胸部損傷

ThoracicTrauma病理生理變化

PATHOPHYSIOLOGICALCHANGE嚴(yán)重程度（SEVERITYOFTHETHORACICINJURY）:

輕度（Mild）:Nointrathoracicvisceralphysiologicalfunctionalchangeandcanbecuredbynon-surgicaltreatment.

重度（SEVERE）:Deathwillbehappenedinashorttimeifnoprompteffectivetreatmenttake.分類Classification閉合性損傷(Closedtrauma)開放性損傷(Opentrauma)

（穿透?jìng)?、胸壁傷）臨床表現(xiàn)CLINICALPRESENTATION癥狀(Symptoms)：胸痛、呼吸困難、血痰或咯血。體征(Physicalsigns)：胸壁挫裂傷、反常呼吸(paradoxicalrespiration)、壓痛、骨擦音、皮下氣腫、氣管移位、胸部叩診鼓音或濁音、聽診呼吸音減弱或消失或出現(xiàn)羅音。診斷DIAGNOSIS根據(jù)臨床表現(xiàn)(Basedonclinicalpresentation)胸膜腔穿刺或心包腔穿刺(Pleuralpunctureorpericardialpuncture)胸部X線檢查(ChestX-ray)床邊B超(Bed-sideB-modeultrasony)其它（CT、MR、造影……）初期診療程序

INITIALDIAGNOSTIC-TREATMENTPROCESS⑴初診時(shí)，清醒病人問(wèn)主訴，昏迷病人靠體征。嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷病人應(yīng)立即尋找危及生命的創(chuàng)傷。⑵對(duì)心跳呼吸停止的的病人，立即施行CPR。心跳呼吸恢復(fù)后應(yīng)盡快就地做必要的檢查，如胸腔穿刺、床邊X線攝片、床邊B超、血液檢驗(yàn)等，明確診斷后進(jìn)行針對(duì)性治療。⑶千萬(wàn)別漏診胸部以外的損傷，如腹部、脊柱、顱腦、骨盆、四肢等。初期診療程序

INITIALDIAGNOSTIC-TREATMENTPROCESS⑷有下列情況的病人，應(yīng)及時(shí)剖胸探查手術(shù)：

①胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血②經(jīng)胸膜腔引流后，仍持續(xù)大量漏氣③心臟出血引起心包填塞④胸腹聯(lián)合傷、膈肌破裂⑤胸膜腔內(nèi)較大異物存留⑥胸壁大塊缺損肋骨骨折RIBFRACTURE單根肋骨骨折或多根肋骨骨折單處肋骨骨折或多處肋骨骨折多根多處肋骨骨折（連枷胸）閉合性肋骨骨折或開放性肋骨骨折1~3肋較少發(fā)生骨折，4~7肋最易骨折，8~12不易骨折。除了外傷性骨折外，有病理性骨折發(fā)生。單根肋骨骨折的病理生理

Pathophysiologyofsingleribfracture如肋骨斷端向內(nèi)移位刺破血管，可引起出血；刺破胸膜和肺組織，可引起氣胸、血胸、皮下氣腫等。多根多處肋骨骨折的病理生理

Pathophysiologyofmultipleribfracture胸壁出現(xiàn)軟化區(qū)

（連枷胸Flailchest

）反常呼吸

（缺氧和二氧化碳滯留）縱隔撲動(dòng)

（影響靜脈血液回流）嚴(yán)重者發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)及診斷

CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS癥狀：胸痛、呼吸困難、血痰或咯血。體征：胸壁傷痕、反常呼吸、壓痛、骨擦音、皮下氣腫、氣管移位、胸部叩診鼓音或濁音、聽診呼吸音減弱或消失或出現(xiàn)羅音。胸部X線檢查：可見肋骨骨折斷端，還可判斷有無(wú)氣胸、血胸存在。治療TREATMENT閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓、防治并發(fā)癥。連枷胸：1、保證呼吸道通暢；2、胸壁軟化區(qū)包扎固定或牽引固定或呼吸機(jī)“內(nèi)固定”或手術(shù)內(nèi)固定；3、處理合并癥。開放性肋骨骨折：清創(chuàng)+內(nèi)固定+抗感染。氣胸Pneumothorax定義：胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸。分類：1.閉合性氣胸：胸壁完整，空氣通過(guò)肺組織、支氣管破裂口進(jìn)入胸膜腔。2.張力性氣胸：胸壁完整，空氣通過(guò)肺組織或支氣管活瓣?duì)钇屏芽谶M(jìn)入胸膜腔。3.開放性氣胸：胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，空氣通過(guò)胸壁傷口進(jìn)入胸膜腔。閉合性氣胸

ClosedPneumothorax致傷原因：多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣從肺破裂口進(jìn)入胸膜腔。臨床表現(xiàn)及診斷：小量者（肺萎陷在30%以下）呼吸和循環(huán)影響較小。大量者有胸悶氣促癥狀、氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診鼓音聽診呼吸音減弱或消失，X線檢查示胸膜腔積氣。治療：小量者可自行吸收或胸膜腔穿刺；大量者行胸膜腔引流術(shù)。胸腔穿刺THORACENTESIS氣胸X線表現(xiàn)開放性氣胸

