一、本細(xì)則適用范圍表1第一章至第六章各章節(jié)的條款分布ABCD優(yōu)ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》適用于公立二級(jí)綜合醫(yī)院，其余各級(jí)各類二級(jí)醫(yī)院可參照使用。本細(xì)則共設(shè)置7章69節(jié)357條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。第一章至第六章共63節(jié)321條583款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)，并作為對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)二級(jí)綜合醫(yī)院的日常運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與評(píng)審后的追蹤評(píng)價(jià)。說(shuō)明：二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn)適用于所有二級(jí)綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢(shì)必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。（三）可選項(xiàng)目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開(kāi)展的項(xiàng)目。名名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333三、評(píng)審表述式（一）評(píng)審采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門(mén)根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評(píng)分說(shuō)明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即act，通過(guò)質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。四、評(píng)審結(jié)果表3第一章至第六章評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%第三章患者安全....................................................................................................................................27一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份...............................................................................................................27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟...................................................................29三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤.................................................30四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求..............................................................................31五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全...................................................................................................32六、臨床“危急值”報(bào)告制度....................................................................................................................33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生....................................................................................34八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生....................................................................................................35九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...............................................................................................36十、患者參與醫(yī)療安全............................................................................................................................37第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)................................................................................................38一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.................................................................................................................................38二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................................................................................40三、醫(yī)療技術(shù)管理........................................................................................................................................43四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...............................................46五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................................................................................48六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................................................................................54二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)......................................................................................................131名稱節(jié)條款核心條款★第三章患者安全1025266一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份441二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟33三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤331四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求221五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全23六、臨床“危急值”報(bào)告制度221七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生22八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生22九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件332十、患者參與醫(yī)療安全22第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)745864一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織35二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)713三、醫(yī)療技術(shù)管理581四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)67五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)919六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)8152二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)7171第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（如醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。評(píng)價(jià)要點(diǎn)【C】對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。【B】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！続】符合“B”，并1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。3.1.2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。【A】符合“B”，并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.1.3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度?！綜】1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3.對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4.對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。【B】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.1.4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等?！綜】1.對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！綛】符合“C”，并1.對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門(mén)）部門(mén)、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.2.1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書(shū)面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方?！綜】1.有開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.醫(yī)護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。【B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。3.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。【C】1.有只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。【B】符合“C”，并1.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。2.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并1.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。3.2.3接獲非書(shū)面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。有危急值報(bào)告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.接獲非書(shū)面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4.相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.3.1擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度?！綜】1.有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑?！綛】符合“C”，并1.各科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。2.術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.2有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程?！綜】1.有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。2.對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3.患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位?！綛】符合“C”，并涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2.