糖尿病腎病1目錄一糖尿病是ESRD最重要的原因二糖尿病腎病的診斷三糖尿病腎病的早期防治：控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入四糖尿病腎病ESRD的治療PUMCHLIXUEWANG20142糖尿病腎病的定義糖尿病腎病是一臨床綜合征，指糖尿病患者在3—6個月的時間內(nèi)至少有兩次測得微量白蛋白尿。早期的糖尿病腎病表現(xiàn)為微量白蛋白尿，微量白蛋白尿的定義為尿白蛋白的水平為30—300mg/d（或A/CR30—300mg/g；3.4–34.0mg/mmol）晚期糖尿病腎病表現(xiàn)為大量白蛋白尿，>300mg/d,或A/CR>300mg/g(34mg/mmol)。糖尿病腎病通常會伴高血壓、進展性尿蛋白量增加和腎功能減退。3慢性腎臟病(CKD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)腎臟受損的標(biāo)志(一個或更多)白蛋白尿[AER≥30mg/24h;ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)]尿沉渣異常由于腎小管功能紊亂導(dǎo)致的電解質(zhì)及其他異常組織學(xué)檢測異常影像學(xué)檢查有結(jié)構(gòu)異常有腎臟移植病史GFR降低GFR＜60ml/min/1.73m2

(GFR分期的3a期到5期)以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時間超過3個月4CKD分期腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異常或影像學(xué)檢查異常KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.5美國2型糖尿病患者中合并CKD的比例可達40%，中國64%KoroCE,etal.ClinTher;2009.31:2608-2617LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103研究對象：上海市區(qū)年齡≥30歲的2型糖尿病患者，n=1009數(shù)據(jù)來自1999-2004年第4次美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查研究對象：年齡≥20歲的2型糖尿病患者，n=14626糖尿病：ESRD最常見的病因透析的首要原因7北京協(xié)和醫(yī)院透析患者構(gòu)成比2013年12月王穎論文資料8對糖尿病和非糖尿病所致

ESRD發(fā)病率和患病率增長的預(yù)測USRDS:2003ADR.AJKD42(Suppl5):S55,20039目錄一糖尿病是ESRD最重要的原因二糖尿病腎病的診斷三糖尿病腎病的早期防治：控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入四糖尿病腎病ESRD的治療PUMCHLIXUEWANG201410關(guān)于糖尿病腎臟疾病傳統(tǒng)概念：糖尿病腎病Diabeticnephropathy，DN2007年K/DOQI指南的新概念：糖尿病腎臟疾病

Diabetickidneydisease，DKD糖尿病腎小球病

Diabeticglomerulopathy，DGNationalKidneyFoundation.KDOQIClinicalPracticeGuigelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidDis,2007,49(2suppl2):S1-S18211糖尿病腎臟疾病(DKD)DKD定義包含了尿白蛋白排泄率增加：(1)微量白蛋白尿,白蛋白中度升高，目前認為這一現(xiàn)象與腎功能穩(wěn)定但大量白蛋白尿和腎衰發(fā)生風(fēng)險增加相關(guān)(2)大量白蛋白尿，白蛋白升高更為明顯，與腎小球濾過率(GFR)進行性下降，血壓升高和腎衰風(fēng)險升高相關(guān)12不典型糖尿病腎損害不典型糖尿病腎損害---意大利的Fioretto等：腎小球輕微病變基礎(chǔ)上，又包含以下任意一項：①嚴(yán)重的腎小管間質(zhì)病變②嚴(yán)重的與大血管動脈粥樣硬化相關(guān)的腎小動脈玻璃樣變③系膜區(qū)無或僅輕度增寬，但腎小球球性硬化比例超過25％1.FiorettoP,MauerM,etal.PatternsofrenalinjuryinNIDDMpatientswithmicroalbuminuria.Diabetologia,1996,39:1569-1576.2.李學(xué)旺,李航.中華腎臟病雜志,200813NDRD非糖尿病腎病(non-diabeticrenaldisease，NDRD)回顧性研究：8%-81%小樣本前瞻性研究：20%-30%1.EberhardR,StephanRO.Nephropathyinpatientswithtype2diabetesmellitus.NEJM,1999,341(15):1127-1133.2.EberhardR.Diabeticnephropathy.SaudiJKidneyDisTransplant,2006,17(4):481-490.14NDRD的診斷線索糖尿病病史小于5年無視網(wǎng)膜病變GFR低或迅速降低蛋白尿急劇增多或出現(xiàn)腎病綜合征頑固性高血壓ACEI/ARB治療2-3月GFR下降>30%KDOQI.AmJKidneyDis.2007;49(2Suppl2):S12-15415腎活檢指征：協(xié)和醫(yī)院研究結(jié)果vs.K/DOQI指南的建議

