應(yīng)不良引發(fā)的焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)定或精神病性癥狀?？咕癫∷?、抗抑郁藥、心境穩(wěn)定劑、抗焦慮藥等對人格障礙患者的精神病性癥狀、焦慮、抑郁、情緒不穩(wěn)、人格解體及社會(huì)隔離等癥狀有改善作用。制訂藥品治療計(jì)劃時(shí)應(yīng)檢查患者有無共患其它疾病，與否需要采用門診聯(lián)合治療或心理病房住院治療。藥品治療的劑量和療程應(yīng)遵照個(gè)體化原則。1.抗精神病藥品由于偏執(zhí)型、分裂型人格障礙在癥狀特性上與精神分裂癥相似，抗精神病藥品能夠緩和精神病性癥狀和抑郁癥狀，普通小劑量用藥，例如阿立哌唑、利培酮、奧氮平等。但普通不主張常規(guī)使用和長久應(yīng)用，只有在出現(xiàn)異常應(yīng)激、短暫性精神病癥狀時(shí)才是必要的選擇。2.心境穩(wěn)定劑邊沿型、自戀型和反社會(huì)型人格障礙情緒變化較大，常有沖動(dòng)和自我傷害行為，故心境穩(wěn)定劑、第二代抗精神病藥品對控制沖動(dòng)行為和憤怒情緒有明顯的作用，與抗精神病藥相比，心境穩(wěn)定劑對這些人格障礙患者恢復(fù)整體功效的主動(dòng)作用更明顯。3.抗抑郁藥品重要用于改善抑郁、焦慮情緒，減少患者對回絕的敏感性，例如抗抑郁藥對邊沿型人格障礙的抑郁、強(qiáng)迫、敏感、易激惹涉及攻擊性和沖動(dòng)性等有一定療效。慣用藥品如氟伏沙明、氟西汀、舍曲林等。4.抗焦慮藥例如苯二氮?類藥品有助于緩和激越、焦慮和睡眠障礙等癥狀，慣用藥品如氯硝西泮、勞拉西泮等。（二）心理治療考慮到藥品治療的局限性，心理治療是現(xiàn)在人格障礙治療的重要方略。心理治療首先發(fā)明真誠、共情、主動(dòng)關(guān)注的治療關(guān)系，提供支持和理解，另首先協(xié)助其認(rèn)識人格問題的本源和影響，激勵(lì)其變化適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為模式，增進(jìn)其人格重建，提高社會(huì)適應(yīng)能力。偏執(zhí)型、分裂型和反社會(huì)型人格障礙患者極少主動(dòng)謀求心理治療。對邊沿型、自戀型、依賴型和強(qiáng)迫型人格障礙進(jìn)行心理治療的意義更大。慣用的心理治療辦法涉及精神分析、認(rèn)知行為治療、辯證行為治療、支持治療等。從治療形式上可分為個(gè)別治療、夫妻治療、家庭治療和團(tuán)體治療。團(tuán)體治療能夠協(xié)助患者提高社會(huì)化功效和發(fā)展適宜的人際關(guān)系。1.精神分析治療是人格障礙的傳統(tǒng)治療辦法，其中自體心理學(xué)集中于對自戀型人格障礙患者的理解，客體關(guān)系理論則更關(guān)注邊沿型人格障礙患者。例如針對自戀型人格障礙，重點(diǎn)是系統(tǒng)地分析患者病態(tài)的無所不能，需要治療師要有共情的能力，要意識到，在患者自戀的無所不能的盔甲下包裹的是個(gè)哭泣的、匱乏的生命，治療師需要提供持久的、抱持的治療關(guān)系讓其成長。2.認(rèn)知行為治療（cognitivebehaviortherapy,CBT）最可能從認(rèn)知行為療法中獲益的是依賴型和強(qiáng)迫型人格障礙患者。通過調(diào)節(jié)他們的不合理認(rèn)知，進(jìn)而變化非適應(yīng)性的情緒和行為。3.辯證行為治療（dialecticalbehaviortherapy,DBT）是近年來在認(rèn)知行為治療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種重要針對邊沿型人格障礙的治療辦法。通過訓(xùn)練患者的情緒管理能力，從而減少自傷行為、協(xié)助患者接納現(xiàn)狀、解決生活中的某些情緒問題，并提高自尊，能夠大幅度提高患者沖動(dòng)控制能力、專注力及情緒管理能力。4.支持治療通過傾聽和共情，讓患者感到放松、安全、溫暖和被接納，運(yùn)用語言、行為等多個(gè)方式支持患者，協(xié)助其發(fā)揮潛在的自我調(diào)節(jié)能力，協(xié)助變化患者的心理困境與癥狀。（三）教育和訓(xùn)練合理的健康宣傳教育能夠協(xié)助人格障礙患者認(rèn)識本身的個(gè)性缺點(diǎn)，提高自知力。針對性的訓(xùn)練有助于協(xié)助他們變化病態(tài)的認(rèn)知與行為模式，并強(qiáng)化其主動(dòng)的變化，例如對分裂樣人格障礙患者進(jìn)行社交