慢性病患者健康管理

效勞標(biāo)準吳中區(qū)疾病預(yù)防控制中心.效勞對象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者.效勞內(nèi)容〔一〕篩查對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕就診時為其測量血壓。非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上級醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。.效勞內(nèi)容〔一〕篩查建議高危人群〔血壓高值、超重肥胖、高鹽飲食、高血壓家族史、長期過量飲酒、年齡大于55歲〕每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。.效勞內(nèi)容〔二〕隨訪評估對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次〔每季度1次〕面對面的隨訪。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次〔每季度1次〕面對面隨訪。.效勞內(nèi)容.效勞內(nèi)容〔三〕分類干預(yù)〔1〕對血壓或血糖控制滿意，無藥物不良反響、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間?！?〕對第一次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控制不滿意，或藥物不良反響的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降壓或降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。.效勞內(nèi)容〔三〕分類干預(yù)〔3〕對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓或空腹血糖控制不滿意，或藥物不良反響難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況?！?〕對所有高血壓、糖尿病患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。.效勞內(nèi)容〔四〕健康體檢對原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照?居民健康檔案管理效勞標(biāo)準?健康體檢表。.考核方法區(qū)衛(wèi)計局組織相關(guān)專業(yè)人員每季度對區(qū)公共衛(wèi)生效勞信息系統(tǒng)慢性病患者檔案進行抽查，查看檔案信息和隨訪記錄的完整性，并采用質(zhì)控〔每單位全年不少于20份〕的方式，對慢性病患者健康管理的質(zhì)量和真實性進行核實。.考核指標(biāo)設(shè)定標(biāo)準管理率=抽查按要求進行健康管理的人數(shù)/抽查人數(shù)×100％。血壓、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次隨訪血壓或血糖達標(biāo)人數(shù)/抽查人數(shù)×100％〔假設(shè)失訪那么判斷為控制未達標(biāo)〕.考核指標(biāo)要求高血壓/糖尿病患者標(biāo)準管理率達50%高血壓患者血壓控制率達45%2型糖尿病患者血糖控制率達40%.標(biāo)準性判斷標(biāo)準失訪或不真實那么判為不標(biāo)準:失訪〔空號、錯號等〕；否認自己/核查對象是高血壓、糖尿病患者；否認自己/核查對象接受過隨訪、體檢；隨訪、體檢記錄與詢問情況不符。.標(biāo)準性判斷標(biāo)準有以下情況之一的判斷為不標(biāo)準:隨訪表、體檢表填寫不齊全，或工程內(nèi)容不符合國家標(biāo)