抽搐病例討論統(tǒng)計(jì)范文病例介紹（一）主訴：發(fā)熱6小時(shí)，昏迷1小時(shí)，抽搐3次。（二）病史：患兒，男性，2歲。某年8月20日14時(shí)許忽然高熱，體溫39.5℃，無咳嗽流涕，無腹痛腹瀉，無嘔吐。16:50左右全身抽搐，四肢僵硬，雙眼向上凝視，口吐白沫，約持續(xù)3—4分鐘。17：00許又相繼抽搐2次，約持續(xù)3—5分鐘。19：00許患兒進(jìn)入昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，急來診。(三）入院查體：T39.2℃，R約36次/分，不規(guī)則，Bp12.1/7.4kPa（90/56mmHg）?；杳誀顟B(tài)，呼之不應(yīng)，面色灰白，口唇發(fā)紺，四肢末稍冰冷。表淺淋巴結(jié)未觸及腫大。牙關(guān)緊咬，口腔無法檢查。頸輕度抵抗。雙肺叩診清音。聽診無干濕性羅音。心濁音界不大，心率142次/分，聽診無雜音。腹平軟。肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。四肢肌張力腹加，雙側(cè)膝反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴賓斯征陽性。(四)輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.5×109/L，NEU0.89，LYM0.10。尿、便常規(guī)未查。請(qǐng)討論：1.診療以及鑒別診療。2.急需要做的輔助檢查。3.急需要做的治療。本人不才，先來獻(xiàn)丑了：1.診療昏迷因素待查（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染流行性乙型腦炎暴發(fā)型（極重型）呼吸衰竭休克根據(jù)：1.流行病學(xué)史夏季發(fā)病，患者為易動(dòng)人群（小朋友）2.癥狀體征急性起病，重要體現(xiàn)為發(fā)熱伴意識(shí)障礙，重復(fù)抽搐，病理反射及腦膜刺激征陽性3.實(shí)驗(yàn)室白細(xì)胞及中性粒升高此病人在一天內(nèi)病情進(jìn)展快速，重復(fù)抽搐，快速出現(xiàn)呼吸衰竭及休克等并發(fā)癥，我認(rèn)為應(yīng)診療為極重型。有關(guān)呼衰及休克較明確。（二）中毒型菌痢混合型同樣是發(fā)病急（似乎比乙腦更快），并出現(xiàn)高熱及中樞系統(tǒng)癥狀，較快出現(xiàn)呼吸衰竭及休克的體現(xiàn)?；?yàn)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。結(jié)合流行季節(jié)和人群分布，應(yīng)考慮此病的診療。急需的檢查1.體格檢查：瞳孔系列檢查，涉及雙側(cè)大小、對(duì)光反射等。皮膚有無淤斑。2.實(shí)驗(yàn)室腦脊液檢查、便常規(guī)、肛拭子檢查、血?dú)獾戎委熒?.脫水2.對(duì)癥3.擴(kuò)容4.防治呼衰5.抗菌素：再不能排除菌痢時(shí)，考慮應(yīng)當(dāng)盡早使用請(qǐng)同道多多指教??！1.流行性乙型腦炎診療根據(jù)：1）年紀(jì)2歲，好發(fā)。2）流行月份，8月。3）高熱、休克、呼衰可能、病理反射及腦膜刺激征陽性。完善的檢查：腦脊液檢查，腦部CT，血培養(yǎng)，血?dú)?。治療?.降溫，肛溫不不不大于38*2.脫水甘露醇。3.糾酸擴(kuò)容4.改善腦缺氧，建議高壓氧治療。5.呼吸興奮劑的使用。6.抗病毒和抗感染治療2.破傷風(fēng)待排，追問病勢(shì)有無外傷史同意中樞感染診療,首先考慮乙腦,但還應(yīng)完善其它病原檢查如結(jié)核等.