呼吸機的使用與維護技術在現(xiàn)代臨床醫(yī)學中，呼吸機作為一項能人工替代自主通氣功能的有效手段，已普遍用于各種原因所致的呼吸衰竭、大手術期間的麻醉呼吸管理、呼吸支持治療和急救復蘇中，在現(xiàn)代醫(yī)學領域內(nèi)占有十分重要的位置。呼吸機是一種能夠起到預防和治療呼吸衰竭，減少并發(fā)癥，挽救及延長病人生命的至關重要的醫(yī)療設備。呼吸機的分類一．[1]按使用或應用的類型分類（一）控制性機械通氣（CMV）1．定義：病人在自主呼吸減弱或消失的情況下，完全由機械通氣機產(chǎn)生、控制和調(diào)節(jié)病人的呼吸。2．應用于：疾病造成的自主呼吸消失或減弱；自主呼吸不規(guī)則或頻率過快，機械通氣無法與病人協(xié)調(diào)時，用人為的方法將自主呼吸抑制或減弱。（二）.輔助性機械通氣（AMV）1．定義：病人呼吸存在的情況下，由呼吸機輔助或增強病人的自主呼吸。機械通氣的各種主要由病人的吸氣負壓或吸氣氣流所觸發(fā)。2．應用于：自主呼吸雖然存在且較規(guī)則，但自主呼吸減弱而通氣不足的病人。二．按機械通氣的使用途徑分類（一）胸內(nèi)或氣道加壓型（二）胸外型三．按吸、呼氣相的切換方式分類（一）定壓型：呼吸道內(nèi)壓力達到預計值后，呼吸機打開呼氣閥，胸廓和肺被動性萎陷或由負壓產(chǎn)生呼氣，當氣道內(nèi)壓力不斷下降，呼吸機再次通過正壓產(chǎn)生氣流，并引起吸氣。（二）定容型：通過正壓將預計潮氣量送入肺內(nèi)，達到預計潮氣量后，停止供氣，進入呼氣狀態(tài)。（三）定時型：按照預先設計的吸氣及呼氣時間供氣。（四）混合型（多功能型）。四．按照通氣頻率供氣（一）高頻通氣：通氣頻率>60次/分。1．優(yōu)點：低氣道壓，低胸內(nèi)壓，對循環(huán)干擾小，無需密閉氣道。2．缺點：不利于二氧化碳的排除。3．分類：高頻正壓通氣，高頻噴射通氣，高頻振蕩通氣。（二）常頻通氣：通氣頻率<60次/分。五．按是否有同步裝置或性能分類（一）同步型呼吸機：病人的自主呼吸的吸氣開始時可以觸發(fā)呼吸機，使其向病人呼吸道內(nèi)供氣，并產(chǎn)生吸氣動作。（二）非同步型呼吸機：病人的呼吸或吸氣負壓不能觸發(fā)呼吸機供氣，一般只用于控制性機械通氣的病人。六．按適用的對象分類（一）嬰兒呼吸機（二）幼兒呼吸機（三）成人呼吸機七．按工作原理分類（一）簡易呼吸機（二）膜肺呼吸機呼吸機的模式與功能呼吸機框圖一．主要的機械通氣模式（一）間隙性正壓通氣（IPPV）：在吸氣相是正壓，呼氣相壓力為零。1．工作原理：呼吸機在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)，壓力上升到一定的水平或吸入的容量達到一定的水平后，呼吸機停止供氣，呼氣閥打開，病人的胸廓和肺被動性萎陷，產(chǎn)生呼氣。2．臨床應用：各種以通氣功能為主的呼吸衰病人，如COPD等。（二）間隙性正、負壓通氣（IPNPV）：吸氣相為正壓，呼氣相為負壓。1．工作原理：呼吸機在吸氣相和呼氣相均可以起作用。2．臨床應用：呼氣相負壓可以造成肺泡萎陷，造成醫(yī)源性肺不張。（三）持續(xù)正壓氣道通氣（CPAP）：指病人在有自主呼吸的條件下，整個呼吸周期內(nèi)，均為人為的加以一定的氣道內(nèi)正壓。1．工作原理：吸氣相給予持續(xù)正壓氣流，呼氣相也給予一定的阻力，使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓。2．優(yōu)點：吸氣時持續(xù)的正壓氣流大于吸氣氣流，使病人的吸氣省力，增加FRC，防止氣道及肺泡萎陷?？梢杂糜诿摍C前的鍛煉。3．缺點：對循環(huán)干擾大，肺組織的氣壓傷大。（四）間隙性指令通氣和同步間隙性指令通氣（IMV/SIMV）1．IMV：沒有同步裝置，呼吸機供氣不需要病人的自主呼吸觸發(fā)，每次供氣在呼吸周期中出現(xiàn)的時間不恒定。2．SIMV：有同步裝置，呼吸機在每分鐘內(nèi)按照事先設計的呼吸參數(shù)給病人指令性呼吸，病人可以有自主呼吸，不受呼吸機的影響。3．優(yōu)點：在脫機中發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力；較IPPV對循環(huán)和肺的影響??；在一定程度上減少了震靜藥的使用。4．應用：一般于脫機時才考慮使用，當R<5次/分時，仍舊保持較好的氧合狀態(tài)，可以考慮脫機，一般加用PSV，避免呼吸肌疲勞。作了重大的改革，很多研究表明壓力的自主模式能很好的實現(xiàn)非保護策略，最大限度的減低VILI的發(fā)生，進一步拓展呼吸機作為臨床一種治療手段的作用。(1)當今呼吸機應用從新生兒到成人，僅需更換濕化器及管路；機械通氣從無創(chuàng)至有創(chuàng)，無創(chuàng)通氣有較強的漏氣補償。(2)在容量控制通氣模式增加Autoflow(自主氣流)或flow—by更增加患者的自主性，降低氣道壓，增加患者舒適度，克服了容量通氣模式的缺點。(3)呼吸機送氣反應時間(30—40ms)，送氣波形(方波一恒流，減速波)，觸發(fā)靈敏度是流速觸發(fā)可調(diào)，棄用壓力觸發(fā)，PSV模式的呼氣敏感度(Es．end)可調(diào)。在呼吸機監(jiān)護下，臨床醫(yī)生很容易調(diào)整患者的Esem，由此解決人機相互作用方式能最大限度的減少對心肺功能的干擾及VILI的發(fā)生。(4)國際上的臨床實踐進一步證實壓力通氣方式，在維持氣道正壓，減少心肺干擾，改善氧合方面優(yōu)于容量控制方式，而且最大限度減少VILI的發(fā)生。在PCV的基礎上，近年來推出了BiPAP/PS，APRV。尤其BiPAP通氣模式以其具有壓力控制，人機協(xié)調(diào)好，萬能通氣模式被諸多呼吸機廠家所采用，命名為：Bilevel，duoPAP等不同名稱。(5)自主通氣與閉環(huán)通氣模式：實驗及臨床應用表明最大限度縮短控制通氣時間，以此最大限度減少VILI的發(fā)生，而為縮短帶機時間。很多研究表明，自主呼吸有諸多優(yōu)點，有利于患者病生理學改變的恢復，對自主呼吸不再是過去簡單的Spon模式，而是一種伺服模式(servo)及閉環(huán)通氣模式，其最大優(yōu)點在于系統(tǒng)內(nèi)輸出信息可得到精確控制?？稍诹阏`差的前提下迅速達穩(wěn)態(tài)，并能排除各種外源干擾。采用閉環(huán)控制原理的機械通氣技術可以使相當簡單的，也可以是較為復雜的。最簡單的閉環(huán)控制是根據(jù)輸入一個信息，對一個輸出變量進行控制，如PSV。相對復雜的閉環(huán)控制則可根據(jù)多個輸入信息，對多個輸出變量進行連續(xù)調(diào)控。雙重控制就是在一次通氣或對每一次通氣時輸出壓力和容積進行同步控制。