王氏TBNA穿刺定位法美國霍普金斯大學醫(yī)學院華裔專家Ko-penwang（王國本）專家是經支氣管鏡針吸活檢的開創(chuàng)者。他根據(jù)數(shù)年的操作經驗，結合美國胸腔協(xié)會有關胸內臟器淋巴結分類原則和TBNA的特點，以CT掃描圖像為原則，隆突或各級支氣管分嵴作為標志點，形成四個解剖部位，將常見的適合于TBNA檢查的縱膈及肺門區(qū)腫大淋巴結分成11組，將氣管支氣管橫切面視為鐘表面，以鐘點數(shù)在表面的位置作為穿刺點的角度，為管腔內穿刺定位的選擇定下了一種臨床實用的原則。將鐘點數(shù)在表面的位置作為穿刺點的角度，隆突或各級支氣管分嵴作為標志點。其中:第1組為前隆突淋巴結（7）：位于氣管下端第1-2氣管環(huán)間，12點位置。第2組為后隆突淋巴結（7）：位于隆突后方，5-6點位置。第3組為右氣管旁淋巴結（4R）：位于氣管下端2-4氣管環(huán)間，1-2點位置。第4組為左氣管旁淋巴結（4L）：位于氣管下端第1或第2氣管環(huán)間，9點位置。第5組為右主支氣管淋巴結（10R）：位于右主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位置。第6組為左主支氣管淋巴結（10L）：位于左主支氣管第1-2氣管環(huán)間，12點位置。第7組為右上肺門淋巴結（11R）：位于右上葉分嵴的前上方。第8組為隆突下淋巴結（7）：位于右主支氣管內側壁，或近右上支氣管開口，9點位置。第9組為右下肺門淋巴結（11R）：位于右中間支氣管的前側壁，9點位置，或中葉支氣管開口水平，12-13點位置。第10組為隆突遠端淋巴結（8）：位于中間支氣管內側壁，近右中葉支氣管開口水平，9點位。第11組為左肺門淋巴結（11L）：位于左下支氣管外側壁近背支開口，9點位置。TBNA檢查的種類細胞學：重要多是穿刺肺門或者縱膈腫大的淋巴結，進行淋巴細胞的檢查，以明確診療；組織學：針對肺門和縱膈區(qū)域的某些異常占位或者結節(jié)等，進行組織學的取樣，從而得到組織學的病理成果，明確診療。TBNA技術的適應證一.肺癌的診療與分期組織及細胞學診療及分期仍是必需的條件。TBNA含有較好的應用條件。Juliaetal.Non-smallcelllungcancerstagingtechniquesandendoscopicultrasound.Tissueisstilltheissuechest;123:1718-1725EricM.etal.InvasivestagingofNon-smallcelllungcancer.A

reviewofthecurrentevidence.