協(xié)和醫(yī)院研究建議2型DM病史小于5年無DR肉眼血尿史急性腎功能減退尿蛋白定量≥3.5g/24h,但eGFR≥60ml/min有其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致腎損害的證據(jù)

K/DOQI指南建議無DR急劇增多的蛋白尿或NS頑固性高血壓尿沉渣活動性表現(xiàn)（RBC）其他系統(tǒng)性疾病的證據(jù)或體征ACEI或ARB開始使用后2-3個月GFR下降仍超過30%16如果患者有任何的非特征性的過程都應(yīng)接受腎活檢。PowersA.Diabetesmellitus.In:BraunwaldE,FauciAS,KasperDL,etaleds.Harrison'sprinciplesofinternalmedicine.NewYork:McGraw-Hill,2001.尿白蛋白排泄異常的定義17如何解讀尿白蛋白排泄的異常2型DM微量白蛋白尿?qū)υ\斷DN意義較差，2型DM常伴發(fā)的高血壓也可導(dǎo)致微量白蛋白尿。2型糖尿病患者在診斷時常常已經(jīng)存在微量白蛋白尿，而高血壓在2型糖尿病腎病更為常見，故發(fā)展到腎功能不全的時間要短于1型糖尿病。2型糖尿病較1型糖尿病，微量白蛋白尿較少預(yù)測進展到晚期腎病。PowersA.Diabetesmellitus.In:BraunwaldE,FauciAS,KasperDL,etaleds.Harrison'sprinciplesofinternalmedicine.NewYork:McGraw-Hill,2001.18國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能血清肌酐(sCr)水平估算的腎小球率過濾(eGFR)根據(jù)GFR進行CKD分期

每年監(jiān)測一次*尿白蛋白/肌酐比值每年監(jiān)測一次*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常男性eGFR(ml?min-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179女性eGFR(ml?min-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年齡-0.179sCr單位：mg/dL1.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估.中華腎臟病雜志.2006;22(10):589-595.2.中國2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.19目錄一糖尿病是ESRD最重要的原因二糖尿病腎病的診斷三糖尿病腎病的早期防治：控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入四糖尿病腎病ESRD的治療PUMCHLIXUEWANG201420進展和逆轉(zhuǎn)：CKD防止新概念ConceptualModelforCKD——2002KDOQIGuidelinesConceptualModelforCKD(revised)——LeveyAS.AmJKidneyDis200921糖尿病腎病腎臟病進展的防治糖尿病腎保護及治療四原則降低血壓、治療微量白蛋白尿，降低血壓是基石對任何階段的糖尿病將血糖控制在正常調(diào)整血脂停止吸煙、減肥、鍛煉腎臟疾病進展的促進因素高血壓，尤其是腎小球毛細血管內(nèi)高血壓以及產(chǎn)生的高濾過飲食蛋白的供應(yīng)長期糖尿病繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進脂代謝異常(高TG、TC）蛋白尿代謝性酸中毒MiyataT.NephrolDialTransplant2006;10:1–422早期診斷顯著減少慢性腎臟病進展為終末期腎病的可能研究對象研究方法研究結(jié)論回顧性觀察性研究，Logistic回歸分析評估患者進展為終末期腎病的可能性早期診斷定義：檢測SCr的兩周內(nèi)醫(yī)生做出CKD診斷早期診斷可使患者進展為終末期腎病的危險性減少80%(p<0.0001)N=121395年齡≥18T2DM合并CKDMeyersJL,etal.PostgradMed.2011;123(3):133-4323嚴(yán)格控制血糖與腎臟病預(yù)后糖尿病患者血糖控制不好會導(dǎo)致微血管及大血管疾病及不良預(yù)后，無論在1和2型糖尿病嚴(yán)格控制血糖，可推遲DN和減緩DN的發(fā)展速度在明顯的糖尿病腎病患者尤其是GFR已經(jīng)下降者，嚴(yán)格控制血糖能否減緩CKD的進展仍未明確CKD3-5期的CKD患者，嚴(yán)格控制血糖可導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，3-5期CKD患者個體化的控制血糖是明智的JunM,etal:ContribNephrol.2011;170:196-208.doi:10.1159/000325664.Epub2011Jun924IntensiveBloodGlucoseControlandVascularOutcomesinPatientswithType2Diabetes11,140例2型DM接受常規(guī)的或加強的降糖治療（使HbA1C6.5%或以下），觀察5年加強降糖治療，可顯著降低腎臟事件的發(fā)生率，包括新發(fā)生的或加重的腎臟事件（HR,0.79;95%CI,0.66to0.93;P=0.006）新發(fā)生的微量白蛋白尿（HR,0.91;95%CI,0.85to0.98;P=0.02）發(fā)展到大量白蛋白尿者分別為2.9%與4.1%（HR0.70；95%CI，0.57to0.85;；P<0.001）需要替代治療者分別為0.4%與0.6%;（HR，0.64;95%CI,0.38to1.08;P=0.09）對血肌酐倍增無效（1.2%vs.1.1%;HR，1.15;95%CI,0.82to1.63;P=0.42）TheADVANCECollaborativeGroupNEnglJMed2008;358:2560-7225不同CKD分期口服降糖藥選擇26血壓控制與糖尿病腎病HopkinsKetal.ClinJAmSocNephrol2009;4:S92–S9427BP與GFR下降的關(guān)系9項糖尿病腎病和非糖尿病腎病臨床研究Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.28降壓與腎臟保護的關(guān)系

