路志正教授調理脾胃升降治療便秘經(jīng)驗

便秘是大便和大便之間的邊界。它通常被稱為“困難”、“脾臟規(guī)定”、“陰結”、“陽結”和“大便干結”。便秘的形成,主要是腸道傳導功能失常所致。路老認為,脾主升清,胃主降濁,脾胃運化功能失常,影響腸道的傳輸,糟粕內停,可形成便秘,故便秘的治療應以調理脾胃為核心,重點把握“運”“降”“潤”“通”幾個方面。臨床常用健脾和胃,健脾祛濕,健脾益氣養(yǎng)血,溫中健脾,芳化濕濁,疏肝健脾等法治療。茲將路老從脾胃論治便秘的臨床經(jīng)驗總結如下。一、治“運中有降,通中有潤”便秘之證,其原因雖有多種,總由腸道傳導失常所致。腸道的功能正常與否,關鍵取決于脾胃的升降。臨床上,或外感濕邪,或情志所傷,或“房勞過度,飲食失節(jié),或恣飲酒漿,過食辛辣”(《醫(yī)學正傳》),或因“氣血之虧,津液之耗”(《景岳全書》),令脾胃升降失司,可導致“傳導失常,漸成結燥之證”(《醫(yī)學正傳》)。路志正教授認為便秘雖出自腸道,但根在脾胃,治療應以“運”“降”“潤”“通”為主,調脾為先,不可圖一時之快而妄用攻下。朱丹溪云:“如妄用峻利藥逐之,則津液走,氣血耗,雖暫通而即秘矣”。臨床運用“運”“降”“潤”“通”之法,不是單一的,常相互結合,即“運中有降,降中有通,通中有潤”。“運中有降、通中有潤”即對于脾虛失運,大腸傳導無力而致便秘者,治以健脾助腸運,降腑氣“以復腸道下行之機”。路老常用生白術30g,黃芪30g,炒枳實15g,蘇、荷梗等,其中生白術一味,《本草備要》謂“生白術補脾健運、利腰臍間血”。對于脾虛腸道津虧者,則與當歸、火麻仁、郁李仁、黑芝麻、桃仁、松子仁等潤腸之品同用,以健脾助運通便;脾腎陽虛者,與肉蓯蓉、巴戟天、川牛膝同溫腎潤腸之品同用,或佐半硫丸,以溫腎助運;脾虛食滯者,與萊菔子、炒谷芽、炒麥芽同用,以消食導滯;肝郁脾虛者,與娑羅子、佛手、八月札同用,以疏肝解郁,健脾寬中?！敖抵杏型ā⑼ㄖ性⒎ā?脾宜升則健,胃宜降則和,胃失和降,腑氣不通,大便不行。降胃氣則濁氣下行,大便自通。路老常用姜半夏、刀豆、旋覆花、檳榔、厚樸花、廣木香等和胃降逆,導濁下行。胃寒氣滯者,配伍烏藥、干姜、九香蟲、沉香、枳實等溫胃散寒行氣導滯;胃中積熱者,與大黃、黃連、黃芩同用,以瀉積熱。此外,肺與大腸相表里,大腸的傳導有賴于肺氣的肅降,故路老治療便秘常加宣肺、肅肺、清肺、潤肺之品,表里同治,則相得益彰。藥用杏仁、瓜蔞、紫苑、百部、炒萊菔子等降肺氣,則秘自通。通降之法非只用硝黃之類攻下,如《證治匯補》所云:“如少陰不得大便以辛潤之,太陰不得大便以苦泄之,陽結者清之,陰結者溫之,氣滯者疏導之,津少者滋潤之。”針對不同的病因病機,或以補為通,或以潤為通,或以疏導為通,或祛濕導濁為通,或活血化瘀為通。臨證應參酌病機,靈活運用。