采用一次通氣內(nèi)雙重控制原理的通氣技術有容量保障壓力支持通氣(Ⅵ)和壓力擴增(PA)。其通氣目標是在保證最小吸入潮氣量和分鐘通氣量的前提下，減少患者吸氣做功，其他還包括：PRVC，autoflow，VTPC(容量標定壓力控制)，其技術原理是呼吸機隨患者呼吸力學特征變化自動調(diào)整吸氣壓和吸氣流速，以保證每一次通氣時vT趨于恒定。呼吸機對每一次通氣均進行負反饋控制。依據(jù)閉環(huán)通氣控制原理將閉環(huán)通氣分為：正反饋通氣(PAV)，負反饋通氣(APV，ASV，PRvC)，呼吸間閉環(huán)通氣(MMV，APV，ASV)以及呼吸內(nèi)閉環(huán)通氣(nw)。近20年來，PSVE7,8,9J受到臨床醫(yī)生的歡迎，對通氣機依賴患者脫機成功率提高，鑒于PSV是一種恒壓吸氣支持，在低水平Ps，其VT的產(chǎn)生必然經(jīng)過支持過度，支持相當，支持不足三個階段，該模式存在吸氣延遲與呼氣延遲，應用該模式時，容易發(fā)生人機不同步。近年來，很多廠家對呼氣相增加呼氣靈敏度調(diào)整(Esens)，大大減少人機不同步的發(fā)生，改善臨床應用效果，然而臨床醫(yī)生在識別及調(diào)節(jié)上仍存在很多難點，在波形觀察上不能很好識別。近l0年來，PAV或PPS模式通氣成為當代危重病研究的重點[10,11,12]，該模式依據(jù)患者呼吸努力成比例的提供壓力支持解決了PSV通氣中人機不協(xié)調(diào)，通過了解患者阻力、順應性的變化，或采用目標調(diào)節(jié)方法調(diào)整呼吸機的設定(VA及FA)，通氣機設定壓力過高，容量過高及窒息通氣報警確保該模式使用的安全性，減少通氣機依賴明顯縮短帶機過程。目前國際上有DI．ea公司，PB公司，偉康公司具有這種模式，PB840也已采用自動設置方法是該模式的使用更加方便。該種閉環(huán)模式正在被臨床醫(yī)生認可。(6)自動導管補償(AT℃)自動導管補償是對建立人工氣道導管不同口徑流速產(chǎn)生的阻力壓進行瞬間補償，不同口徑，不同流速其補償阻力壓亦不同，補償范圍從0-100%不同。通氣機可以在曲線和波形上反映出來。ATC的設定便于臨床醫(yī)生觀察評價自主呼吸能力，在實施低輔助通氣時容易實現(xiàn)脫機。4、通氣機的調(diào)節(jié)現(xiàn)代呼吸機一改過去多旋鈕單一功能，采用單一旋鈕的調(diào)節(jié)方式，便于臨床使用。采用數(shù)字化調(diào)節(jié)增加了參數(shù)設定的精確性。同時對臨床醫(yī)師要求有豐富的理論和實踐經(jīng)驗，才能使參數(shù)設定更符合患者狀況，呼吸機還規(guī)定常規(guī)參數(shù)的安全范圍，超過范圍需確認，增加了機械通氣的安全性。由于呼吸機監(jiān)測顯示功能增強，對所設定的參數(shù)均有明確的顯示，有利于臨床醫(yī)師對患者的狀況進行評估，并可通過網(wǎng)絡傳送也便于對機械通氣進行管理指導治療。5、呼吸機的選購原則呼吸機是呼吸支持的有用工具，是當今危重癥患者常用的治療手段。呼吸支持好壞直接涉及危重患者的搶救水平。在購置呼吸機時應遵循以下原則：(1)了解呼吸機發(fā)展應用現(xiàn)狀，監(jiān)護，通氣模式?jīng)Q定呼吸機的檔次。(2)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模是綜合ICU還是?？艻CU，