心律失常的藥物治療心律失常都需要治療嗎？抗心律失常的藥物都是安全的嗎？經循證醫(yī)學證實：危及患者生命的心律失?；蛴绊懟颊哳A后的心律失常需要治療。心律失常不都是危險的。抗心律失常藥物不都是安全的。因此，抗心律失常藥物治療應權衡得失或利弊。抗心律失常藥物只用于危及生命的心律失?；颊?，以挽救生命，改善預后。如何權衡利弊？心律失常本身——數量多少，發(fā)作的頻度等?；颊哌h期效益——并發(fā)癥是否減少——存活率是否上升藥物治療的致心律失常作用經典的抗心律失常藥物幾乎都有致心律失常作用。經典抗心律失常藥物（Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ）作用于離子通道。——修飾通道活性，調整心電生理，起抗心律失常作用?！ǖ阑钚允Ш?，心電生理障礙，誘發(fā)心律失常。Vaughanwilliams分類：

I類鈉離子通道阻滯劑：減慢傳導，既終止折返，又誘發(fā)折返，造成各種心動過速。

Ⅲ類鉀離子通道阻滯劑：延長復極時間，起抗顫作用，又可使復極離散度加大，起致顫作用。

Ⅳ類鈣離子通道阻滯劑：抑制后除極電位，減少觸發(fā)活動，但可削弱興奮－收縮耦聯，促心衰加重，誘發(fā)心律失常。

提示：上述抗心律失常藥物既可治療心律失常，又可致心律失常，且二者作用于相同靶點。藥物致心律失常的相關性藥物致心律失常反應既與抗心律失常藥物有關，又與患者的心肌功能狀態(tài)相關。正常心肌對抗心律失常藥物耐受性好。病態(tài)心肌、電解質紊亂，降低了對抗心律失常藥物的耐受性?！乃バ募蜆O不同步，對Ikr阻滯劑特別敏感。對心衰伴房顫患者，應用伊布利特應小心。——缺血心肌Ikr

已下調，增加對幾茶酚胺敏感性，交感易激活，可誘發(fā)室性心律失常，AMI者應早期應用β受體阻滯劑?！蚀笮募♀c離子內流密度下降，增加Ⅰc類藥物敏感性。普羅帕酮禁用于心肌肥大患者?！外浕颊咭种艻kr活性，QT延長，增加Ⅲ類藥物敏感性，使用此類藥物前，應先糾正低鉀。

提示：即使對危及生命的心律失常，選用抗心律失常藥物時，應顧及患者的心肌狀態(tài)和電解質情況，采取相應的預防措施，合理選用抗心律失常藥物。藥物選用重在安全性CAST試驗。心梗后患者，為減少室性期前收縮，以防猝死，使用氟卡尼、恩卡尼，其死亡率均高于安慰劑組；預防房顫復發(fā)，使用奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾，其死亡率高于安慰劑；預防心臟停搏，使用普魯卡因胺，停搏率反而高于對照組。由此抗心律失常藥物的安全性受到質疑。目前：Ⅰa類藥物，基本淡出臨床。Ⅰb類藥物利多卡因已從Ⅱa類改為Ⅱb類推薦。Ⅰc類藥物不用于心肌梗死，心力衰竭、左室肥大、室內傳導阻滯者。Ⅲ、Ⅳ類藥物應選擇性應用。Ⅱ類藥物

β受體阻滯劑是唯一能降低心性猝死而降低總死亡率的抗心律失常藥物，普遍推薦用于心律失常治療。——心肌梗死、心力衰竭，左心功能不全者，長期應用β受體阻滯劑，減少室性心律失常發(fā)生率，提高存活率；——LQT1、LQT2、（有癥狀者Ⅰ類B、無癥狀者Ⅱa類C)CPVT(Ⅱa類C)等離子通道病，遠期應用β受體阻滯劑降低猝死率；——房撲、房顫急性期應用β受體阻滯劑控制心室率。已轉復者，長期應用可減少由于運動或情緒波動誘發(fā)的房顫，對未轉復者可減慢室率，但轉復療效差?？傊灰獩]有禁忌征，β受體阻滯劑在抗心律失常中是常用藥。Ⅲ類藥物胺碘酮從安全性和有效率來說是目前常選用的藥物。據統(tǒng)計占抗心律失常處方是33%-70%。能安全用于心肌梗死、心力衰竭、左室肥大、左室功能不全，終止房性、室性心律失常有效。

