急診科疾病護(hù)理常規(guī)十一、急性魚(yú)膽中毒護(hù)理常規(guī)十二、中暑搶救護(hù)理常規(guī)十三、電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)十四、溺水搶救護(hù)理常規(guī)十五、高血壓病護(hù)理十六、急性心肌梗塞護(hù)理十七、慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理十八、上消化道出血護(hù)理十九、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理二十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理二十一、休克病人的急救護(hù)理急性魚(yú)膽中毒護(hù)理常規(guī)按急性中毒搶救護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1.評(píng)估患者的生命體征、神志變化，評(píng)估患者尿量及有無(wú)肝區(qū)疼痛，了解有無(wú)肝腎衰竭。2.觀察患者胃腸道反應(yīng)，有無(wú)腹痛、腹瀉、嘔吐。3.觀察患者有無(wú)頭痛、頭暈、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?！咀o(hù)理措施】1.迅速排除體內(nèi)毒素物，如洗胃、催吐等。不論魚(yú)膽在胃內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)短，仍須徹底洗胃。2.建立靜脈通路，以便對(duì)癥給藥、補(bǔ)液治療。3.患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時(shí)給予約束。4.中毒嚴(yán)重者，做好緊急進(jìn)行血液透析準(zhǔn)備。5.密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量。6.合理飲食。少尿期，嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、富含維生素的飲食；對(duì)每日尿量超過(guò)1500ml時(shí)，酌情給予優(yōu)質(zhì)蛋白。7.昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1.向患者或家屬講解魚(yú)膽中毒的預(yù)防。2.交待患者及家屬勿盲目生食各種魚(yú)膽。中暑搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無(wú)遮陽(yáng)、通風(fēng)、降溫設(shè)施，是否高溫作業(yè)等。2、評(píng)估患者的生命體征、神志，有無(wú)暈厥、高熱、抽搐、昏迷，評(píng)估中著類(lèi)型。3、評(píng)估有無(wú)水、電解質(zhì)失衡，有無(wú)脫水?！咀o(hù)理措施】1、立即置患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20-25℃），取平臥位體息。2、對(duì)先兆中暑或輕度中暑者，供給淡鹽開(kāi)水口服或清涼飲料、人丹等；對(duì)于重度中暑者，立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥處理。3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處放置冰袋；全身用冰水擦拭。遵醫(yī)囑藥物隆溫。4、嚴(yán)密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測(cè)量肛溫1次并記錄。如果肛溫降至38℃，暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過(guò)程中，患者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應(yīng)停止降溫。5、對(duì)于病情危重者，給予心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)出入水量。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護(hù)理常規(guī)、驚厥護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家屬講解預(yù)防中暑的常識(shí)。2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。3、告知患者先兆中暑的自救知識(shí)。電擊傷搶救護(hù)理常規(guī)按外科疾病及急診搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。2、檢查患者電擊損傷部位，監(jiān)測(cè)有無(wú)心律不齊、心動(dòng)過(guò)速。3、評(píng)估患者生命體征、神志等變化，觀察有無(wú)呼吸頻率改變，肌肉抽搐、血壓下降、神志的改變?！咀o(hù)理措施】1、迅速切斷電源。2、電擊傷輕者，臥床休息，觀察病情變化，遵醫(yī)囑給予對(duì)癥支持治療。3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道通暢：（1）心博驟?；蚝粑E停者，分別給予胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏迷患者按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。4、迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫在32℃，準(zhǔn)確記錄出入水量。7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過(guò)氧化氫溶液沖洗傷口并徹底清創(chuàng)，暴露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染，注射破傷風(fēng)抗毒素。【健康指導(dǎo)】1、宣傳安全用電知識(shí)。2、交待患者及家囑遵守用電操作規(guī)程，講解電擊傷的自我防范措施。溺水搶救護(hù)理常規(guī)按內(nèi)科及急診科搶救患者護(hù)理常規(guī)?！咀o(hù)理評(píng)估】1、詢(xún)問(wèn)溺水時(shí)間、地點(diǎn)、水源性質(zhì)，檢查有無(wú)合并外傷。2、評(píng)估患者的生命體征、神志等，評(píng)估呼吸頻率和深度，了解窒息的程度及有無(wú)其他系統(tǒng)功能改變。3、評(píng)估尿量，注意是否出現(xiàn)血紅蛋白尿、少尿或無(wú)尿，觀察是否出現(xiàn)各種病理反射?！咀o(hù)理措施】1、對(duì)于心跳、呼吸停止者，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇術(shù)，按心跳呼吸驟停的急救及復(fù)蘇后護(hù)理常規(guī)。2、對(duì)于有心跳、呼吸者，即刻撬開(kāi)口腔，去除呼吸道內(nèi)側(cè)水、分泌物等，保護(hù)呼吸道通暢。將患者取俯臥、頭低足高位、倒出口、鼻、咽、氣管內(nèi)積水。切忌因倒水時(shí)間過(guò)長(zhǎng)影響其搶救。3、迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。4、給予高流量氧氣吸入。5、保護(hù)腦組織，遵醫(yī)囑采用低溫、人工冬眠、高壓氧治療。6、評(píng)估患者生命體征、神志、瞳孔、皮膚等變化，并做好記【健康指導(dǎo)】1、指導(dǎo)有溺水危險(xiǎn)的患者及其家屬，加強(qiáng)安全。2、對(duì)有自殺念頭者，做好家屬思想工作，取得社會(huì)支持。高血壓病護(hù)理對(duì)初發(fā)期病人，應(yīng)囑病人適當(dāng)活動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，勿緊張過(guò)度。中度高血壓適當(dāng)休息，晚期嚴(yán)重高血壓伴有心、腎、腦病時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息。給予低鹽、低鈉、低脂肪、低膽固醇飲食，多吃水果、蔬菜、高維生素膳食，應(yīng)避免飲酒，喝濃茶、咖啡及其他刺激性食物。根據(jù)病情每日測(cè)血壓2~4次，必要時(shí)要定時(shí)間、定血壓計(jì)、定體位測(cè)量，觀察血壓變化并做好記錄。嚴(yán)密觀察病情，特別注意有無(wú)高血壓腦病及心功能不全癥狀。