OpenPneumothorax致傷原因：

多為刀刃銳器或彈片火器致傷胸壁，造成胸膜腔與外界溝通，空氣通過(guò)胸壁傷口隨呼吸運(yùn)動(dòng)自由出入胸膜腔?？諝獬鋈氲牧颗c胸壁傷口大小密切相關(guān)。病理生理

PATHOPHYSIOLOGY傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷。（肺容積減少）兩側(cè)胸膜腔壓力不等，呼吸時(shí)產(chǎn)生縱隔撲動(dòng)。（影響靜脈血液回流心臟）重復(fù)呼吸含氧低的氣體。（缺氧）臨床表現(xiàn)及診斷

CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS氣促、呼吸困難癥狀，發(fā)紺、休克、空氣通過(guò)胸壁傷口出入的吹風(fēng)聲音。氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診鼓音聽診呼吸音減弱或消失，X線檢查示胸膜腔積氣、肺萎陷。治療TREATMENT

急救處理及方法：

1.轉(zhuǎn)開放性氣胸為閉和性氣胸,然后穿刺胸膜腔抽氣減壓,解除呼吸困難。

2.閉式胸腔引流。

疑有胸腔內(nèi)臟器損傷或活動(dòng)性出血，則需剖胸探查。致傷原因：

常見于肺破裂或支氣管裂傷，破裂口形成單向活瓣，吸氣時(shí)空氣通過(guò)破裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能排出，如此，胸膜腔內(nèi)氣體不斷增加，壓力不斷增高所致。張力性氣胸

TensionPneumothorax病理生理PATHOPHYSIOLOGY胸膜腔內(nèi)高壓的氣體不僅致使傷側(cè)肺受壓而塌陷，而且推移縱隔，使健側(cè)肺也受壓，氣體交換嚴(yán)重受限，靜脈回流受阻，心排血量下降，組織缺氧。臨床表現(xiàn)

CLINICALPRESENTATION病人極度呼吸困難、煩躁、大汗淋漓、紫紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫，傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，呼吸音消失。胸部X線顯示傷側(cè)胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷，縱隔移位，多數(shù)病人有縱隔和皮下氣腫。胸腔穿刺時(shí)可見高壓氣體將針筒芯向外推出。治療

TREATMENT

急救可用大號(hào)的針頭刺入患側(cè)胸部鎖骨中線第二肋間胸腔內(nèi)，將張力性氣胸變?yōu)殚_放性氣胸（即穿刺減壓）。條件允許的情況下，可行胸腔閉式引流術(shù)。疑有支氣管斷裂應(yīng)及早剖胸手術(shù)。血胸Hemothorax胸膜腔內(nèi)積血稱為血胸。主要來(lái)源于：1.肺組織或膈肌裂傷出血2.肋間血管或胸廓內(nèi)血管受損后出血3.心臟、大血管以及心包受損后出血。4.胸椎骨折病理生理PATHOPHYSIOLOGY失血引起的改變——可致休克。胸腔積血引起的改變——壓迫肺使之萎陷,并將縱隔推向健側(cè)。形成凝固性血胸——凝血塊機(jī)化后形成纖維組織束縛肺膨脹，影響呼吸功能。細(xì)菌感染——形成膿胸。臨床表現(xiàn)及診斷CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS小量血胸（500ml以下），可無(wú)明顯癥狀。中量血胸（500~1000ml）和大量血胸(>1000ml),可表現(xiàn)低血容量癥狀和胸膜腔積液征象，胸部X線顯示傷側(cè)胸膜腔有大片積液陰影，縱隔向健側(cè)移位，如合并氣胸則顯示有液平面。B超檢查能探測(cè)到積液。胸腔穿刺抽出血液，即可確診。

臨床表現(xiàn)及診斷CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS進(jìn)行性血胸：1、心率逐漸增快、血壓持續(xù)下降；2、輸血補(bǔ)液后，血壓不回升或升高后又下降；3、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積持續(xù)下降；4、胸腔穿刺抽不出血液，但胸膜腔陰影繼續(xù)增大；5、胸管放入后當(dāng)即引出1500ml血液或引流量持續(xù)3小時(shí)大于200ml/hr。感染性血胸：1、高熱、寒顫、疲乏、出汗；2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，胸腔穿刺涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)提示感染。治療

TREATMENT非進(jìn)行性血胸：小量血胸：自然吸收或胸腔穿刺抽液。中大量血胸：輸血補(bǔ)液，胸腔閉式引流術(shù)，抗感染。進(jìn)行性血胸：立即補(bǔ)充血容量，及時(shí)剖胸探查。感染性血胸：盡早剖胸手術(shù)。如轉(zhuǎn)變?yōu)槟撔?，則按膿胸處理。肺挫傷Pulmonarycontusion致傷原因：