主動(dòng)對(duì)癥治療,穩(wěn)定生命指征,補(bǔ)液,擴(kuò)容,抗炎,改善呼吸功效,同意高壓氧治療.以前見過類似患者用安宮牛黃有效,但本人無經(jīng)驗(yàn),只作拋磚引玉吧.一.診療:(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染:1.流行性乙型腦炎?2.結(jié)核性腦膜炎?3.中毒性菌痢?二.我覺得還應(yīng)當(dāng)做一下檢查:1.CSF檢查(常規(guī)\生化等)2.血清學(xué)檢查3.肛拭子檢查4.胸片及眼底檢查等三治療:(一)普通治療:輸液,抗感染(二)對(duì)癥治療:1.降溫2.鎮(zhèn)靜3.脫水,避免腦水腫4.保持電解質(zhì)平衡5.保持呼吸暢通請(qǐng)大家賜教!診療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（流行性乙型腦炎）存在一疑問：普通乙腦不會(huì)很快進(jìn)入意識(shí)障礙。暴發(fā)性的乙腦是不是有這種現(xiàn)象？另外要高疑毒?。X型）該病能夠很快的進(jìn)入昏迷、抽搐等。鑒別需做大便（肛拭子）常規(guī)和培養(yǎng)；CSF（生命體征平穩(wěn)后）；而針對(duì)乙腦的血清學(xué)IgM的檢測(cè)我院沒能開展，也不懂得試劑盒哪有買？結(jié)核性腦膜腦炎不考慮治療沒有更多的意見診療：1，中毒型菌?。?，暴發(fā)型乙腦？解決：1，物理降溫2，擴(kuò)容，脫水3，給氧4，大便（肛拭子）常規(guī)5，根據(jù)大便常規(guī)成果再?zèng)Q定進(jìn)一步的治療與檢查。首先感謝大家的主動(dòng)參加！下面我先報(bào)告一下住院通過：本病人初診時(shí)是在一綜合性醫(yī)院，診療為“乙型腦炎”，經(jīng)簡樸處置后轉(zhuǎn)某傳染病?？漆t(yī)院。入院后，考慮到患兒發(fā)病太急，進(jìn)展太快，警惕有否中毒型菌痢腦型的可能，隨即予以溫鹽水流動(dòng)灌腸，灌出大量白色膿樣便，鏡檢發(fā)現(xiàn)紅、白細(xì)胞滿視野，從而糾正診療為“中毒型菌痢腦型”，同時(shí)還做了細(xì)菌培養(yǎng)待確診。立刻予以環(huán)丙沙星抗感染，大劑量山莨菪堿重復(fù)靜脈滴注改善微循環(huán)，并配合氫化可的松、氯丙嗪-異丙嗪合劑退熱藥、甘露醇等綜合治療，1小時(shí)后患兒面色轉(zhuǎn)紅，四肢轉(zhuǎn)暖，口唇發(fā)紺減輕，四肢張力減低，呼吸規(guī)則，體溫降至37.8℃。6小時(shí)后患兒由昏迷轉(zhuǎn)為嗜睡狀態(tài)，肌內(nèi)注射時(shí)能哭泣。10小時(shí)后意識(shí)蘇醒，能與媽媽交流。24小時(shí)后患兒能自己下地活動(dòng)、并進(jìn)食。入院第2天下午便培養(yǎng)報(bào)告福氏志賀菌（2a）生長，至此達(dá)成細(xì)菌學(xué)確診?；純鹤≡?天痊愈出院。讓我們回想一下中毒性菌痢有關(guān)知識(shí)。概述中毒型菌痢是細(xì)菌性痢疾的一種危重臨床類型，是由痢疾桿菌引發(fā)的，以腸道黏膜病變輕微，但大腦、腦干和其它臟器彌漫性充血水腫為特點(diǎn)的腸道傳染病。重要臨床體現(xiàn)為突發(fā)高熱、驚厥、微循環(huán)障礙，甚至昏迷，腸道癥狀往往不明顯?？扇臧l(fā)生，但以夏季為主。多見于2～7歲的小朋友，成人亦可發(fā)生。由于其發(fā)病急’進(jìn)展快，不早期診治病死亡率高，而備受重視。病因、病理以及發(fā)病機(jī)制請(qǐng)大家參閱有關(guān)典型著作。臨床體現(xiàn)可分為腦型；休克型；肺型；混合型。診療大家都熟悉。鑒別診療這是本次討論的重點(diǎn)。需要與下列疾病鑒別。⑴