如氣血不足者予西洋參、生黃芪、生白術、當歸、白芍以補為通;陰津不足者,以首烏、生地、女貞子、麻仁、玄參、沙參、玉竹等滋陰潤通;陽虛者以肉蓯蓉、補骨脂、升麻、胡桃肉補陽溫通;氣滯者予香附、青皮、沉香、佛手等理氣通滯;血瘀者以桃仁、澤蘭、姜黃、水紅花子等活血祛瘀;濕熱者以虎杖、土大黃、土茯苓、茵陳、晚蠶砂、萆薢、六一散等清利濕熱;濕濁者以藿香、藿梗、荷葉、荷梗、蘇梗、蒼術、佩蘭、炙酥皂角子、晚蠶砂等芳化濕濁。二、路老中醫(yī)六法1.分離、以和胃飲食入胃,經(jīng)胃之腐熟,脾之運化,吸收其精微之后,糟粕由大腸傳送而出,是為大便。正如《儒門事親》所云:“胃為水谷之海,日受其新以易其陳,一日一便,乃常度也”。若飲食失節(jié),過食肥甘厚味,勞倦所傷,或情志失調,憂思傷脾,均可導致脾胃運化功能失常,脾失升清,胃失和降,大腸傳導失職,糟粕內停而形成便秘。由于脾胃虛弱,升降失司,便秘常伴有胃脘脹滿隱痛、納差、舌淡苔白、脈虛等,治宜健脾益氣、和胃暢中。病案舉例:胡某某,女,58歲,漢族,已婚,2006年9月12日初診。主訴便秘25年。來診時癥狀:便秘,大便量少,胃脘脹滿,納差,疲乏無力,不喜飲水,水入則燒心、嘔吐,失眠,喜甜食及冰激凌,面色晦滯,舌淡,苔薄白,脈虛弦。既往有高血壓,高血脂,結腸息肉,胃下垂病史。中醫(yī)診斷:便秘。西醫(yī)診斷:結腸功能性不蠕動。中醫(yī)辨證:脾胃虛弱,斡旋失司,脾失健運,胃失和降而致便秘。治以健脾益氣,和胃暢中。藥用:太子參20g,生白術30g,炒山藥15g,生谷芽20g,生麥芽20g,焦山楂12g,炒神曲12g,厚樸12g,當歸12g,桃仁9g,炒杏仁9g,佛手10g,炒萊菔子12g,炒枳實12g,紫苑12g,桔梗10g,八月札12g,白芍12g,14劑,水煎服。藥后大便秘結較前好轉,原大便4~5日一次,現(xiàn)1~2日一次,胃脘脹滿減輕,納食尚可,仍寐不實,小便量少,不喜飲水,舌質淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉滑。雖見初效,仍有脾虛失運之象,上方去太子參、桃仁、杏仁、八月札,加西洋參10g(先煎),生首烏12g,炒萊菔子改為15g,炒枳實改為15g。再進14劑。藥后便秘基本消除,胃脘脹滿明顯好轉。按:本案便秘系脾胃升降失和所致,故重用生白術、炒山藥健脾以調中,炒枳實、厚樸、谷麥芽、山楂、神曲理氣消導以和胃。但脾胃升降關乎肺與肝,故于方中佐入宣降肺氣之紫苑、桔梗,疏肝解郁之佛手、八月札。共奏調理升降,助運傳導之功。故便秘頑疾,經(jīng)月余治療而收功。2.健脾陰氣陰,陰病陰治脾主運化,胃主降濁,脾升胃降,維持著腸道的傳導功能。如素體脾濕內停,或感受濕邪,或飲食不節(jié),或過服寒涼藥物,損傷脾胃,氣化失司,脾不能為胃行其津液,濕邪停留腸道,脾胃升降受困,大腸傳導失職,可導致便秘?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“太陰司天,病陰痹,大便難?！