—降壓治療觀點血壓能否達標(biāo)是有無腎臟保護作用的關(guān)鍵，如能將血壓控制達目標(biāo)值即能有效保護腎臟降壓水平的一致可帶來相似的腎保護系統(tǒng)血壓的降低可減少蛋白尿、改善腎小球濾過率、降低腎損害的發(fā)生血壓達標(biāo)的前提下進一步降低血壓可更多獲益血壓的下降比降壓藥物的種類更為重要特殊的藥物對特殊的高血壓有好處聯(lián)合用藥，GFR越低，降壓藥物需要的種類越多29MAU是糖尿病腎病的最早且可逆性標(biāo)志30ADVANCE研究:MAU及GFR與高血壓伴糖尿病患者大血管事件/心血管死亡顯著相關(guān)大血管事件NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(ccs-line)31MAU和全身血管內(nèi)皮病變是同步的TER:TransendothelialEscapeRate；VWF:vonWillebrandFactorantigen

糖蛋白，血管內(nèi)皮受損時釋放至血管中的濃度增高.Deckertetal.,Diabetologia,1989.32:219-226.

2.Pedrenellietal.,Lancet,1994.344:14-1832MAU是全身血管內(nèi)皮細胞受損的標(biāo)志ZeeuwDD,etal.JAmSocNephrol2005;16:1883–188533MAU與冠狀動脈粥樣硬化程度正相關(guān)使用Gensini評分系統(tǒng)評估冠心病嚴(yán)重程度ACR：尿白蛋白和肌酐比值Deveci,OCetal.Angiology2010;61;184-19134CKD患者發(fā)生CV事件及死亡的數(shù)量遠超過進展到ESRD的患者數(shù)量對27,998例CKD患者進行為期最長66個月的隨訪對39,550例CKD3-4期的患者(Scr1.32±0.35)

平均隨訪3.83年(最長達7年)1.PeraltaCA,etal.JAmSocNephrol2006;17:2892-2899.2.KeithDSetal.ArchInternMed2004;164:659-66335eGFR和各種風(fēng)險的關(guān)系

(KaiserPermanenteRenalRegistry)Go,etal.NEJM;2004;351;1296-130536降低蛋白尿與腎臟保護delta尿蛋白(較治療前改變%)1.RossingPetal.Diabetologia.1994;37:511-516.2.ApperlooAJetal;KidneyInt

