關于一例腦梗死的護理查房第1頁，共20頁，編輯于2022年，星期五疾病介紹☆概念：又稱缺血性卒中是指腦部血液循環(huán)障礙,缺血缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。在腦血管病中最常見，占60%—90。

第2頁，共20頁，編輯于2022年，星期五腦梗塞的分類腦栓塞的形成各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進入腦動脈腦血栓的形成顱內(nèi)外供應腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎上形成血栓。第3頁，共20頁，編輯于2022年，星期五病因腦血塞的栓子來源可分為心源性，非心源性，來源不明性三大類。心源性：為腦栓塞最常見的病因。在發(fā)生腦栓塞的病人中一半以上為風濕性心臟病二尖瓣狹窄并發(fā)心房顫動。在風濕性心臟病中有14%--48%的病人發(fā)生腦栓塞。另外……先天性心臟病、心臟粘液瘤、心臟手術等，也是造成心源性腦栓塞的原因。

2，非心源性：較常見的是脂肪栓子和空氣栓子。當長骨骨折時，或因骨折手術，骨髓中的脂肪球進入血液，容易形成脂肪栓塞。另外，肺靜脈栓塞，腦靜脈栓塞也是造成非心源性腦栓塞的原因。第4頁，共20頁，編輯于2022年，星期五臨床表現(xiàn)腦血栓形成：1、本病好發(fā)于中老年人，多見于50-60歲以上的動脈硬化者，且多伴有高血壓、冠心病或糖尿病。發(fā)病前通?？捎心承┣膀?qū)癥狀，如頭暈、頭痛。多數(shù)在安靜下發(fā)病，通常1-3天發(fā)展到高峰。2、多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；3、常為各種類型的癱瘓、感覺障礙、吞咽困難或失語等臨床類型有以下幾種：1：可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失此類病人的癥狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但1-3周內(nèi)完全恢復，不留后遺癥。2：完全性起病6小時內(nèi)病情達高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷。3：進展性局灶性腦缺血癥狀逐漸加重，可出現(xiàn)對側偏盲，偏身感覺障礙，失語，嚴重者引起昏迷、死亡。4：緩慢進展型癥狀在起病2周后逐漸加重。第5頁，共20頁，編輯于2022年，星期五臨床表現(xiàn)腦栓塞：

腦栓塞的發(fā)病年齡不一，多于活動中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀，起病急驟是本病的主要特征，癥狀于數(shù)秒鐘癥狀發(fā)展到高峰，多數(shù)完全性卒中。

常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，失語、偏身感覺障礙等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第6頁，共20頁，編輯于2022年，星期五病史患者黃慧明，男，55歲，主因“突發(fā)頭暈、右側肢體無力5天”于2014.9.16以“腦梗死”收住入院?；颊吲c入院前5天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛、右側肢體無力、同時伴言語不清，遂至當?shù)蒯t(yī)院診治，行核磁查示：腦梗死，給于輸液治療予以改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療、（具體藥物劑量不詳）效果不佳，為求進一步治療，遂前往我院診治。T36℃,P77次/分，R18次/分,BP199/100mmHg入院后給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降糖、調(diào)脂抗血小板等對癥治療。第7頁，共20頁，編輯于2022年，星期五重要體征：

P77次/分律齊BP199/100mmHg.言語不清未聞及干濕性羅音，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫，右上肢肌力3級，右下肢肌力4級。既往史:高血壓病史5年，糖尿病史3年。實驗室及輔助檢查：

1.血常規(guī)示：WBC13*109/L（4.00-10.00）2.生化:甘油三酯（TG）2.09mmol/L(0.45-1.8)直接膽紅素7.3umol/L(0.0-6.8)3.血糖：10.51mmol/L(3.9-6.1)4.頭顱MR示：腦梗死

初步診斷：腦梗死、高血壓、2型糖尿病。第8頁，共20頁，編輯于2022年，星期五治療及護理：

改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、降壓、降糖、調(diào)脂抗血小板等對癥治療。

患者病情好轉(zhuǎn)，各項生命體征穩(wěn)定，家屬要求出院，于2014.9.17，出院。

第9頁，共20頁，編輯于2022年，星期五腦梗塞的治療腦保護治療

早期溶栓調(diào)整血壓高壓氧艙治療調(diào)整血壓高壓氧艙治療防止腦水腫防止腦水腫抗血小板聚集治療抗血小板聚集治療

腦保護治療早期溶栓

急性期第10頁，共20頁，編輯于2022年，星期五

血管擴張劑

發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

高壓氧

提高血氧供應，促進側支循環(huán)形成；在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應；腦組織有氧代謝增強