Chest;123:157s-166s榮福等。經支氣管針吸活檢的臨床應用探討。中華結核和呼吸；23：37DetterbeckFC,etal.Lungcancer.Invasivestaging:theguidelines.Chest;123(1supple):167s-175s二.在良性病變中的應用結核;結節(jié)病;慢性炎癥;縱隔膿腫及囊腫;心包積液.三.治療作用局部化療；放射性粒子的植入等。TBNA技術的禁忌癥肺功效嚴重損害，無法耐受檢查；心功效不全、嚴重高血壓或者心律紊亂者；全身狀態(tài)或者其它氣管極度衰竭者；主動脈瘤；出凝血機制嚴重障礙者；哮喘發(fā)作或大咯血；麻醉藥過敏，不能用其它藥品替代者；穿刺點有明顯感染。有關盲穿的問題針對EBUS-TBNA的出現(xiàn)，不少人認為王氏TBNA是盲穿。這個只是表面現(xiàn)象，在穿刺前，我們已經通過增強的CT片，擬定管腔外病灶在管腔內壁上的投影點，并且掌握了病灶、動脈、管腔壁之間的空間位置，明確了靶點及穿刺方向，應當是有把握和自信的，而不是個盲目的穿刺王氏穿刺針的直徑是1.9mm，因此只要纖支鏡操作孔的直徑不不大于2.0mm就能夠使用，以2.4mm左右為最易。氣管鏡的問題PENTAX的氣管鏡氣管鏡活檢孔開口在左側，對活檢右側系列的淋巴結如右氣管下端、前隆突、右主支氣管、右上下肺門淋巴結穿刺操作較為方便。OLYMPUS的氣管鏡活檢孔開口在右側，對左側淋巴結系列的如左氣管旁、左主支氣管和左肺門淋巴結的活檢較為方便。OLYMPUS的30型以及后來氣管鏡以及T系列使用方便。氣管鏡操作孔內徑不不大于2.2以上。WANG氏MW-319針在縱膈內腫瘤置入放射性粒子現(xiàn)在國內在呼吸科腫瘤置入放射性粒子I125,重要治療肺部周邊的腫瘤，而針對縱膈內或者氣道內的腫瘤，由于沒有置入工具，因此尚未開展。如果醫(yī)院想開展縱膈腫瘤放射粒子技術，能夠用WANG氏針MW-319，根據(jù)他的內外針設計，把I125置入需要的部位。具體操作：在體外時候，把MW-319的19G的外針推出，而內針不可推出，仍然在外針內部，這樣外針推出,會有一定的空間。每次能夠放入2枚粒子。放入好粒子后，用碘伏封住外針口，（碘伏有粘附性），然后把外針縮回到鞘內。把裝好粒子的穿刺針從氣管鏡的活檢孔置入，達成穿刺點，推出外針，（內針仍然保存在外針內部），穿刺氣管壁到需要放置粒子的縱膈腫瘤，推出內針，由于內針比外針多3mm因此，能夠把粒子完全推出達成目的地。推內針前，能夠先用20ML的針筒在穿刺針的抽吸處進行輕度的抽吸，看看與否誤穿到大血管中。同樣的道理，在氣道內進行這樣操作，只是不需要穿刺氣道壁，而是直接穿刺內鏡下能夠看到的腫瘤就能夠了。注意：為了避免穿刺損傷大血管，建議穿刺前行增強型CT檢查，以明確病灶和大血管的位置，穿刺時盡量避開血管，有條件的醫(yī)院，能夠先用EBUS進行探查，尋找最佳穿刺點。在消化科內鏡下，食道內等處的腫瘤，想要放入放射性粒子，同樣能夠如此操作。WANG氏單針操作要點現(xiàn)在市場上使用較多的細胞針SW-121,MW-122，MW-522,MW-222，使用較為簡樸，注意下列環(huán)節(jié)：基本資料：王氏針總長度1.4米，針頭長度除了22G（122,222,522，322））是1.3CM，其它型號針頭都是1.5CM。而MW-319內針比外針要長3MM。1:撕開包裝，取出活檢針，進行檢查與否合格，針頭進出與否順利。