實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3）第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫(xiě)。4.手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫(xiě)完整?！綛】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來(lái)統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門(mén)的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95%?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.4.1按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！綜】1.有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%。【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%?！続】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。3.4.2醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（★）【C】1.對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%?！綛】符合“C”，并1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度?！綜】1.嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度和程序。2.有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率≥95%。對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲(chǔ)存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”?！綜】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2.對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并在病區(qū)儲(chǔ)存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽(tīng)似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識(shí)，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率≥95%。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。【C】1.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，由藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按時(shí)發(fā)藥，確保服藥到口。3.開(kāi)具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書(shū)應(yīng)用。4.有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5.正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。【B】符合“C”，并1.建立藥品安全性監(jiān)測(cè)制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。2.臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。3.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并正確執(zhí)行核對(duì)程序≥95%。六、臨床“危急值”報(bào)告制度評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.6.1有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程，確定“危急值”項(xiàng)目。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【C】1.有臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程。2.醫(yī)技部門(mén)（含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門(mén)、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測(cè)等）有“危急值”項(xiàng)目表。3.相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表?！続】符合“B”，并職能部門(mén)定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。3.6.2建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【C】1.醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄?！綛】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語(yǔ)音或醒目的文字提示?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門(mén)協(xié)作。2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！綛】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【A】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。3.7.2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程?！綛】符合“C”，并1.患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥90%。2.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥80%?！続】符合“B”，并1.規(guī)章制度和（或）程序支持在院內(nèi)持續(xù)性減少患者跌倒所導(dǎo)致傷害的風(fēng)險(xiǎn)。2.有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者入院時(shí)評(píng)估率≥95%。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。【C】1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%。【B】符合“C”，并1.職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)有成效。2.高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。3.8.2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施?！綜】1.有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2.護(hù)士掌握操作規(guī)范?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非評(píng)估壓瘡事件發(fā)生。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員通過(guò)“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”開(kāi)展網(wǎng)上報(bào)告工作。有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。3.9.3對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！綜】1.定期分析安全信息。2.對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。【B】符合“C”，并1.利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2.對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。【A】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果表達(dá)患者安全管理取得的成效。十、患者參與醫(yī)療安全評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)3.10.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇?！綜】1.有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬、授權(quán)委托人提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3.宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！綛】符合“C”，并患者及近親屬、授權(quán)委托人了解針對(duì)病情的可選擇診療方案?！続】符合“B”，并職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。3.10.2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。【C】1.邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2.鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！続】符合“B”，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，表達(dá)“患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)”取得的成效。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.1.1有醫(yī)院科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人?！綜】1.醫(yī)院質(zhì)量管理組織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、各質(zhì)量管理相關(guān)小組、質(zhì)量管理部門(mén)、各職能部門(mén)、科室質(zhì)量與安全管理小組等。2.有醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量管理組織結(jié)構(gòu)，體現(xiàn)院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。3.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》，確定全院與各科室/部門(mén)的質(zhì)量與安全指標(biāo)。4.院長(zhǎng)負(fù)責(zé)確定各職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理目標(biāo)與職責(zé)。5.院領(lǐng)導(dǎo)、各部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉履職的要求?！綛】符合“C”，并院領(lǐng)導(dǎo)分工負(fù)責(zé)督、監(jiān)管導(dǎo)各職能部門(mén)、醫(yī)護(hù)技各科室實(shí)施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進(jìn)的意見(jiàn)。【A】符合“B”，并1.院領(lǐng)導(dǎo)按分工對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效給予評(píng)價(jià)。2.院長(zhǎng)從人力資源、財(cái)力、管理技能培訓(xùn)方面對(duì)各相關(guān)委員會(huì)開(kāi)展質(zhì)量與安全管理活動(dòng)提供支持。科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)?！綜】1.有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責(zé)任人。2.有科室質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并實(shí)施。3.有科室質(zhì)量與安全管理制度并落實(shí)。4.有科室質(zhì)量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄。【B】符合“C”，并1.對(duì)科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開(kāi)會(huì)議，提出改進(jìn)措施。2.對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析?！続】符合“B”，并1.能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2.科室對(duì)落實(shí)改進(jìn)的意見(jiàn)的成效進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，提出再改進(jìn)意見(jiàn)。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.1.2醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理與藥物治療委員會(huì)、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)組織，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確?！綜】1.院長(zhǎng)作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)和協(xié)調(diào)各相關(guān)組織工作。2.各相關(guān)組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護(hù)理管理等。3.各相關(guān)組織有明確的職責(zé)與人員組成要求?！綛】符合“C”，并各相關(guān)組織人員構(gòu)成合理，能履行職責(zé)，確保發(fā)揮管理組織功能，成員兼任不超過(guò)三項(xiàng)?！