溶栓

指發(fā)病后6h以內(nèi)、藥物：尿激酶、鏈激酶、控制腦水腫

腦水腫高峰期為病后48h－5d。常用20%的甘露醇125~250ML、甘油果糖、速尿、白蛋白?？寡“寰奂?/p>

腸溶阿司匹林、雙嘧達莫。腦保護治療：冰帽7℃

第11頁，共20頁，編輯于2022年，星期五心理-社會狀況：發(fā)病后由于癱瘓病人不能自理、影響工作及生活；社會支持程度影響病人心理狀況常出現(xiàn)自卑、消極和煩躁等心理第12頁，共20頁，編輯于2022年，星期五護理診斷P1護理措施I1效果評價O1單側感覺障礙

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與單側肢體無力，平衡能力降低有關1：心理護理，關心尊重病人，指導病人正確面對疾病，克服悲觀情緒增強自我照顧的能力；2：生活護理，將生活用品置于隨手可及處便于取用，指導病人學會早晚用溫水全身擦拭，促進患肢血液循環(huán)；3：用藥護理，嚴格掌握使用溶栓抗凝藥物的劑量，觀察皮膚有無出血傾向，同時嚴密監(jiān)測血壓變化；4：康復護理，與病人及家屬共同制定康復訓練計劃，指導病人早期進行肢體的被動主動運動。鼓勵病人每天數(shù)次十指交叉握手的自我運動，并輔以理療按摩，促進肢體肌力恢復病人能按計劃循序漸進進行肢體功能的康復訓練，日?；顒幽芰χ鸩皆鰪姟５?3頁，共20頁，編輯于2022年，星期五護理診斷P2護理措施I2效果評價O2

有受傷的危險

—與突發(fā)眩暈，意識改變有關保持病室環(huán)境安靜，地面干凈，按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久，外出時要有人陪伴，防止摔倒，起床動作要慢，（起床三部曲：起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步。）

病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象第14頁，共20頁，編輯于2022年，星期五護理診斷P3護理措施I3效果評價O3頭痛—與血壓升高有關1：評估病人頭暈頭痛的情況，防止跌倒，變換體位動作要慢;2：保持病室安靜，光線柔和，避免勞累，情緒緊張，囑病人合理休息，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習慣；3：用藥護理，遵醫(yī)囑給予降壓藥，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量。病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈癥狀明顯緩解。第15頁，共20頁，編輯于2022年，星期五護理診斷P4護理措施I4效果評價O4焦慮

—與擔心預后及用藥費用有關加強心理護理，關心病人，指導病人正確服藥配合治療，講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，克服不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，肥胖病冠心病等。病人能自己合理安排時間做力所能及的事情，適當鍛煉，保證有充足的睡眠。第16頁，共20頁，編輯于2022年，星期五護理診斷P5護理措施I5效果評價O5知識缺乏—缺乏腦梗塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識向病人及家屬講解疾病的相關知識，講解高血壓對健康的危害，指導病人學會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物，日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水”，少食肥膩油炸食品；告訴病人有關降壓藥的名稱、劑量、用法及副作用，教會病人定時測量血壓，定期門診復查，氣候變化要注意保暖防止感冒。

病人能正確服藥，飲食清淡，了解腦梗塞疾病的相關知識。第17頁，共20頁，編輯于2022年，星期五護理診斷P6護理措施I6效果評價O6糖代謝紊亂、低血糖、高血糖告知家屬患者，低糖飲食、按時服用降糖藥物、定時檢測血糖。

血糖控制達標語言溝通障礙：與語言中樞功能受損有關?？稍诓∪舜策叿胖眉埡凸P方便寫出來，鼓勵病人簡單的發(fā)音。病人語言表達能力逐漸恢復或達最佳狀態(tài)第18頁，共20頁，編輯于2022年，星期五腦梗塞飲食禁忌

忌肥甘甜膩、過咸刺激助火生痰之品忌嗜煙、酗酒、咖啡忌生、冷、辛辣刺激性食物忌高脂肪、高熱量食物第19頁，共20頁，編輯于2022年，星期五易患人群中，有以下誘因常導致腦梗塞發(fā)?。?/p>

1．季節(jié)變化，腦梗塞常年均可發(fā)病，多在季節(jié)變化比較顯著的時期形成發(fā)病高峰，

2．情緒波動時，如精神郁悶、長期壓抑、精神激動、過分緊張等；

3．生活習慣和環(huán)境改變時，如長途跋涉或熬夜后；

4．長期臥床或睡眠中；

5.長時間禁水、禁食導致血液濃縮時；

要防止腦梗塞