2活檢針進入氣管鏡活檢孔前，把穿刺針頭縮回到針鞘內，避免針頭損傷氣管鏡的活檢通道以及鏡子：3:進入活檢通道，直到露出穿刺針的前端金屬環(huán)，（鏡下氣道內能夠看到），并靠近穿刺部位，推出針頭，并鎖緊（鎖緊式避免抽吸時候漏氣）：4：進行穿刺達成需要取樣的淋巴結，助手用50ML或30ML注射器在抽吸口保持30ML的負壓，進行抽吸活檢，操作者手持穿刺針尾端小幅度的振蕩，為了能抽取更多細胞樣，結束后，把穿刺針退回到鞘內，然后從氣管鏡內取出，推出針頭鎖緊，往抽吸孔注入空氣把獲得的樣品推到載玻片上，然后置入95%酒精固定送檢。簡樸程序：檢查穿刺針-------輸送穿刺針-------推出針頭-----穿刺----抽吸，振蕩------退回針頭-----抽出穿刺針-----推出針頭----推出樣本。注意事項：在推出針頭時候，如果碰到了阻力，可能是針尖碰到了穿刺針前端的內部的金屬環(huán)，這個是切記不要強行推出，否則可能造成針頭從旁邊的塑料管刺出，而引發(fā)氣管鏡的損傷。解決辦法是將針頭退回到鞘內，調節(jié)角度，必要時把整個穿刺針從氣管鏡內取出，檢查因素。MW319和MW322操作要點319和322都是雙針型的穿刺活檢針；由于針頭的粗細，分別為19G和22G。因此322是細胞學穿刺針，319是組織學穿刺針。相對其它單針操作略有不同。構造：319的內針為21G，外針為19G。322的內針為實心的細于22G,外針是22G的平頭針。內針的作用：2款針的內針都是為了穿刺氣道壁避免外針阻塞用的。外針比內針長約3mm。實際操作以下：1:進入氣管鏡活檢口前，進行檢查穿刺針，看看內外針進出與否順利。然后把內針和外針鎖住，再把鎖住內針的外針退在針鞘內，作用是避免損壞鏡子的活檢通道。2:穿刺針輸入活檢通道，直到出活檢口遠端，暴露出金屬環(huán)后停止輸送。對準穿刺點后，把鎖住內針的外針推出。3：用內針穿刺事先定好的位置穿過氣道壁達成需要活檢的腫瘤或者淋巴結，然后把內針退入外針內，319是運用外針的切割和30ML注射器的抽吸作用取組織，322是運用外針平頭和30ML注射器的抽吸取淋巴細胞。操作者手持穿刺針的尾端進行小幅度的振蕩（作用是切割組織，能夠獲得更多）。操作完畢，再把外針也退入鞘內，(由于新針的內針彈性很強，因此需要用手指卡住內針和外針之間空隙，避免外針和內針靠在一起，造成組織樣被內針推出)。然后抽出穿刺針到體外。4：再把外針推出并鎖緊，往抽吸口注入空氣，把獲得的內容物推在載坡片上。組織用0.9%生理鹽水3ML稀釋，然后用95%酒精固定，細胞直接用95%酒精固定。送檢。簡樸程序：檢查穿刺針內外針------輸送穿刺針-----推出內外針----穿刺---退回內針---抽吸和振蕩------退回外針------抽出穿刺針----推出外針---推出樣本。注意事項：在氣管內無論是推出外針還是內針，如果碰到了阻力，可能是針尖碰到前端的金屬環(huán)，此時不可強行外推，否則針尖從旁邊刺出，造成氣管鏡的損傷。這個時候，應當將內外針往后退回到針鞘里，調節(jié)角度，必要時把穿刺針整個推出氣管鏡的活檢口，檢查一下因素。注意事項二：病例需要使用MW-319組織針進行組織活檢，務必做個增強型CT,這樣能夠顯示出大血管，如果需要活檢的組織和穿刺點之間有大血管，就避開或者更換穿刺點。這樣就能夠避免穿刺到大血管造成縱膈血腫。操作穿刺針注意事項一.穿刺針進入活檢孔前，一定要檢查針尖與否完全退入保護套內。二.在氣道內推出穿刺針活檢部前，一定要看到穿刺針的前端金屬環(huán)三.穿刺針退回纖支鏡活檢通道前，一定要將針尖退入保護套內。TBNA穿刺針進針的辦法穿刺技術一.推