崩顤|垣《脾胃論》指出:“濕從下受之,脾為至陰,本乎地也。有形之土,下填九竅之源,使不能上通于天,故曰五臟不和,則九竅不通?！庇衷啤肮葰忾]塞而下流,即清氣不升,九竅為之不利?！币陨暇f明脾虛濕盛可致便秘。脾虛濕阻腸道,氣機不利,可表現(xiàn)為雖有便意,但排出不暢,黏滯不爽,伴胸悶腹脹,納呆,口黏,舌苔白膩,脈濡等。治以健脾祛濕導滯法。病案舉例:彭某某,女,60歲,漢族,已婚,2007年3月27日初診。主訴:便秘兩年。兩年前出現(xiàn)便秘,一般2~3日一行,黏滯不爽,常喝蘆薈茶,保持排便每日1次,不喝則便秘加重,下午可見腹脹,頭昏沉,睡眠尚可,口黏,舌體胖,質暗,邊有齒痕,苔薄白膩,脈沉弦小滑。既往有膽囊炎病史3年。證屬脾虛濕濁內停,氣機阻滯。治以健脾祛濕,理氣消脹。藥用:生白術30g,炒蒼術12g,西洋參10g(先煎),生黃芪12g,炒苡仁20g,厚樸花12g,黃連6g,炒三仙12g(各),茯苓30g,木香10g(后下),素馨花12g,車前草15g,砂仁6g(后下),六一散15g(包煎),7劑,水煎服。藥后大便較前通暢,每日一次,腹脹亦明顯好轉,偶有右脅下疼痛,舌質暗紅,苔薄,脈沉弦。此雖脾氣漸復,濕邪漸去,但仍有肝膽疏泄不利,故于上方去蒼術、車前草、六一散。加醋元胡15g,川楝子12g,丹參15g,炒枳殼15g,以疏肝理氣止痛,調暢氣機。再進14劑后,便秘緩解,其余諸癥亦隨之消除。按:本案便秘系脾虛濕滯,腸道受阻所致,故以蒼白術、薏苡仁、茯苓、車前草、砂仁、黃芪健脾益氣,燥濕,滲濕;黃連、六一散清熱利濕;西洋參益氣養(yǎng)陰,一來助脾運之力,再者防燥濕過度傷陰;厚樸、木香健脾行氣;素馨花調肝理氣,協(xié)助腸胃升降。全方以燥濕、滲濕、利濕為主,兼以健脾益氣,行氣助運,使?jié)耢钇⑽干档脧?腸胃氣機通暢,大便自調。方中用生白術30g,蓋白術炒用補益脾氣,炒焦健脾止瀉,生用則健脾燥濕利水之力雄,故路老治療脾虛濕停便秘,多用大劑量生白術取效?！侗静萃ㄐ吩?“白術補脾胃之藥,土旺則能健運,土旺則清氣善升,而精微上奉,濁氣善降,而糟粕下輸?！鄙仔g雖非通下之劑,但通過健脾助腸運,可達通下之功。3.益氣養(yǎng)血,調和腸道脾胃為后天之本,氣血津液生化之源,人體氣血的化生、充養(yǎng),全賴脾胃功能的強健。素體脾胃虛弱,或飲食失節(jié),勞倦過度,憂思傷脾,老年體弱,或產(chǎn)后、失血后氣血虧虛,脾虛腸道傳送無力,血虛腸道失于潤澤,腑氣不行,可導致便秘?！度f氏婦人科》云:“人身之中,腐化糟粕,運動腸胃者,氣也;滋養(yǎng)津液,溉溝瀆者,血也。……婦人產(chǎn)后老人體虛,糟粕壅滯而不行,溝瀆干澀而不流。導致排便困難”。此類患者主要見于女性,因女子以血為本,其病機主要在于平素月經(jīng)過多,或脾氣虛弱,運化失職,氣不生血,至大腸失于濡潤。癥見雖有便意,但虛坐弩責,難以排出。治以健脾益氣、養(yǎng)血潤燥為主,通過益氣養(yǎng)血,佐以行氣,恢復腸道的傳輸功能。