嚴(yán)重浮腫這應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格臥床休息，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。熟悉各種降壓藥物、利尿藥、脫水劑的副作用應(yīng)注意觀察療效，并指導(dǎo)病人服用方法及副作用。注意預(yù)防發(fā)生體位性低血壓，勸阻病人不要猛起，以免摔倒。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。出院指導(dǎo)：囑病人適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，消除精神負(fù)擔(dān)，按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。急性心肌梗塞護(hù)理入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。急性期（發(fā)病后的前3日）絕對(duì)臥床休息，盡量少搬動(dòng)病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食、排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動(dòng)。梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。給予持續(xù)的心電監(jiān)測(cè)、血壓、血氧飽和監(jiān)測(cè)至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見(jiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過(guò)多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開(kāi)塞露，服用緩瀉劑。準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對(duì)性的進(jìn)行健康教育。做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。慢性阻塞性肺部疾患護(hù)理臥床休息，呼吸困難時(shí)抬高床頭，取坐位或半坐位，利于呼吸。采用低流量給氧，流量1~2升/分。觀察病情變化，如神志、呼吸深度、頻率、口唇和牙床的顏色。監(jiān)測(cè)血氧變化。指導(dǎo)患者有效的咳痰。痰液較多不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑使用祛痰劑或超聲霧化吸入，必要時(shí)吸痰。注意口腔衛(wèi)生，全身浮腫時(shí)，做好皮膚護(hù)理。使用利尿劑時(shí)，根據(jù)病情記錄出入量。適量飲水，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，有心衰時(shí)給低低鹽飲食，少吃產(chǎn)氣食品，防止產(chǎn)氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。注意肺腦早期癥狀，如出現(xiàn)精神萎靡、嗜睡、乏力、肌肉抽搐等，應(yīng)及時(shí)處理。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，掌握腹式呼吸或縮唇呼吸的方法?；謴?fù)期逐漸增加活動(dòng)量。出院指導(dǎo)1.休養(yǎng)環(huán)境要舒適安靜，保持空氣新鮮。2.避免著涼，預(yù)防上呼吸道感染。3.生活要規(guī)律，戒煙、戒酒。4.堅(jiān)持呼吸功能鍛煉，配備家庭氧療設(shè)備，必要時(shí)低流量吸氧。5.適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、打太極拳。上消化道出血護(hù)理1.安慰患者，絕對(duì)臥床休息，盡量保持安靜，保持病室安靜，大量嘔血者應(yīng)頭偏向一側(cè)或床頭抬高10°~15°，以免嘔吐物吸入呼吸道引起窒息。2.快速建立多條靜脈通道，根據(jù)生命體征嚴(yán)格遵醫(yī)囑輸液輸血，補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體的搭配。3.嚴(yán)密觀察病情監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志、便血的量和顏色，出血時(shí)間，做詳細(xì)記錄。必要時(shí)留取標(biāo)本送檢。4.出血期禁食，病情穩(wěn)定后流質(zhì)，肝功能異常血氨高者，需限制蛋白質(zhì)和脂肪攝入。5.積極協(xié)助搶救，及時(shí)備好急救物品，如氧氣、吸痰器、止血藥。降血氨藥、解痙藥等。6.遵醫(yī)囑胃管內(nèi)注入冰鹽水加去甲腎上腺素，掌握灌注法，以達(dá)到止血的目的。7.對(duì)門(mén)脈高壓食道胃底靜脈曲張破裂出血者，嚴(yán)格掌握用10%食醋保留灌腸法，以清除腸道積血，減少氨的生成。8.休克病人注意保暖，觀察末梢肢體皮膚顏色及靜脈充盈情況。準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。9.及時(shí)清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激，隨時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣清新。10.做好皮膚及口腔護(hù)理，保持床單整潔。11.做好心理護(hù)理，解除病人精神緊張及恐懼心理。12.及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù)病情進(jìn)行健康教育。13.出院指導(dǎo)：患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生和規(guī)律；進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化小兒高熱驚厥的急救護(hù)理1.保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開(kāi)衣物和褲帶。2.驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵?、吸氧，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3.用止驚藥，開(kāi)通靜脈通，密切觀察病情，避免因用藥過(guò)量而抑制呼吸。4.驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開(kāi)口器放于上下門(mén)齒之間，以防舌咬傷。5.高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開(kāi)包裹降溫。6.對(duì)驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門(mén)、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。7.驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。8.治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激?？焖儆洃洺绦颍阂惑w位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激。嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理1.根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。2.解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。3.迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4．制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡(jiǎn)單有效的固定。5.配合醫(yī)生對(duì)張力性氣胸減壓或開(kāi)放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。6.嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7.除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8.血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院?？焖儆洃洺绦颍阂惑w位、二給氧、三通道、四配血、五置管、六皮試，七