術(shù)前準(zhǔn)備：

1輸尿管軟鏡宣傳教育

2完善泌尿系統(tǒng)平片全腹CTSPECT腎顯像尿常規(guī)尿培養(yǎng)等

3提前2周留置輸尿管支架管

4必要時(shí)口服抗生素

手術(shù)臺的擺放：左側(cè)結(jié)石，顯示屏位于左前方頭側(cè)，一助（沖水）位于右側(cè)大腿外側(cè)，器械盤位于右后側(cè)，二助鈥激光，光纖，導(dǎo)絲位于左后方。

手術(shù)步奏：

（1）拔出支架管，置入軟鏡鞘

經(jīng)輸尿管硬鏡拔出舊支架管，置入兩根超滑導(dǎo)絲，其中一根為安全導(dǎo)絲，另一根引導(dǎo)置入軟鏡鞘（50ml空針+延長管注水液壓擴(kuò)張為主）

a器械準(zhǔn)備：患者取截石位，適宜頭低腳高，常規(guī)消毒鋪巾連接輸尿管硬鏡，準(zhǔn)備異物鉗

b置鏡進(jìn)入膀胱并定位輸尿管支架管，異物鉗取出輸尿管支架管

c留置超滑導(dǎo)絲及軟鏡鞘，留置兩根超滑導(dǎo)絲，一根作為安全導(dǎo)絲，另一根引導(dǎo)置入軟鏡鞘

（2）輸尿管軟鏡鈥激光碎石、取石

經(jīng)軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，定位結(jié)石后鈥激光光線擊碎結(jié)石，必要時(shí)套石籃取出適宜結(jié)石并送結(jié)石成分分析

鈥激光擊碎結(jié)石：沿輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，定位結(jié)石并置入導(dǎo)入220μm鈥激光光纖操作，堅(jiān)硬結(jié)實(shí)高能量（低頻率（20Hz)擊碎，低能量（）高頻率（30-35Hz）使結(jié)石粉末化。

（LUMENIS100W鈥激光）—左手持鏡，右手操作，鈥激光光斑定位結(jié)石，距離結(jié)石一定距離粉末化，科瑞達(dá)大足的鈥激光在體內(nèi)的光斑不明顯。

擊碎結(jié)石后查看各個(gè)腎盞的前后組尋找未擊碎的結(jié)石。

套石藍(lán)取出部分結(jié)石送檢查或取出膿苔，

（3）留置支架管

沿安全導(dǎo)絲置入新的輸尿管支架管，并檢查輸尿管支架管位置

退鏡時(shí)候?qū)⑤斈蚬苘涚R與軟鏡鞘在直視下整體旋轉(zhuǎn)退出來

進(jìn)入硬鏡置入新的雙J管2樓輸尿管軟鏡碎石手術(shù)操作

基本手術(shù)環(huán)節(jié)：

1準(zhǔn)備與矯調(diào)輸尿管軟鏡

2輸尿管硬鏡向目的輸尿管置入導(dǎo)絲至腎盂

3沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘

4通過輸尿管軟鏡引導(dǎo)鞘置入輸尿管軟鏡，沿導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂，觀察腎盂腎盞找到結(jié)石

5置入鈥激光碎石

（1）首先從消毒包裝中取出輸尿管軟鏡，將組合輸尿管軟鏡進(jìn)行安裝，

首先是安裝側(cè)向光纖軟鞘，然后攝像光纖軟鞘伸直，將攝像光纖置入光纖軟鞘，置入光纖時(shí)候如果在光纖鞘與鏡體連接的關(guān)節(jié)處不順暢需要將光纖鞘與鏡體及關(guān)節(jié)保持在直線上，光纖進(jìn)入鏡體尖端需要輕輕擰一下尖端，不要強(qiáng)行置入光纖，以免損傷光纖，置入完畢后將光纖與鞘固定。