大多發(fā)生于胸部嚴(yán)重閉合性損傷，常伴有骨性胸廓損傷；也可見于肺爆震傷（高壓氣浪或水波浪引起的肺損傷）。

肺挫傷的嚴(yán)重程度取決于鈍性暴力作用的部位及其面積。暴力作用的面積越大，作用力越強(qiáng)，肺挫傷的嚴(yán)重程度和挫傷面積就越大。病理生理PATHOPHYSIOLOGY肺挫傷后肺泡內(nèi)及間質(zhì)滲血和水腫、炎性反應(yīng)，影響肺泡內(nèi)氣體交換，導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)和肺血管阻力增加，使得肺動(dòng)脈壓升高，肺血減少，氧輸送亦減少，加重缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留。臨床表現(xiàn)及診斷CLINICALPRESENTATIONANDDIAGNOSIS

癥狀：呼吸困難、咯血或血性泡沫痰。體征：肺部羅音。肺野呈現(xiàn)斑片狀陰影。治療Treatment指脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)和恰當(dāng)?shù)暮粑鼨C(jī)設(shè)備是治療成功的保障。有明顯低氧血癥的病人（未吸氧狀態(tài)下PaO2<65mmHg或8.6kPa,SaO2<90%）在受傷后1小時(shí)以內(nèi)需氣管插管、呼吸機(jī)支持治療。肺挫傷后對(duì)水和晶體液非常敏感，稍不小心就會(huì)增加肺水腫和心肺功能負(fù)擔(dān)。若病人休克，應(yīng)適量輸全血、血漿或白蛋白。肺挫傷后容易合并感染，故主張應(yīng)用抗生素。至于激素治療尚有爭(zhēng)議。氣管及支氣管損傷

Trachealinjuryorbronchialinjury

氣管及支氣管損傷不常見，是初期評(píng)估時(shí)常會(huì)漏診的具有潛在致死性創(chuàng)傷。在鈍性傷中,多數(shù)發(fā)生在距離氣管隆突2~3cm處的主支氣管段的裂傷。大多數(shù)病人當(dāng)場(chǎng)死亡，能夠到達(dá)醫(yī)院的那些患者也極大可能會(huì)死于復(fù)合傷。診斷和治療DIAGNOSISANDTHERAPY診斷：有咯血、皮下氣腫；閉式胸腔引流有持續(xù)大量漏氣；支氣管鏡檢查能夠確診其裂傷的部位。治療：如裂傷僅占?xì)夤苤夤苤軓饺种灰韵?，并?jīng)胸腔閉式引流后肺能復(fù)張時(shí)，可以觀察，否則應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)修補(bǔ)。心臟損傷

CARDIACINJURY致傷原因：鈍性心臟損傷：多由胸前區(qū)撞擊、擠壓、墜落、沖擊等暴力所致。鈍性傷可導(dǎo)致心肌挫傷、心室破裂或瓣膜損傷。穿透性心臟損傷：多由銳器、刃器或火器所致，近年來(lái)由心導(dǎo)管所致的醫(yī)源性心臟損傷有所增多。心肌挫傷

MYOCARDIALCONTUSION臨床表現(xiàn)及診斷：1、輕者可無(wú)明顯癥狀，中重度者可表現(xiàn)胸痛、心悸，甚至心絞痛的癥狀。2、心電圖ST-T改變或心律失常；超聲心動(dòng)圖可顯示心室壁運(yùn)動(dòng)受限、心包積液等改變；3、肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和心肌肌鈣蛋白（cTn)值可升高。治療：

診斷心臟挫傷的病人在第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)，度過(guò)這一階段后，突發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)將逐步降低。一般治療包括休息、吸氧和鎮(zhèn)痛；特殊治療主要針對(duì)心律失常和心力衰竭等致死性并發(fā)癥。

穿透性心臟損傷Penetratingcardiactrauma臨床表現(xiàn)及診斷：

1、胸部傷口位于心臟體表投影區(qū)域；2、心臟壓塞體征(靜脈壓上升、動(dòng)脈壓下降、心搏微弱）；3、失血性休克。治療：

已有心臟壓塞或失血性休克者應(yīng)立即施行急診開胸手術(shù)。對(duì)部分心臟介入診治過(guò)程中發(fā)生的心臟損傷，可作心包穿刺治療或心包引流術(shù)。創(chuàng)傷性膈肌破裂

Traumaticdiaphragmaticrupture95%的膈肌破裂多發(fā)生在左側(cè)，可能與肝臟在右側(cè)對(duì)膈肌有支撐和保護(hù)作用有關(guān)。膈肌受傷破裂后，由于胸腹腔存在的壓力階差，足以使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔，疝入胸腔的臟器以胃最多見、其次為脾、結(jié)腸、小網(wǎng)膜、小腸及肝臟。診斷與治療DIAGNOSISANDTREATMENT臨床表現(xiàn)及診斷：

呼吸困難、腹痛腹脹嘔吐（疝入胸腔的臟器發(fā)生嵌頓與絞窄），傷側(cè)呼吸音降低，胸部X線檢查缺乏完整的膈肌陰影。CT檢查可幫助診斷。治療：

一旦確診，應(yīng)及早進(jìn)行膈肌修補(bǔ)手術(shù)