遠期應用不降低總體死亡率，僅使心律失常發(fā)生率減少。由于心外不良反應較多，長期應用受限制，不推薦用于良性心律失常。對無心臟疾病患者的風險遞增排序對有心臟疾病患者的風險遞增排序Ⅱ類Ⅱ類ⅠB類ⅠB類ⅠC類索他洛爾、多非利特索他洛爾、多非利特胺碘酮ⅠA類ⅠA類胺碘酮ⅠC類（避免使用）抗心律失常藥物嚴重毒性的相對危險度重在急性發(fā)作時糾正，遠期少依賴藥物

在抗心律失常急性糾治中，抗心律失常藥物占有重要地位，且藥物終止心律失常后，較少短期內復發(fā)，此有別于電復律治療。室上性快速心律失常的藥物治療

陣發(fā)性室上性心律失常通常都是折返性心動過速。包括房室結折返性心動過速，顯性或隱匿性旁路介導的大折返性心動過速、房性折返性心動過速和竇房結折返性心動過速。

房顫與房撲（不經過竇房結和房室結的折返性心動過速）。急性期治療目標：終止發(fā)作藥物治療：靜脈用腺苷、維拉帕米或地爾硫卓。非藥物治療：電復律或射頻消融治療。慢性期治療目標：預防復發(fā)藥物治療：各種原因不能射頻消融治療者選用藥物治療。如β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、IA類、IC類、胺碘酮等。房室結折返性心動過速、房室折返性心動過速的藥物治療房撲、房顫藥物治療房撲、房顫起源和持續(xù)的過程是不需竇房結或房室結參與的，故能終止房撲房顫發(fā)作、預防復發(fā)必須是作用心房肌的藥物。急性期（指發(fā)作在7天內，通常24-48h內）治療目標：恢復竇性心律或控制心室率。藥物治療——

復律：普羅帕酮、氟卡尼、伊布利特、多非利特控制心室率：β受體阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓房顫心律控制藥物治療（ACC/AHA/ESC2006指南）沒器質性心臟病患者（或高血壓無LVH者）首選——普羅帕酮、氟卡尼和索他洛爾次選——胺碘酮、多非利特和消融治療有心衰或左心功不全者首選——胺碘酮和多非利特次選——消融治療有冠心病者首選——索他洛爾和多非利特次選——胺碘酮或消融治療有高血壓及左室肥厚者首選——胺碘酮次選——消融治療特殊病例迷走N介導房顫者——丙吡胺交感N介導房顫者——β受性阻滯劑

若預激伴房顫、房撲患者，特別旁路前傳不應期短（R-R＜250ms)，心室率極快（＞250次/min），易導致室顫、猝死。忌用抑制房室結傳導的藥物如西地蘭、維拉帕米等，應立即電復律。血流動力學穩(wěn)定者，可試用普魯卡因胺、胺碘酮靜注；若血流動力學不穩(wěn)定者，首選電復律。房撲房顫心室率控制藥物治療大多數患者應用β受性阻滯劑（美托洛爾、卡維地洛、普萘洛爾、阿替洛爾、艾司洛爾、比索洛爾），非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）能較好控制心室率。心衰或心功能不全者，亦可選用地高辛或西地蘭，持續(xù)性房顫者亦可選用胺碘酮。有效控制心室率是指靜息和運動心率都有效控制心率控制目標：靜息平均心率：＜80次/分中等程度活動心率：＜110次/分

24hHolter監(jiān)測總體心率：＜100次/分根據循證醫(yī)學證實：鈣離子拮抗劑——更適合于靜息心率控制。

β受體阻滯劑——對運動心率降低更有效。非持續(xù)性室性心律失常的治療室性異位搏動（PVC）通常分為簡單和復雜兩種類型：

簡單室PVC：24hHolter監(jiān)測每小時不足10次，且無非持續(xù)性室速發(fā)生。

復雜室PVC：24hHolter監(jiān)測PVC數超過10次和/或有非持續(xù)性室速。簡單PVC無預后意義，在心臟病基礎上，復雜性異位搏動具預后意義。正常心臟少見復雜室性異位搏動。室性心律失常的治療根據臨床危險因素進行猝死分層PVC與猝死風險關系危險因素數目1年猝死風險（%）1陣舊性心梗LVEF＜0.452陳舊性心梗+復雜室位PVCLVEF＜0.4+復雜PVC103陳舊性心梗+LVEF＜0.4+復雜PVC15復雜室性PVC有癥狀者藥物治療無器質性心臟病