輸尿管軟鏡有視頻，光纖，工作三個(gè)通道。兩側(cè)面為視屏光纖通道及光源光纖通道，光源光纖通道直接插入光源的插孔，另外最后的白色直通通道為工作通道，這個(gè)通道連接一種Y型的三通閥門，三通閥門前端為軟鏡通道，背面為鈥激光/導(dǎo)絲/套石籃通道，側(cè)方為接沖洗液的通道。

沖洗液是通過一根連接管前端有旋帽與三通側(cè)面通道連接，后端連接兩通直接接注射器沖水用的。

工作通道置入導(dǎo)絲等能夠在軟鏡連接通道的前端出后處有螺帽能夠固定導(dǎo)絲與光纖。

安裝完畢后將視屏光纖連接視屏光纖攝像頭（專門的攝像頭，能夠?qū)古c調(diào)節(jié)白平衡），能夠通過調(diào)節(jié)視屏光纖與攝像頭連接處的旋鈕，調(diào)節(jié)插入視屏光纖鞘的光纖長度以免鏡體前端扭轉(zhuǎn)，使輸尿管軟鏡鏡頭伸直。

（2）輸尿管硬鏡下于操作側(cè)病側(cè)輸尿管內(nèi)放置導(dǎo)絲，需要在輸尿管硬鏡下觀察到輸尿管上段（UPJ)，目的有兩個(gè)：

一種是明確導(dǎo)絲位置與否對的，輸尿管內(nèi)與否有結(jié)石，息肉，腫瘤，輸尿管內(nèi)與否有扭曲，狹窄，如果放置道德導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)有扭曲，那么輸尿管軟鏡鞘就不容易插進(jìn)去

二個(gè)是再次擴(kuò)張輸尿管以利于我們的再次放輸尿管軟鏡鞘

放置位置到位判斷辦法是：將導(dǎo)絲插入后（斑馬導(dǎo)絲），如果有回彈現(xiàn)象，闡明到位了，進(jìn)入輸尿管硬鏡大致看到腎盂輸尿管連接部。插入太深，導(dǎo)絲會反轉(zhuǎn)回來影響鞘的放入。

（3）選擇適宜的型號的COOK輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，女性用35cm，男性用45m，大部分中國人適合用F14的，軟鏡鞘有一種涂層，過水后來就會非常的光滑，過水后沿導(dǎo)絲放入軟鏡鞘，操作過程中要輕柔，碰到的第一種有阻力的地方是輸尿管的膀胱壁內(nèi)段，此時(shí)采用的是“同軸移動法”就是固定鞘的位置不變，重復(fù)抽查導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲沒有阻力闡明這個(gè)位置是對的，目的就一條確保導(dǎo)絲與鞘位于同始終線上，此時(shí)能夠繼續(xù)推動軟鏡鞘，如果再次碰到阻力，能夠再次移動導(dǎo)絲，如果導(dǎo)絲有移動有阻力闡明這個(gè)有問題—方向不對，另外在放置的過程中我們的鞘也要偏向一側(cè)輸尿管，偏向健側(cè)（尿道外的部分）利于放入，引導(dǎo)鞘不應(yīng)一步到位，尿道外口應(yīng)預(yù)留10cm長度，以免損傷腎臟。

（4）鞘置入后拔出內(nèi)芯，然后沿導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡放置過程中導(dǎo)絲需要逐步后退，調(diào)節(jié)軟鏡的位置，通過末端的品字型的調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)輸尿管軟鏡前端的角度，觀察腎盂，上盞，下盞，腎盂輸尿管連接部的狀況，這個(gè)操作都在直視下完畢。看到結(jié)石后通過操作通道放入200μ的鈥激光光纖，固定后來開始碎石。

碎石：碎石對于有空間的，結(jié)石不大的能夠采用（1）周邊削切碎石法，把結(jié)石打到2mm一下（.20hz），從開始，如果結(jié)石碎石大，能夠調(diào)小功率，結(jié)石碎片小，加大功率，沖洗采用人工間斷沖洗，碎石光纖不要伸得太長，以免損傷腎盂粘膜造成出血，而出現(xiàn)視野不清晰。高頻低能設(shè)立，能夠達(dá)成粉末化的碎石效果。