病案舉例:佟某,女,40歲,職員,漢族,已婚,2006年6月13日初診。主因大便秘結5年。患者平素月經(jīng)量過多,身體虛弱,靠服用蜂蜜及番瀉葉,多吃蔬菜,大便尚通暢,近日工作忙碌,便秘復加重,使用番瀉葉即腹瀉,停藥即秘結,4~5日無大便,排便無力,腹脹,納差,急躁易怒,精力不集中,形體消瘦,面色萎黃,舌質淡紅,苔薄黃微膩,脈細弦。由于患者月經(jīng)過多,致氣血虧虛,復因勞倦傷脾,大腸傳導無力。治以健脾益氣、養(yǎng)血潤燥。藥用:五爪龍15g,西洋參10g(先煎),生白術15g,炒山藥15g,厚樸花12g,半夏10g,生谷芽18g,生麥芽18g,當歸12g,炒白芍12g,紫苑12g,桃仁10g,炒杏仁10g,大腹皮10g,炒萊菔子12g,火麻仁12g,炒枳實15g,肉蓯蓉10g,上方進退共調理近兩月,大便恢復正常。按:本案患者月經(jīng)過多,加之平素脾胃虛弱,運化無力,氣血生化不足,久用瀉下藥物,復傷氣陰,致脾氣虛,津虧血少舟停。方中以白芍、當歸、桃仁、火麻仁養(yǎng)血潤燥;西洋參、生白術、炒山藥、健脾益氣以助運;半夏、厚樸、大腹皮、枳實和胃理氣除滯,增強腸道傳輸之力;生谷芽、生麥芽、萊菔子健脾消食;炒杏仁、紫苑取其降肺氣以通腸道之意;腎主二便,故以肉蓯蓉溫陽補腎、潤腸通便。諸藥合用健脾養(yǎng)血潤燥,助運化,消食滯,兼調肺腎。頑固便秘,因此收功。4.“溫中健脾”治“不運而致護理”素來中陽不足,或食寒涼生冷,或苦寒藥物損傷脾陽,陰寒內生,寒凝胃腸,陽虛不運,大腸傳導失職,可引起便秘,又稱之為冷秘。明·趙獻可《醫(yī)貫》:“冷秘者冷氣橫于腸胃,凝陰固結,津液不通,胃氣閉塞,其人腸內氣攻,喜熱惡冷。”癥見大便干或不干,但排出困難,腹中冷痛,畏寒肢冷,食欲不振,舌淡苔白,脈沉細。治以溫中健脾,助陽通便。明·趙獻可《醫(yī)貫》用“補中益氣湯倍升麻送四神丸”治之。路老則常以溫中健脾導滯為法。病案舉例:鄭某某,女,17歲,學生,漢族,未婚,2007年8月4日初診。3年前開始出現(xiàn)便秘,平素怕冷,月經(jīng)不調,2~4個月行經(jīng)一次,大便干,排出困難,2~3日一行,納食睡眠可,腹中冷痛,經(jīng)前腰酸痛,畏寒肢冷,小便調,舌質淡紅,苔薄白,脈沉緩。婦科檢查有多囊卵巢。證屬中焦虛寒,陽虛不運,大腸傳導失職。治以溫中健脾暖宮。處方:太子參15g,生白術18g,干姜10g,升麻10g,當歸12g,桃仁9g,炒杏仁9g,炒白芍12g,肉蓯蓉10g,川芎9g,澤蘭12g,皂刺10g,甘草8g,炒枳殼12g,生苡仁30g。水煎服,14劑。藥后便秘明顯改善,以前法進退半年余,便秘告愈,又以暖宮通脈之法治療半年,月經(jīng)亦恢復正常。按:本案素體陽虛,寒凝胃腸,陽虛不運而致便秘,下元虛寒不能暖宮而致月經(jīng)不調。