乙型腦炎：夏季多發(fā)，小朋友易感，臨床體現(xiàn)為高熱、驚厥、昏迷等，與中毒型菌痢腦型相似。但乙型腦炎起病較中毒型菌痢和緩，極少在24小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰者，以意識(shí)障礙為主，休克極少。除神志精神變化外，還伴有明顯頸強(qiáng)、噴射性嘔吐等顱內(nèi)高壓增高體現(xiàn);腦脊液檢查異常，乙型腦炎特異性lgM陽性。病程中無腹瀉癥狀，發(fā)病早期經(jīng)流動(dòng)灌腸取大便標(biāo)本行常規(guī)檢查無異常。⑵高熱驚厥：單純高熱致驚厥者，6月齡～3歲多見，6歲以罕見。多有高熱驚厥史，在一次發(fā)熱過程中，普通僅發(fā)作一次，持續(xù)2次以上者少見。多發(fā)生于發(fā)熱的前12小時(shí)，發(fā)作時(shí)體溫普通在39℃以上，驚厥后數(shù)分鐘神志恢復(fù)清晰，面色紅潤。而中毒型菌痢就厥者39℃下列便能夠發(fā)生，如無對(duì)的解決可重復(fù)多次驚厥，恢復(fù)背面色灰白或蒼白，精神委靡。⑶其它感染性休克：如敗血癥、暴發(fā)性流行性腦脊髓膜炎等：均可出現(xiàn)發(fā)熱、休克，甚至驚厥等體現(xiàn)，與中毒型菌痢相似，又因血、便致病菌培養(yǎng)普通24小時(shí)后來才出成果對(duì)早期診療無益，容易混淆。曾收治一例暴發(fā)性流行性腦脊髓膜為誤診為中毒型菌痢者，該患者大便檢查白細(xì)胞25個(gè)/HP，血象明顯升高，且無皮膚出血點(diǎn)或瘀斑造成誤診，發(fā)現(xiàn)少量疑點(diǎn)及時(shí)行腰穿術(shù)取腦脊液檢查后才確診。⑷脫水性休克：脫水所致低血容量休克與休克型中毒型菌痢的區(qū)別在于：前者休克出現(xiàn)較晚，常在病程24小時(shí)后，休克前有嚴(yán)重吐瀉癥狀，相對(duì)中毒癥狀較輕，而脫水體現(xiàn)明顯，如眼窩凹陷、口渴、皮膚彈性差，也不一定有高熱。⑸大葉性肺炎：發(fā)病急，有胸痛及呼吸道征象，也能夠發(fā)生循環(huán)衰竭休克及腦水腫，末梢血白細(xì)胞明顯增高。胸部X線檢查有大葉性或節(jié)段性陰影，可資鑒別。⑹腦型瘧疾：患者常來自高瘧地區(qū)，如非洲、拉美等熱帶國家，或國內(nèi)的云南、海南、貴州等。高熱伴明顯意識(shí)障礙而無腹瀉，需要重復(fù)作厚血片查瘧原蟲及大便常規(guī)和培養(yǎng)。⑺重度中暑：多見于老年體弱者，在高溫環(huán)境下發(fā)病，突起高熱，伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對(duì)癥解決，通風(fēng)并物理降溫后緩和。⑻重癥腎綜合征出血熱：部分重型腎綜合征出血熱起病急、進(jìn)展快，發(fā)熱期與低血壓期可重疊，化驗(yàn)血象明顯升高，因胃腸道水腫出血，大便鏡檢也可明顯異常，因而可從臨床及實(shí)驗(yàn)室兩個(gè)方面誤診為中毒型菌痢，曾收治過重型腎綜合征出血熱在外院被誤診為中毒型菌痢者。靠認(rèn)真細(xì)致的查體，蛋白尿和腎綜合征出血熱病毒的快速檢測(cè)能區(qū)別。⑼其它因素的休克：如腸穿孔腹膜炎、宮外孕破裂、敗血癥等造成的休克，均可伴有腹痛或腹瀉，應(yīng)注意與休克型菌痢鑒別。我在92年碰到一例，也為2歲男孩，發(fā)熱1小時(shí)左右，抽搐多次，入院時(shí)已昏迷。當(dāng)時(shí)運(yùn)氣好，在查體時(shí)見到膿樣便，立刻確診。有關(guān)治療：1.