続】符合“B”，并用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)揮發(fā)統(tǒng)領(lǐng)作用。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用?！綜】1.定期召開(kāi)相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于1次，有記錄。2.各相關(guān)組織定期向院長(zhǎng)做工作匯報(bào)，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及計(jì)劃，能提供決策的支持。【B】符合“C”，并依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，研討本領(lǐng)域內(nèi)質(zhì)量相關(guān)問(wèn)題，提出改進(jìn)方案，推動(dòng)與督導(dǎo)全院或相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量與安全工作。【A】符合“B”，并1.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織會(huì)議，每年不少于2次，有記錄。2.各相關(guān)質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。4.1.3醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理工作，并落實(shí)持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1.醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門(mén)根據(jù)醫(yī)院總體目標(biāo)，制定并實(shí)施相應(yīng)的質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。2.承擔(dān)履行指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理職能，工作有記錄。3.對(duì)重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期（至少每季一次）檢查與評(píng)估，工作有記錄。4.定期分析醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工作的結(jié)果。【B】符合“C”，并1.有專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，配臵充足人力，對(duì)全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能。2.各職能部門(mén)履行本領(lǐng)域質(zhì)量與安全管理職責(zé)。3.有多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。4.運(yùn)用質(zhì)量與安全指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對(duì)質(zhì)量與安全工作實(shí)施監(jiān)控，有相應(yīng)措施?！続】符合“B”，并醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進(jìn)，成效明顯，逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.2.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核，有記錄。2.對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。2.有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。4.2.2建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量?！綜】1.醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。2.有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度?！綛】符合“C”，并1.能夠覆蓋本院醫(yī)療全過(guò)程。2.對(duì)制度的管理規(guī)范，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。【A】符合“B”，并對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。【C】1.落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。2.有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。3.有主管職能部門(mén)監(jiān)管。【B】符合“C”，并院科兩級(jí)對(duì)制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來(lái)表達(dá)改進(jìn)的成效。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南?！綜】1.有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。2.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。【B】符合“C”，并對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?！続】符合“B”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.2.3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。【C】1.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。2.有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。3.有與培訓(xùn)相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。4.有指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施?！綛】符合“C”，并落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%?！続】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。4.2.4建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案?！綜】1.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。2.針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。3.建立不以處罰為原則的主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見(jiàn)標(biāo)準(zhǔn)條款要求）4.根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告?！綛】符合“C”，并對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.建立跨部門(mén)的協(xié)調(diào)與討論機(jī)制。2.有信息化的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控與預(yù)警系統(tǒng)。3.有將鳳險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理有機(jī)整合的工作制度與程序。落實(shí)患者安全目標(biāo)。（詳見(jiàn)第三章相關(guān)條款）【C】1.醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。2.為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。3.組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.患者安全目標(biāo)在醫(yī)院日常運(yùn)行的工作流程中得到完全落實(shí)。2.員工有較強(qiáng)的患者安全服務(wù)意識(shí)，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)?！綜】1.有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%。3.有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施?！綛】符合“C”，并對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%。【A】符合“B”，并1.對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于95%。2.對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.2.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門(mén)、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過(guò)適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作?！綜】1.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。2.醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)用1～2件臨床近期事實(shí)說(shuō)明，能將管理工具運(yùn)用于日常質(zhì)量管理活動(dòng)。【A】符合“B”，并醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用2件近期事實(shí)說(shuō)明，對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進(jìn)成效。各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作?！綜】各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于40%?！続】符合“B”，并有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床、醫(yī)技科室大于60%。4.2.6定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！綜】1.根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。2.開(kāi)展院科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。【B】符合“C”，并定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)?！続】符合“B”，并培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，全員牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，管理人員能運(yùn)用PDCA方法持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理工作，員工能夠主動(dòng)參與。4.2.7建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)?！綜】1.有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。2.有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)收集和整理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。【B】符合“C”，并1.應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)控和安全管理數(shù)字化信息庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)：（1）合理使用抗生素和其他藥品；（2）合理使用血液和血制品；（3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理；（4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥；（5）麻醉；（6）醫(yī)院感染；（7）病歷質(zhì)量；（8）急危重癥管理；（9）醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛；（10）患者滿意度等。2.職能部門(mén)能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)?！続】符合“B”，并1.數(shù)據(jù)庫(kù)能滿足上述范圍統(tǒng)計(jì)與質(zhì)量管理需要，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于70%。2.抽查信息可信度可追蹤溯源。三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.3.1醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)?！綜】1.醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。2.有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。3.有禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。【A】符合“B”，并有完整的管理資料，無(wú)違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開(kāi)展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī)院，則本項(xiàng)為“必選”）【C】1.由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)（或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。2.有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。3.倫理委員會(huì)討論“結(jié)論”記載入相關(guān)病歷?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)和倫理委員會(huì)對(duì)醫(yī)療技術(shù)實(shí)施，履行全程監(jiān)管?！