行政許可告知承諾書（公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可－延續(xù)）〔

年〕第

號(hào)申請(qǐng)人：（自然人）姓名：證件類型：

證號(hào)：：（法人）單位名稱：證件類型：

證號(hào)：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：地址：：委托代理人：姓名：證件類型：

證號(hào)：：行政許可機(jī)關(guān)：聯(lián)系人姓名：：

行政許可機(jī)關(guān)的告知按照《XX市行政審批告知承諾管理辦法》，本行政許可機(jī)關(guān)就行政許可事項(xiàng)告知如下：一、許可依據(jù)本行政許可事項(xiàng)的依據(jù)為：1．《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理辦法》第四條國家對(duì)公共場(chǎng)所實(shí)行“衛(wèi)生許可證”制度。第八條除公園、體育場(chǎng)（館）、公共交通工具外的公共場(chǎng)所，經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)辦理“衛(wèi)生許可證”。2．《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理辦法實(shí)施細(xì)則》第二十二條國家對(duì)除公園、體育場(chǎng)館、公共交通工具外的公共場(chǎng)所實(shí)行衛(wèi)生許可證管理。公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者取得工商行政管理部門頒發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照后，還應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定向縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生健康行政部門申請(qǐng)衛(wèi)生許可證，方可營(yíng)業(yè)。公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)督的具體范圍由省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生健康行政部門公布。3．《公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理辦法實(shí)施細(xì)則》第二十七條第三款公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者需要延續(xù)衛(wèi)生許可證的，應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生許可證有效期屆滿30日前，向原發(fā)證衛(wèi)生健康行政部門提出申請(qǐng)。二、法定條件本行政許可事項(xiàng)獲得批準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)具備下列條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求：1．經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所選址、內(nèi)部布局及衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范性文件的規(guī)定。2．公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求對(duì)公共場(chǎng)所的空氣質(zhì)量、微小氣候、水質(zhì)、采光、照明、噪聲、公共用品用具和集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)等進(jìn)行衛(wèi)生檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果應(yīng)當(dāng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的要求。3．公共場(chǎng)所經(jīng)營(yíng)者應(yīng)當(dāng)設(shè)立衛(wèi)生管理部門或者配備專（兼）職衛(wèi)生管理人員，具體負(fù)責(zé)本公共場(chǎng)所的衛(wèi)生工作，建立健全衛(wèi)生管理制度和衛(wèi)生管理檔案。4．公共場(chǎng)所從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)在取得有效健康合格證明后方可上崗。三、應(yīng)當(dāng)提交的材料根據(jù)許可依據(jù)和法定條件，本行政許可事項(xiàng)獲得批準(zhǔn)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提交下列材料：1．XX市公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可申請(qǐng)表（延續(xù)）；2．衛(wèi)生許可證原件；3．營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者其他主體資格證明文件；4．一年內(nèi)的公共場(chǎng)所衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告（使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的，還應(yīng)當(dāng)提交一年內(nèi)的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)衛(wèi)生檢測(cè)報(bào)告）。申請(qǐng)人選擇告知承諾方式申請(qǐng)延續(xù)的，應(yīng)當(dāng)在提出延續(xù)申請(qǐng)時(shí)向原發(fā)證機(jī)關(guān)提交第1項(xiàng)至第3項(xiàng)材料，同時(shí)提交告知承諾書，并在取得衛(wèi)生許可證后兩個(gè)月內(nèi)，按照告知承諾書約定的期限提交第4項(xiàng)材料。四、已經(jīng)提交和需要補(bǔ)充提交的材料1．下列材料，申請(qǐng)人已經(jīng)提交第項(xiàng)、第項(xiàng)、第項(xiàng)、第項(xiàng)。2．下列材料，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)□在

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日前提交□在行政許可機(jī)關(guān)對(duì)承諾內(nèi)容是否屬實(shí)進(jìn)行檢查時(shí)提交第項(xiàng)。（以上由工作人員填寫）五、承諾的期限和效力申請(qǐng)人愿意作出承諾的，在收到本告知承諾書之日起

日內(nèi)作出承諾。申請(qǐng)人作出滿足上述申請(qǐng)條件的承諾，并提交簽章的告知承諾書以及告知承諾書約定的材料后，行政許可機(jī)關(guān)將按照《XX市公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可管理辦法》的規(guī)定作出行政許可決定。申請(qǐng)人逾期不作出承諾的，行政許可機(jī)關(guān)將按照法律、法規(guī)和規(guī)章的有關(guān)規(guī)定實(shí)施行政許可。申請(qǐng)人作出不實(shí)承諾或者違反承諾的，行政許可機(jī)關(guān)將依法作出處理，并由申請(qǐng)人依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、監(jiān)督和法律責(zé)任申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)在本告知承諾書約定的期限內(nèi)提交需要補(bǔ)充的材料。申請(qǐng)人在告知承諾書約定的期限內(nèi)未提交相關(guān)材料或者提交的材料不符合要求，行政許可機(jī)關(guān)將依法撤銷行政許可決定。〔本行政許可機(jī)關(guān)將對(duì)申請(qǐng)人的承諾內(nèi)容是否屬實(shí)及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。對(duì)使用集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)、涉及水質(zhì)凈化消毒等重要衛(wèi)生設(shè)施的公共場(chǎng)所，將盡快進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)核查。發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)人實(shí)際情況與承諾內(nèi)容不符的，本機(jī)關(guān)將要求其限期整改；逾期拒不整改或者整改后仍不符合條件的，本機(jī)關(guān)將依法撤銷行政許可決定?！称?、誠信管理申請(qǐng)人作出承諾后，在規(guī)定期限內(nèi)未提交相關(guān)材料，或者提交的材料不符合要求的，以及行政許可機(jī)關(guān)在審查、后續(xù)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)申請(qǐng)人作出不實(shí)承諾或者違反承諾的，行政許可機(jī)關(guān)將記入申請(qǐng)人誠信檔案，并對(duì)該申請(qǐng)人不再適用告知承諾的許可方式。

申請(qǐng)人的承諾申請(qǐng)人就提出申請(qǐng)的行政許可事項(xiàng)，作出下列承諾：1．所填寫的基本信息真實(shí)、準(zhǔn)確；2．已經(jīng)知曉行政許可機(jī)關(guān)告知的全部?jī)?nèi)容；3．自身能夠滿足行政許可機(jī)關(guān)告知的條件、標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)要求；4．能夠在約定期限內(nèi)，提交行政許可機(jī)關(guān)告知的相關(guān)材料；5．愿意承擔(dān)不實(shí)承諾、違反承諾的法律責(zé)任；6．所作承諾是申請(qǐng)人真實(shí)意思的表示。申請(qǐng)人（委托代理人）：行政許可機(jī)關(guān)：