對于結(jié)石周邊空間小的結(jié)石不能采用周邊削切碎石法，以免損傷周邊的粘膜，采用（2）中心鉆孔碎石法，將結(jié)石中心掏空后，周邊殘留的殼擊碎到2mm下列，最后殼的粉碎法也不是在結(jié)石與周邊粘膜的粉碎，而是在殼的內(nèi)部粉碎，以免損傷粘膜出血，鈥激光光纖露出軟鏡前端的原則是是看得到一小部分光纖的藍(lán)色皮鞘與大部分透明的光纖纖維，這樣整個(gè)碎石過程沒有出血—這樣的過程類似于機(jī)槍掃射，為了一提高速度我們能夠一排一排的橫掃（3）橫掃碎石法，對于部分＞2mm，而結(jié)石碎片又比較多的時(shí)候我們能夠采用“（4）吸附碎石法”我們能夠?qū)⒐饫w放于結(jié)石的表面或者上面，這個(gè)時(shí)候能量調(diào)大，頻率調(diào)低，這個(gè)結(jié)石就會猶如飛蛾撲火般接觸鈥激光光纖進(jìn)行瞬間碎石—一段時(shí)間碎石后后來看到的結(jié)石就猶如沙灘同樣的粉末狀。

結(jié)石碎石過程中，我們的光纖會消耗，我么需要屑光纖，這個(gè)時(shí)候我們正好沖洗腎盂，拔碎結(jié)石沖洗出來，這樣有助于碎結(jié)石的排空，術(shù)中加大沖水壓能夠?qū)⑺榻Y(jié)石通過輸尿管軟鏡鞘沖出體外，結(jié)石碎得越細(xì)越容易排出，用泵不好就在于泵的持續(xù)性高壓，容易造成腎盂的持續(xù)性高壓而出現(xiàn)尿源性膿毒血癥及水中毒。

有一部分大的結(jié)石我們能夠把他套到腎盂來碎石，對于下盞結(jié)石或者其它地方的結(jié)石我們能夠用套石籃將其套出到腎盂來碎石，我們慣用的套石籃有兩種，

單個(gè)的結(jié)石我們用三瓣的套石籃，

一種是細(xì)小的的結(jié)石我們用網(wǎng)狀的套石籃—他套的碎石相對比較多，套石的時(shí)候盡量將套石籃放入腎盂，這樣對輸尿管的損傷比較小，特別是結(jié)石比較多的時(shí)候，

部分患者有輸尿管狹窄，因此鞘的遠(yuǎn)端只能位于狹窄段的下方，這樣的患者在套石通過輸尿管狹窄段近端時(shí)候有一定的困難，如果結(jié)石比較大，套石時(shí)候卡在輸尿管內(nèi)或鞘內(nèi)能夠放入鈥激光的光纖將結(jié)石擊碎，

手術(shù)結(jié)束后在直視下退出輸尿管引導(dǎo)鞘和輸尿管軟鏡，同時(shí)檢查有無輸尿管的損傷，在退的時(shí)候如果碰到很大的阻力，能夠?qū)嵤┣实某掷m(xù)牽引，或者叫麻醉師加用肌松劑，等待肌松后來再拔出輸尿管鞘，避免輸尿管的撕脫。

手術(shù)結(jié)束后來將軟鏡一把抓交給護(hù)士，避免視屏光纖關(guān)節(jié)處成角造成視屏光纖的斷裂。取下視屏光纖攝像頭的連接處，拉直光纖鞘，取出視屏光纖并放入保護(hù)套，視屏光纖放入專用的光纖收納盒內(nèi)（類似超滑導(dǎo)絲的設(shè)計(jì)）—視屏光纖有專門的攝像接頭，很精巧，最后將攝像接頭處與收納盒旋鈕固定。

隨即放置雙J管，行IVP顯示雙J管位置好。樓主丁香園準(zhǔn)中級站友3樓【1】請教大家輸尿管軟鏡時(shí)，軟鏡鞘一定要推動到腎盂嗎?cook的鞘仿佛有點(diǎn)難，經(jīng)驗(yàn)局限性，見笑