続】符合“B”，并醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。4.3.2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行動(dòng)態(tài)管理、分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報(bào)批。建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理?！綜】1.有醫(yī)療技術(shù)管理制度。2.落實(shí)一、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。3.一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)。4.開(kāi)展三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)具有衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)文件。5.每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。6.有近三年已經(jīng)廢止和淘汰技術(shù)的清單明示?！綛】符合“C”，并1.有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄。2.有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用追蹤管理，重點(diǎn)是高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)項(xiàng)目。3.有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料?！続】符合“B”，并職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.3.3有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。【C】1.有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處臵與損害處置預(yù)案。2.有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。【B】符合“C”，并1.管理人員和醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)預(yù)案和處置流程。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理?！綜】1.有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。2.申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案?！綛】符合“C”，并1.對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。2.職能部門(mén)有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項(xiàng)目階段總結(jié)與監(jiān)管資料?！続】符合“B”，并職能部門(mén)有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評(píng)價(jià)。實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。4.3.4開(kāi)展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。【C】1.有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。2.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。3.臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。4.充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)?！綛】符合“C”，并1.醫(yī)療技術(shù)職能部門(mén)監(jiān)管職責(zé)明確，履行監(jiān)管職能。2.相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。【A】符合“B”，并有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評(píng)價(jià)，用以改進(jìn)管理工作，有完整的檔案資料。三、醫(yī)療技術(shù)管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.3.5對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“分級(jí)管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評(píng)價(jià)與“再授權(quán)”機(jī)制。對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★）【C】1.有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄?！綛】符合“C”，并1.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。2.相關(guān)人員能知曉本部門(mén)、本崗位的管理要求。3.抽查中無(wú)一例違反相關(guān)規(guī)定的行為?！続】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。【C】1.有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。2.有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。3.申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)職能部門(mén)審核批準(zhǔn)。4.有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定?！綛】符合“C”，并1.隨機(jī)抽查住院病歷及手術(shù)登記文件與實(shí)際授技名單符合率≥95%。2.隨機(jī)抽查職能部門(mén)履行監(jiān)管記錄，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況?！続】符合“B”，并有授權(quán)管理的檔案資料可證實(shí)，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.4.1按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開(kāi)展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門(mén)協(xié)調(diào)工作機(jī)制。按照《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。2.按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序明示。3.將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。4.指定部門(mén)負(fù)責(zé)上述工作?！綛】符合“C”，并明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門(mén)間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持下實(shí)施的。4.4.2根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見(jiàn)病、多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)?！綜】1.至少按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于5個(gè)病種的臨床路徑管理。（1）第一診斷為腹股溝疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行擇期手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行闌尾切除術(shù)。（3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ICD-10：I83）行手術(shù)治療（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ICD-10：K80.5）行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。（5）第一診斷為良性前列腺增生（ICD-10：N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）術(shù)（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一診斷為腎結(jié)石（ICD-10：N20.0,N13.201）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一診斷為股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）。（8）第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎間盤(pán)切除術(shù)（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ICD-10：S02.902）行開(kāi)顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。（10）第一診斷為高血壓腦出血（ICD-10：I61.902）行開(kāi)顱血腫清除術(shù)（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。3.對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。4.抽查相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程【B】符合“C”，并按照衛(wèi)生部《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實(shí)行不少于7個(gè)病種的臨床路徑管理?！続】符合“B”，并單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細(xì)則第七章第三節(jié)所列的五個(gè)單病種。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.4.3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?！綜】臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負(fù)責(zé)人履行本部門(mén)管理職能有時(shí)，記錄實(shí)施中存在的問(wèn)題與缺陷，并進(jìn)行總結(jié)分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)與措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理可實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。2.院領(lǐng)導(dǎo)有對(duì)實(shí)施過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)分析的記錄，有改進(jìn)的具體措施。4.4.4建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍?！綜】1.有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細(xì)則第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。2.對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序?！綛】符合“C”，并每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并對(duì)符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于80%，入組完成率不低于70%。4.4.5醫(yī)院定期對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?！綜】1.對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。2.對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。3.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控?！綛】符合“C”，并每季度對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。提出持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。4.4.6制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，做到正確、可靠、及時(shí)。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬?！綛】符合“C”，并信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位?！続】符合“B”，并每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標(biāo)，均有執(zhí)行力評(píng)價(jià)記錄單。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選）【C】專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息?！綛】符合“C”，并1.上報(bào)病例與實(shí)際相符，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。2.由臨床高年資主治醫(yī)師或?qū)Ｂ氋|(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)信息最后確認(rèn)?！続】符合“B”，并抽查評(píng)審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)，無(wú)“選報(bào)”現(xiàn)象。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.5.1由有資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷?！