山莨菪堿的應(yīng)用⑴應(yīng)用指征：臨床只要有面色蒼白、四肢發(fā)涼、驚厥，呼吸不整等呼吸、循環(huán)障礙體現(xiàn)，便可早期應(yīng)用。臨床事實(shí)上中，上述指標(biāo)不一定同時(shí)出現(xiàn)，其核心是懷疑中毒型菌痢診療，出現(xiàn)微循環(huán)障礙。⑵用藥辦法：“早期、短程、足量”是山莨菪堿療法成功的核心。由于本藥的半衰期短，只有短程足量，才干達(dá)成并維持有效的血藥濃度。由于病情輕重不一，個(gè)體反映不同，用量必須高度個(gè)體化。常規(guī)用量是：防止及輕癥病人用藥，每次成人20mg,小朋友0.5～1mg/kg，靜脈注射。病情較重者，成人每次20～60mg，小朋友每次2～3mg/kg，每隔10～15分鐘緩慢靜及注射1次，直到面色好轉(zhuǎn)或微紅，四肢末梢溫暖，呼吸循環(huán)衰竭糾正即可延長給藥時(shí)間，每隔0.5～1小時(shí)1次。病情穩(wěn)定后可每4小時(shí)給藥1次，繼續(xù)觀察24小時(shí)停藥，如病情惡化可重復(fù)給藥，如用10次后，病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)分析因素，考慮快速增加血容量，糾正水電解質(zhì)平衡和防止心力衰竭后，再研究用藥劑量或換用其它藥品。⑶副作用：可能出現(xiàn)口干、心率快、尿潴留、視遠(yuǎn)物含糊、幻視、幻聽、躁動(dòng)、過高熱。普通不需特殊解決，數(shù)小時(shí)內(nèi)可自然消失。不要隨意用對(duì)抗劑，以免使中毒癥狀加重。2.抗菌治療根據(jù)本地藥敏成果，選用敏感抗菌藥品。普通首選喹諾酮類。3.水電解質(zhì)、酸堿平衡⑴脫水：對(duì)于腦型、肺型，必須限制液體總量，維持患者于輕度脫水狀態(tài)24小時(shí)。①輸液量：本型腹瀉普通不嚴(yán)重，可不考慮累積損失及繼續(xù)丟失量。每日入量限制在生理需要量的80%，液體張力為1/3至1/4張。②脫水劑：腦型的病理基礎(chǔ)是腦水腫，單純控制體溫及超劑量給以鎮(zhèn)靜藥，均不能控制驚厥及呼吸衰竭，使用脫水劑十分必要。甘露醇脫水療效確切、快速、無明顯反跳。常規(guī)劑量為0.5～1.0g/（kg·次），半小時(shí)內(nèi)快速靜脈注入，每6～8小時(shí)1次。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓及腦疝時(shí)，可同時(shí)用利尿劑。兩次用藥期間靜脈滴注50%葡萄糖。使用脫水劑時(shí)，要注意患者心肺腎能否負(fù)荷。應(yīng)用甘露醇后造成低鉀、低鈉、低鈣，要監(jiān)測(cè)。對(duì)于重度腦水腫，甘露醇要逐步減量，減量過快可出現(xiàn)病情重復(fù)。⑵擴(kuò)容：對(duì)于休克型，必須快速足量擴(kuò)容。采用的液體，以晶體液為主，先晶體液后膠體液，晶膠結(jié)合。⑶糾正酸中毒：按代謝性酸中毒解決，靜脈輸入等滲碳酸氫鈉。酸中毒是休克的成果，而不是休克的因素，隨著微循環(huán)改善及休克的糾正，酸中毒亦可糾正。要避免使用高滲碳酸氫鈉，靜脈注入高滲碳酸氫鈉，反可加重腦內(nèi)酸中毒。同時(shí)可致高血鈉及高滲入壓，嚴(yán)重時(shí)可造成死亡。4.其它治療⑴激素的應(yīng)用：減輕中毒型菌痢的應(yīng)激反映，使機(jī)體處在保護(hù)性克制狀態(tài)，療效必定?？蛇x用氫化可的松、地塞米松或甲潑尼龍（甲基強(qiáng)的松龍）等。⑵保護(hù)心臟：中毒型菌痢普遍存在心功效不全，急救中必須注意保護(hù)心臟。