（1）那也不一定，普通推到UPJ就差不多了，只要出水暢，不到問題也不大

（2）普通都不推到腎盂的，謝謝，感覺鞘離腎盂遠(yuǎn)了影響手術(shù)進(jìn)度

【2】輸尿管軟鏡的優(yōu)勢與缺點(diǎn)

（1）下盞結(jié)石困難；注意感染的并發(fā)癥；大結(jié)石手術(shù)時(shí)間長

（2）對輸尿管下段結(jié)石，硬鏡還是金原則。對不不大于4cm的鑄型結(jié)石，軟鏡的效率是無法和經(jīng)皮腎鏡相媲美的。

現(xiàn)在而言，輸尿管軟鏡是經(jīng)皮腎鏡的補(bǔ)充辦法，對于不能耐受經(jīng)皮腎鏡，或無積水的下盞結(jié)石，或殘留結(jié)石，輸尿管軟鏡還是很有優(yōu)勢的。

（3）軟鏡手術(shù)費(fèi)用比較高，術(shù)前普通要先留置支架管擴(kuò)展輸尿管；軟鏡損耗比較大，軟鏡石頭打碎了還要病人自己排，有的會排不出來，大石頭還是不要選軟鏡；輸尿管軟鏡技術(shù)已很成熟，核心是設(shè)備的對的規(guī)范使用及器械的保養(yǎng)

（4）軟鏡對下盞特別是角度不大于30度解決不了，術(shù)前CTU比較重要。配備進(jìn)口的鈥激光功率穩(wěn)定比較好。大的結(jié)石分期解決，碎石過程追求粉末化是核心。核心是成本較高。比PNL好，創(chuàng)傷比PNL小。進(jìn)去找石頭也不太難。其實(shí)就是上中下的事情。

（5）動作輕柔，不要粗暴。注意插入操作工具時(shí)鏡體保持順直狀態(tài)。鏡了貴啊！壞了盡管不要自己出錢修，但那種感覺仍超難受。記得每次用完立刻測漏。

（6）解決輸尿管上段小結(jié)石、腎中上盞不大于2cm結(jié)石還是很不錯(cuò)，但對于大結(jié)石及腎下盞結(jié)石，簡直就是用途不大。

（7）科室里做了將近20來例軟鏡手術(shù)，重要針對輸尿管上段/腎盂/腎盞小結(jié)石。女性患者一期就做了，男性先放雙J管1周。其中一例術(shù)后4天KUB結(jié)石看起來比術(shù)前還多，堆積在下盞（術(shù)前腎盂及下盞都有結(jié)石），其它效果還行。

還沒用過套石籃，能把碎石塊完全去除？功效性孤立腎小結(jié)石的抱負(fù)選擇。費(fèi)用高，超醫(yī)保/農(nóng)合費(fèi)用太多，醫(yī)院扣醫(yī)生獎(jiǎng)金呢

（8）重要用于腎盞腎盂小結(jié)石的解決，術(shù)前一定要控制好感染，術(shù)前置管2w擴(kuò)張輸尿管，術(shù)中嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間和灌注壓力，術(shù)后注意感染性休克的發(fā)生，對于術(shù)中能用套石籃取出的結(jié)石碎片盡量取出。

（9）對于腎下盞的結(jié)石，特別是盞中小盞內(nèi)結(jié)石存在碎石困難，電子鏡清晰度較高，有少量出血影響不大，纖維輸尿管腎鏡碰到少量出血也只能結(jié)束手術(shù)，控制術(shù)前感染和手術(shù)時(shí)間很重要，術(shù)中方向轉(zhuǎn)位是操作難點(diǎn)，我個(gè)人覺得碎石還是比較徹底的