綜】1.有對(duì)患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、評(píng)估人及資質(zhì)、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí)限要求、記錄文件格式等。2.實(shí)施評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員具備法定資質(zhì)。3.有對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評(píng)估的相關(guān)培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.依據(jù)患者病情評(píng)估的結(jié)果，為患者制訂診療方案提供依據(jù)和支持。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作履行監(jiān)管職責(zé)?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。4.5.2應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。【C】1.有適用的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動(dòng)。2.規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。3.對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并職能部門(mén)履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他重點(diǎn)病種?！続】符合“B”，并1.重點(diǎn)病種質(zhì)量控制有效。2.診療行為規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。【C】1.嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。2.進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說(shuō)明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。3.依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對(duì)診療計(jì)劃及時(shí)進(jìn)行變更與調(diào)整。對(duì)重要的檢查、診斷陽(yáng)性與陰性結(jié)果的分析與評(píng)價(jià)意見(jiàn)應(yīng)記錄在病程記錄中。【B】符合“C”，并有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。【A】符合“B”，并臨床檢查適宜性有定期分析和評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。規(guī)范使用與管理抗菌藥物?！綜】1.有規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度。2.抗菌藥物使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。3.實(shí)行三級(jí)管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方權(quán)。4.定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用?！綛】符合“C”，并落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度，改進(jìn)抗菌藥物使用?！続】符合“B”，并1.抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)，符合相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)支持抗菌藥物管理。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.5.2應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。（可選）【C】1.有腸道外營(yíng)養(yǎng)療法的規(guī)范或指南。2.按處方（醫(yī)囑）由藥劑科門(mén)集中配制腸道外營(yíng)養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。3.不具備藥劑科門(mén)集中配制條件，由經(jīng)藥劑科門(mén)培訓(xùn)與考核合格的注冊(cè)護(hù)士配制?！綛】符合“C”，并有職能部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并1.持續(xù)改進(jìn)措施有效。2.對(duì)腸道外營(yíng)養(yǎng)療法使用實(shí)施分級(jí)管理。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范?！綜】1.有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。2.有評(píng)價(jià)用藥情況的記錄。3.按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑?！綛】符合“C”，并有職能部門(mén)監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并1.對(duì)激素類藥物及血液制品使用管理有效，無(wú)濫用現(xiàn)象。2.有對(duì)激素類藥物、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。4.5.3由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。【C】1.住院診療活動(dòng)是在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成，實(shí)行分級(jí)管理。2.根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3診療小組的組長(zhǎng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4.對(duì)各級(jí)各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求?！綛】符合“C”，并1.診療小組的組長(zhǎng)由副主任醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對(duì)本組收治患者的診療活動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。2.有院科兩級(jí)的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由上級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)?！綜】1.根據(jù)患者的病情評(píng)估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。2.根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷。適時(shí)調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。3.上述診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。4.診療方案及時(shí)與患者溝通，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。【B】符合“C”，并1.上述診療活動(dòng)由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。2.有保證診療計(jì)劃適宜性的多種措施，并落實(shí)。3.有院科兩級(jí)的質(zhì)量監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋?！続】符合“B”，并監(jiān)管檢查有成效，上級(jí)醫(yī)師對(duì)診療方案核準(zhǔn)率≥95%。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.5.4規(guī)范院內(nèi)會(huì)診管理，明確院內(nèi)會(huì)診任務(wù)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。（會(huì)診時(shí)限與標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同）【C】1.有院內(nèi)會(huì)診管理相關(guān)制度與流程，包括：會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會(huì)診時(shí)限、會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)要求，并落實(shí)。2.對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多科聯(lián)合會(huì)診?！綛】符合“C”，并1.有會(huì)診制度落實(shí)情況的追蹤和評(píng)價(jià)，保證會(huì)診質(zhì)量。2.有醫(yī)師外出會(huì)診管理的制度與流程?！続】符合“B”，并1.主管職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。2.對(duì)會(huì)診相關(guān)科室間溝通、會(huì)診及時(shí)性和有效性定期評(píng)價(jià)，對(duì)問(wèn)題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。4.5.5為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求?！綜】1.有對(duì)出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。2.經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對(duì)出院患者提供服藥指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。3.建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。4.為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案?！綛】符合“C”，并1.對(duì)隨訪工作落實(shí)情況有記錄，保證患者診療連續(xù)性。2.職能部門(mén)對(duì)出院指導(dǎo)及隨訪工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.對(duì)隨訪工作有追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.首次隨訪由經(jīng)治患者的醫(yī)師及其上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)。出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致?！綜】患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名?！綛】符合“C”，并1.主動(dòng)向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作落實(shí)情況有總結(jié)及評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。4.5.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。3.有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育?！綛】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期自查、評(píng)估、分析、整改。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋?！続】符合“B”，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)4.5.6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果?！綜】1.醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。2.定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平?！綛】符合“C”，并根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)?！綜】1.有病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2.將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率100%。3.病歷書(shū)寫(xiě)為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。4.將病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5.有院科兩級(jí)病歷質(zhì)控人員，定期開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，有記錄?！綛】符合“C”，并1.有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng)。2.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，有評(píng)價(jià)、分析、反饋及整改措施?！続】符合“B”，并甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。【C】1.對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2.有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配臵和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3.應(yīng)用“臨床路徑”控制患者平均住院日。【B】符合“C”，并相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施?！続】符合“B”，并平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部門(mén)設(shè)定的控制目標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)?！綜】1.對(duì)