①增強(qiáng)心肌收縮力：可使用毛花苷丙（西地蘭），毒毛花苷K、胰高血糖素;②減輕心臟負(fù)擔(dān)：避免輸液量過多或過快，避免靜脈注入高滲液體;③加強(qiáng)心肌營養(yǎng)：使用極化液、能量合劑、中藥生脈散等。⑶改善肺換氣功效：肺型中毒型菌痢可采用機(jī)械通氣，如高頻通氣、呼吸道持續(xù)正壓給氧（CPAP）、呼吸末正壓給氧（PEEP）⑷調(diào)節(jié)血糖：減少外源性葡萄糖的輸入，急救時(shí)采用平衡鹽、5%葡萄糖、脂肪乳等。必要時(shí)可用胰島素治療。⑸對(duì)癥解決：主動(dòng)降溫，適宜鎮(zhèn)靜。溫鹽水流動(dòng)灌腸，首先能有效退熱，另首先可去除腸腔壞死組織，從而減少毒素的吸取，減輕中毒癥狀。亞冬眠療法有效減輕應(yīng)激，持續(xù)鎮(zhèn)靜止痙。具體分析一下本例病人。鑒別診療：重要與乙型腦炎鑒別。中毒性菌痢腦型，特別在早期，臨床特點(diǎn)酷似乙型腦炎，容易引發(fā)誤診，例如本例，首先兩者都是夏季多發(fā)，臨床又都體現(xiàn)為高熱、抽搐、甚至昏迷等癥狀；另首先兩者血常規(guī)化驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)都明顯升高。但本例不支持乙型腦炎的地方在于：⑴發(fā)病過于快速，發(fā)熱3小時(shí)左右便出現(xiàn)抽搐，5小時(shí)后進(jìn)入昏迷；⑵查體末梢微循環(huán)障礙體現(xiàn)突出，雖有肌張力增加、腱反射亢進(jìn)、巴賓斯基征陽性，但都是對(duì)稱的，酷似內(nèi)毒素引發(fā)的虛性腦膜炎征象，并無大腦定位性損傷體征；⑶最核心的一點(diǎn)是大便鏡檢紅、白細(xì)胞滿視野，培養(yǎng)有志賀菌生長。從而除外了乙型腦炎，確診為中毒型菌痢。治療本例病情來勢(shì)兇猛，但恢復(fù)很快，歸功于在早期確診的基礎(chǔ)上采用了以山莨菪堿為主的綜合治療。重要涉及4個(gè)方面：（1）“早期、短程、足量”為核心的山莨菪堿療法，及時(shí)改善了微循環(huán)，特別是腦部微循環(huán)的障礙。每次山莨菪堿用量2～5mg/kg，靜脈推注，開始5～10分鐘重復(fù)1次，面色轉(zhuǎn)紅、四肢轉(zhuǎn)暖后，逐步延長給藥間期。該患兒共用山莨菪堿360mg。（2）強(qiáng)有力的抗感染治療。（3）在抗感染基礎(chǔ)上應(yīng)用氯丙嗪-異丙嗪療法和激素，減輕了中毒型菌痢的應(yīng)激反映，使機(jī)體處在保護(hù)性克制狀態(tài)。每次氯丙嗪和異丙嗪用量為1～2mg/kg，氫化可的松5～10mg/kg.（4）退熱、止痙等對(duì)癥治療。采用了溫鹽水流動(dòng)灌腸，首先能有效退熱，另首先可去除腸腔壞死組織，從而減少毒素的吸取，減輕中毒癥狀。點(diǎn)評(píng)早期誤診分析本例被誤診的因素重要有兩個(gè)：①發(fā)病特點(diǎn)和臨床體現(xiàn)酷似乙型腦炎。夏季是乙型腦炎的高發(fā)季節(jié)，10歲下列小朋友是乙型腦炎的易動(dòng)人群，本例從發(fā)病時(shí)間和發(fā)病主體上都符合乙型腦炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。加上又以“高熱、抽搐、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀”起病，就更像是乙型腦炎了。②首診醫(yī)生缺少中毒型菌痢的警惕性的對(duì)的的有關(guān)知識(shí)，沒有采用必要的糞便輔診檢查。在某些醫(yī)務(wù)人員，非傳染科大夫看來，中毒型菌痢菌痢作為痢疾的一種，最少應(yīng)當(dāng)有腹瀉，這一不完善的概念正好是造成誤診的重要因素。對(duì)于