進

法穿刺針尖刺入氣道黏膜內，調節(jié)氣管鏡的彎曲端角度，使穿刺針盡量與氣道壁垂直，操作者左手在活檢孔處將穿刺針的尾端固定在氣管鏡上，右手以一定的恒力將氣管鏡連同穿刺針前送，直至穿刺針透過氣道壁。是較為安全以及慣用的辦法。二.突

刺

法在鼻或口端固定氣管鏡，手在氣管鏡活檢孔上方5cm處捏住穿刺針的尾端，用一較大的力度將穿刺針快速刺向預定穿刺點，重復此動作，直到透過氣管壁為止。缺點：由于從尾端給針較大前送的力度，如果碰到較大的阻力（例如軟骨環(huán)），不能穿透，則會有很大反彈力度，會造成損傷穿刺針或者甚至損傷鏡子三.金屬套管緊貼氣管壁法穿刺針通過氣管鏡活檢通道進入氣道后，不將活檢部推出，而是將穿刺針的金屬環(huán)端緊貼在氣道黏膜上，將穿刺針推出，依靠穿刺針尖的力量來透過氣道壁。四.咳

嗽

法是一種輔助的辦法，不能單獨使用。普通在使用突刺法或推動法時，如果碰到阻力,穿刺針難以透過氣道壁時，規(guī)定患者故意咳嗽，使氣道壁沖擊穿刺針針尖，增加穿刺針力度。這個是被動的辦法，一定要在定位十分明確、并且腫物在13mm以上才好實施，否則可能損傷縱膈內臟。TBNA操作的注意事項術者應熟知縱隔解剖全方面知識，純熟掌握氣管鏡檢查技術術前常規(guī)閱胸部X線片及CT片，明確病變部位及氣管旁較大淋巴結的方位，必要時做增強型CT掃描，以明確病灶周邊與否有大血管等組織。將穿刺針經氣管鏡活檢孔送入時，一定要把針尖先縮回保護鞘內，待直視下選好位置并固定后再將針尖推出，以防損傷氣管和纖支鏡。盡量垂直方向刺入病灶區(qū)，要注意避開支氣管和軟骨環(huán)，并要確保穿刺針進入病灶內的深度。以氣管鏡活檢通道做支撐，在抽吸前必須固定好位置，維持抽吸負壓為30ml,可向不同方向往復抽吸3至4次，能提高陽性率。先進行TBNA,然后活檢、刷檢,可避免污染和假陽性。TBNA-WANG氏針的型號TBNA-WANG氏針WANG氏穿刺針是外套涂聚四氟乙烯樹脂的管，前端為金屬外鞘，尾端為能推拉內套金屬針管且能鎖定針尖的器件，并有負壓口能和醫(yī)用針筒連接，總長度為140cm，針頭長度除了22G（122,222,522，322）是1.3CM，其它型號針頭都是1.5CM。而MW-319是雙針，其內針比外針要長3MM。王氏穿刺針共有十種規(guī)格慣用較受歡迎的型號有五種：用于中央區(qū)組織學采樣：MW-319用于中央區(qū)細胞學采樣：SW-121，MW-122用于中央、周邊區(qū)綜合型細胞學采樣：MW-222用于周邊區(qū)細胞學采樣：MW-522其它的型號有三種：用于中央區(qū)組織學采樣：MW-322用于中央、周邊區(qū)綜合型細胞學采樣：SW-221用于周邊區(qū)細胞學采樣：MW-521重要慣用型號穿刺針的代號意義MW：穿刺針與鋼絲直接，能旋鎖針尖。SW：

穿刺針與彈簧直接，增加適宜的彈性，能旋鎖針尖。穿刺針數(shù)字意義共有三位數(shù)字構成第一位數(shù)表達穿刺針的特點1表達此針比較硬，適合中央型病灶2表達此針有可軟可硬兩種特性，適合中央型及周邊型病灶3表達此種穿刺針活檢部有內外兩根針，即有內芯5表達此針較軟，適合于周邊型病灶后2位數(shù)表達穿刺針活檢部的大小，22表達穿刺針為22G，21即21G，19即19G（G=gauge）組織學采樣穿刺針的雙針作用：TBNA技術中，組織學活檢針在對良性的縱膈及肺門區(qū)的病變診療中發(fā)揮著重要的作用。以MW319為例：該針由21G的內針和19G的外針兩部分構成。由于外針19G較粗，不容易穿透氣道壁，21G的內針起到引導的作用，還能夠避免外針被氣道上皮組織填塞。當完全透過后，內針退回外針內，單獨由19G的外針進行標本采樣。TBNA樣本的收集細胞學樣本收集：涉及直接涂片（干性，無鹽水）法，及加生理鹽水稀釋法。<1>直接涂片法：直