1994;45:S174-8.非糖尿病37降低蛋白尿與腎臟保護delta尿蛋白(較治療前改變%)1.RossingPetal.Diabetologia.1994;37:511-516.2.ApperlooAJetal;KidneyInt

1994;45:S174-8.38CKD的進展—高濾過原理:限制蛋白質(zhì)飲食&酮酸/氨基酸補充39低蛋白飲食能否減緩糖尿病患者腎功能不全的進展？LPDwasnotassociatedwithasignificantimprovementofrenalfunctioninpatientswitheithertypes1or2diabeticnephropathy.Itisextremelydifficulttogetpatientstofollowalong-termlow-proteindiet.Althoughinthelow-proteingroupoverallproteinintakewasslightly(butnotsignificantly)lower,itdidnotconferrenoprotection.YuPan,LiLiGuo,andHuiMinJin：Low-proteindietfordiabeticnephropathy:ameta-analysisofrandomizedcontrolledtralsAmJClinNutr2008;88:660–6KoyaD，Long-termeffectofmodificationofdietaryproteinintakeontheprogressionofdiabeticnephropathy:arandomisedcontrolledtrial。Diabetologia(2009)52:2037–204540糖尿病腎病LPD對GFR的影響NezuU,KamiyamaH,KondoY,etal.BMJOpen2013;3:e002934.doi:10.1136/bmjopen-2013-00293441LPD可延緩腎功能的減退42糖尿病腎病LPD對尿蛋白的影響NezuU,KamiyamaH,KondoY,etal.BMJOpen2013;3:e002934.doi:10.1136/bmjopen-2013-00293443未觀察到LPD對減少UAE有好處44中重度CKD患者調(diào)脂治療推薦

(GFR15-89mL/min/1.73m2)EuropeanHeartJournal2011;32:1769–181845目錄一糖尿病是ESRD最重要的原因二糖尿病腎病的診斷三糖尿病腎病的早期防治：控制血糖、控制血壓、控制蛋白尿；控制血脂、控制蛋白攝入四糖尿病腎病ESRD的治療PUMCHLIXUEWANG201446DN-ESRD替代治療時機的確定依據(jù)系統(tǒng)并發(fā)癥嚴(yán)重，毒素儲留加重這些器官損害多數(shù)存在嚴(yán)重的水鈉儲留，加重心臟負荷蛋白質(zhì)合成障礙，血肌酐水平低于非糖尿病者貧血的程度較非糖尿病者嚴(yán)重尿毒癥的癥狀開始的更早腎功能的下降更為迅速大多數(shù)透析中心開始早于非糖尿病患者；GFR15ml/min，或在20ml/min時即可開始透析OxfordhandbookofDialysis,2005:572-57747糖尿病腎病替代治療生存率JASN15:S25-29,200448HD？PD？如何選擇合并癥的情況家庭狀況病人的獨立性和情緒能否耐受容量的改變血管和腹部狀況感染的病史和危險性基于個人的特點確定透析方式OxfordhandbookofDialysis,2005:572-57749糖尿病HD患者血糖控制與生存率10.0mmol/L≤PPG<11.1mmol/L,11.1≤PPG<12.2andPPG≥12.2mmol/L累計存活率顯著低于PPG<8.9mmol/L(P=0.016,0.009and0.031)死亡率的HRPPG≥10.0mmol/L高于PPG<8.9mmol/L

(P=0.002-0.021)糖尿病血液透析的患者，嚴(yán)格控制血糖，使PPG<10.0mmol/L會改善患者的預(yù)后為降低死亡率，嚴(yán)格控制血糖并不能作為常規(guī)推薦給所有的糖尿病透析患者ShimaK,etal.Nephrology(Carlton).

2010Sep;15(6):632-8.ClinJAmSocNephrol.2010Sep;5(9):1539-4150慢性腎臟病/終末期腎病中葡萄糖/胰島素的動態(tài)平衡51GargRetal:DiabetesManagementintheKidneyPatient.MedClinNAm97(2013)135–156透析治療對降糖藥物的清除藥物PDHDHDF/HCAVH/CVVH格列吡嗪*N<10ml/minN<10ml/minN<10ml/minN<10ml/min羅格列酮N<10ml/minN<10ml/minN<10ml/mi