方中白術、干姜、肉蓯蓉溫陽健脾益腎;川芎、當歸、白芍、桃仁養(yǎng)血潤腸;太子參補脾益氣,升麻提升中氣,枳殼疏降肝胃二氣;薏仁、澤蘭利濕以驅寒;杏仁降肺氣以通大腸;皂刺辛溫通竅開閉以通便,甘草和中,全方以溫陽為主,氣血同調,燥潤相濟,升降相宜,故腸道功能恢復,便秘得除。5.瀉熱除滿,消滯住病:方志—芳化濕濁法:《素問·至真要大論》曰:“太陰司天,濕淫所勝,則沉陰且布,雨變枯槁?！诡^項痛,時眩,大便難”。外感濕邪,或平素飲冷,脾運不健,水濕內停,或思慮過度,“思慮過度則氣結,氣結則樞轉不靈而成內濕”。(《醫(yī)原》)內外濕合,困于脾胃,濕濁不化,氣機壅滯,大腸腑氣不利,傳導失司,而致便秘。此為濕秘之證,治療滋潤攻伐,清瀉峻導均不適宜,當健脾和中,芳化濕濁為法。路老常用藿香、藿梗、荷葉、荷梗、蘇梗、蒼術、白術、佩蘭、砂仁、厚樸花、薏苡仁、晚蠶砂、皂角子、車前子、防己等補益中土,芳化濕濁,分消水氣。病案舉例:方某,女,15歲,漢族,學生,2006年1月25日初診。3年來大便干燥,未予治療,近來大便干燥加重,數(shù)日一行,服用麻仁潤腸膠囊不效,面部可見雀斑,雙腿有硬幣大小皮疹,瘙癢。平素喜食生冷,近來納食不香,睡眠正常,小便黃,月經(jīng)周期正常,量稍多,白帶量多,舌淡,苔白稍黃,脈沉弦。證屬濕濁中阻。治以健脾和中,芳香化濁法。處方:藿梗10g(后下),荷梗10g(后下),炒蒼術12g,生白術20g,厚樸花12g,薏苡仁20g,桃仁10g,炒杏仁10g,茯苓20g,車前子12g(包煎),椿根皮15g,雞冠花12g,皂角子8g,晚蠶砂12g(包煎),甘草8g。藥后便秘改善,每日一行,大便干硬減輕,雙下肢皮疹消失,白帶稍減。乃藥后脾胃和,氣結之癥漸除,但仍濕濁尚盛,繼以疏肝健脾、祛濕固帶為治,以上方少事增減,續(xù)進14劑而收功。按:本案患者素嗜冷食,傷及脾胃,致脾失健運,濕濁內生,腸道不利而便秘。方中藿梗、荷梗芳香化濁;蒼術、白術燥濕健脾;炒杏仁、厚樸肅降肺胃之氣;茯苓、車前子、薏仁滲濕,利濕;椿根皮、雞冠花、晚蠶砂清熱利濕止帶;桃仁活血潤腸;皂角子辛潤以通便。全方標本兼治,使?jié)駶崛?腸胃通,便秘得除。6.肝郁脾、通氣養(yǎng)血案脾胃居中州,為氣機升降之樞紐。肝主疏泄,調暢氣機,“土得木而達”,脾胃氣機的升降,有賴肝氣的疏泄,肝氣郁結,疏泄不及,則可影響脾胃的正常升降,氣機不能推動水谷糟粕運行,滯于腸道而致便秘。肝氣郁結與精神因素密切相關,情緒抑郁,心煩急躁,皆可致肝之疏泄失常,影響脾胃升降。明·秦景明《癥因脈治》指出:“怒則氣上,思則氣結,憂愁思慮,諸氣怫郁,則氣壅大腸,而大便乃結?！币驓鈾C失調所致便秘稱為氣秘,癥狀可見便意少,排出不暢,伴腹脹,急躁,兩脅脹滿等。治以疏肝健脾,理氣通便。病案舉例:陳某,女,57歲,漢族,已婚,2006年11月11日初診。10年前因闌尾手術后逐漸出現(xiàn)大便不暢,后因“腸粘連、腸梗阻”再次手術,術后大便秘結好轉,但近5年大便秘結加重,排出困難,