β受體阻滯劑耐受好，副作用小，療效差。索他洛爾，胺碘酮可選用器質性心臟病

β受體阻滯劑首選（特別是心梗、心衰史者明顯改善預后）胺碘酮、索他洛爾或多非利特次選。持續(xù)性室性心動過速藥物治療持續(xù)性VT史者反復發(fā)作風險相當高（2年內約30%~50%復發(fā)），常提示心室肌有固定折返通路，多與左心功能差，心衰、多支冠脈病變相關。急性期

目標：盡快終止發(fā)作

方法：①直流電復律②藥物治療血流動力學穩(wěn)定者普魯卡因胺（Ⅱa、c）胺碘酮（Ⅱa、c）利多卡因（Ⅱb、c）不伴QT延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速，首選胺碘酮治療（Ⅱa、c）心肌缺血或心功能受損患者首選胺碘酮（Ⅱa、c）

無脈室速或室顫造成心臟驟停

經常規(guī)心肺復蘇，應用腎上腺素和電復律無效者，堅持心肺復蘇的前提下，首選靜注胺碘酮，再電復律，若不成功10-15min后還可追加胺碘酮。轉復后，可靜脈滴注胺碘酮維持至病情穩(wěn)定。電風暴治療“電風暴”指持續(xù)室速或室顫，24h內發(fā)作≥2次。電風暴不僅危及患者生命，還可使已置入的ICD頻繁工作，造成電源消耗和患者痛苦。胺碘酮對其他抗心律失常藥物無效的反復作持續(xù)性VT/VF有效，應首選。

心梗后患者電風暴，常為交感神經激活誘發(fā)，應先用β受體阻滯劑再用胺碘酮是治療電風暴最有效的方法，能降低短期死亡率。

非器質性心臟病者（或特發(fā)性）室速的治療左束支阻滯型VT，心房或心室遞減刺激或運動或應用異丙誘發(fā)，多見于青年人，發(fā)生機制可能為自律性升高或觸發(fā)活動。對腺苷、異搏定、β受體阻滯劑和興奮迷走神經動作治療有效。射頻消融通常有效。

右束支阻滯型VT，不易由運動誘發(fā)，90%可由程控刺激和異丙誘發(fā)，觸發(fā)可能為發(fā)生機制，最早興奮點常在LV心尖部或左側室間隔中部，靜脈用異搏定、Ⅲ抗心律失常藥效果好。射頻消融有效率可達85%-90%。慢性期目標：預防復發(fā)方法：①ICD；②ICD+藥物治療（胺碘酮）；③胺碘酮、索他洛爾、多非利特。血流動學不穩(wěn)定的室性心動過速的藥物治療。目標：降低猝死風險。方法：①首選ICD治療；②某種原因不能植入ICD，可選用胺碘酮、β受體阻滯劑。長遠防治：陣發(fā)性室上速，依賴射頻消融術治療。心臟猝死復蘇存活者依賴ICD，一級預防胺碘酮為Ⅱb類推薦，二級預防為Ⅱa級推薦。常用抗心律失常藥物的應用方法及劑量建議普魯卡因胺緊急情況

靜脈劑量

100mgiv直至有效或有總量達1000mg有效后繼以1~4mg/min靜脈維持?？诜┝?/p>

250~500mgq4~6h主要副作用：胃腸反應—惡心、嘔吐、腹瀉；心血管反應—QRS增寬、QT延長、AVB、低血壓、HF、尖端扭轉性VT、VF。利多卡因靜脈劑量每次50~100mgiv必要時5~10min后重復靜注1h內總量300mg，有效后用1~4mg/min靜滴維持主要副作用：嗜睡、頭暈、精神癥狀、低血壓、肌肉抽動、呼吸抑制等美西律口服劑量常用量100~200mgq6~8h

維持量100mgt.i.d靜脈劑量首劑100~200mgiv10min注完必要時2~3h重復，1~2mg/min靜滴維持普羅帕酮口服劑量常用100~200mgt.i.d維持量100mgt.i.d靜脈劑量

1~1.5mg/kg稀釋后，5min內緩慢靜注，必要時10~20min重復靜注。主要副作用：頭暈、頭痛、口干及消化道反應等，心臟病患者易致心律失常。β受體阻滯劑使用方法與劑量建議口服從小劑量開始逐漸遞增，達到下列劑量并維持。美托洛爾平片25～50mgb.i.d

緩釋片50～100mgq.d比索洛爾５～10mgq.d阿替洛爾25～50mgb.i.d普萘洛爾10～80mgb.i.d～t.i.d靜脈美托洛爾首劑2.5mgiv(5～10min)

如需要30min后可重復一次艾司洛爾首劑0.25mg/kgiv(5～10min)

必要時0.025～0.15mg/kg/min維持拉貝洛爾5～10mgiv(3～5min)

必要時以1～3mg/min維持靜脈給藥后均應口服β阻滯劑維持胺碘酮使用方法與劑量建議室顫或無脈室速：①電除顫2～3次無效時，立即胺碘酮300mg(或5mg/kg)+5%G.S靜注，再次除顫。如無效于10～15min后，追加胺碘酮150mg(或2.5mg/kg),用法同前。注意上述治療同時，不應干擾心肺復蘇和電除顫。②室顫轉復后，胺碘酮靜滴維持量。初始6h以內以1mg/min速度給藥，隨后18h以0.5mg/min速度給藥，第一個24h用藥總量一般控制在2.0～2.2g以內。第二個24h及以后的維持量根據心律失常發(fā)作情況酌情減量。持續(xù)性室速：血流動力學穩(wěn)定的持續(xù)性單形、多形性室速和未明確診斷的寬QRS心動過速，首劑胺碘酮150mg+5%G.S靜推10min。此后仍不轉復，靜脈追加150mg再負荷，用法同前。若仍不轉復，應考慮電復律。此持續(xù)性室速有反復發(fā)作可能，一般需靜脈維持用藥。惡性室性心律失常的預防：無可逆原因引起的室顫或室速，在復律后β阻滯劑無效的非持續(xù)性的室速，置入ICD后均需應用胺碘酮預防復發(fā)。負荷量800～1600mg/d,分次服用，共2～3周維持量﹤400mg/d女性或體重輕者200～300mg/d負荷量宜在住院期間使用。惡性心律失常者，口服胺碘酮不應過分強調小劑量。房顫治療與預防：用于轉復口服劑量：住院：1.2～1.8g/d,分次口服,總量10g

院外：600～800mg/d,分次口服，總量10g

靜脈用量：先以5～7mg/kg靜脈注射30～60min,繼之以1.2～1.8g/d靜滴或分次口服，總量10g.

用于口服預防陣發(fā)性房顫發(fā)作或進行電復律藥物準備先負荷量：口服600mg分次服用，共7d。

400mg分次服用，共7d。必要時增加劑量或延遲負荷時間。如：電復律可在口服一周左右進行。維持量：口服一般200mg/d,可酌情減至100mg/d,每周服5d。主要副作用：從輕微不適到威脅生命，發(fā)生率高。①胃腸道—惡心、嘔吐或厭食；②肝炎—肝酶增高；③肺毒性—肺炎、肺纖維化（最危險的副作用）；④甲狀腺毒性—甲減或甲亢；⑤皮膚光過敏—蘭灰色變；⑥神經系統(tǒng)—共濟失調、震顫、外周神經病。伊布利特給藥方法與劑量

1mg(10ml)加或不加生理鹽水10ml，緩慢靜注10min，觀察10min，必要時重復一次。伊布利特最常見的不良反應：QTc延長和尖端扭轉型室速（2％），用后4～6h發(fā)生，應在用藥時及用藥后8h心電監(jiān)護，建議在住院期間使用。索他洛爾口服劑量常用劑量40~240mgb.i.d從小劑量開始靜脈劑量

0.5~2.0mg/kg稀釋后緩慢i.v(＞10min)，有效后10mg/h靜滴維持。主要副作用：心動過緩、低血壓、