（10）任何一種手術(shù)方式都有其優(yōu)勢的一面，但也有局限性的一面，不能絕對的說某一種事物好還是壞，對于輸尿管軟鏡來說同樣如此。其優(yōu)勢的地方在于解決腎臟下盞不大于2cm結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡殘留小結(jié)石；腎盞憩室結(jié)石；輸尿管上段結(jié)石（尚有爭議，輸尿管硬鏡或經(jīng)皮腎鏡亦可取的良好療效）。但應(yīng)看到另首先：1、學(xué)習(xí)曲線常，操作技術(shù)較難掌握；2、儀器設(shè)備昂貴，一條電子輸尿管軟鏡需數(shù)十萬元，稍有不慎則易損壞，有的連十個(gè)病人也做不了；3、需與其配套的鈥激光系統(tǒng)，輸尿管軟鏡配套的輸尿管鞘；4、住院周期長，需先行于輸尿管內(nèi)放置輸尿管支架管，1-2周后再施行輸尿管軟鏡。

【3】“PCNL的時(shí)代已通過去了，感覺到了窮途末路了，輸尿管軟鏡的時(shí)代到來了！”—元芳，你怎么看？

（1）現(xiàn)在軟鏡的碎石效率不高，沒有積水，結(jié)石負(fù)荷小就輸尿管軟鏡。反之就PCNL。

（2）這樣的話說的還過早，泌尿外科手術(shù)方式演進(jìn)都隨著著器械技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)在輸尿管軟鏡和激光的局限性決定了它不可能解決全部的上尿路結(jié)石，根據(jù)具體狀況選擇適宜的手術(shù)方式才是最重要的。病人創(chuàng)傷小，療效佳，耗費(fèi)低，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低，這是我們追求的目的，但愿我們追求的目的能早日實(shí)現(xiàn)。

（3）軟鏡雖沒有扎破腎血管，丟腎的風(fēng)險(xiǎn)。但是灌注時(shí)間長或壓力高引發(fā)逆流感染，大結(jié)石解決不凈引發(fā)殘留結(jié)石等都是影響制約它的發(fā)展。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石能夠即可碎即可吸出結(jié)石，相比優(yōu)勢更大，只能說部分病人能夠合用于軟鏡。。全都用軟鏡這個(gè)結(jié)論下的為潮流早

（4）只能說軟鏡是趨勢，如果沒有碎石器械和軟鏡制造工藝突破性進(jìn)展，尚不能取代PCNL。

（5）現(xiàn)在在多個(gè)會議上，PCNL確實(shí)顯得有些“過時(shí)”了，沒啥新意了，如果某個(gè)大佬再在大會上大談PCNL似乎就會被人鄙視似的。在會議交流的層面，現(xiàn)在輸尿管軟鏡無疑是結(jié)石領(lǐng)域的“主流”——畢竟，領(lǐng)先的感覺才是好的。

就在今年3月份廣東省泌尿微創(chuàng)技術(shù)研討會上，曾國華專家在應(yīng)對某個(gè)專家說“PCNL的時(shí)代已通過去了，現(xiàn)在是輸尿管軟鏡的時(shí)代”的話時(shí)說：“對于鹿角形腎結(jié)石，PCNL仍然是主流！”李遜專家做的PCNL結(jié)合二期RIRS治療鹿角形結(jié)石的報(bào)告中，RIRS無疑也是PCNL的補(bǔ)充?，F(xiàn)在，輸尿管軟鏡易損、收費(fèi)方面的問題、醫(yī)療費(fèi)用的問題，限制了它的發(fā)展。

筆者認(rèn)為，PCNL和RIRS都是好東西，都是好武器，一種是機(jī)關(guān)槍，一種是狙擊步槍，不存在孰優(yōu)孰劣的問題，核心在于適應(yīng)證的選擇，還要看術(shù)者的擅長。例如的腎結(jié)石能夠ESWL也能夠RIRS，2cm的腎結(jié)石如果積水少的話RIRS，積水多的話PCNL并不比RIRS差，對于以上的腎結(jié)石筆者就不信RIRS比PCNL有優(yōu)勢，畢竟重復(fù)多次手術(shù)、手術(shù)時(shí)間、腎盂內(nèi)高壓、術(shù)后石街、治療費(fèi)用等等都是需要考慮的。中華醫(yī)學(xué)會泌尿外科分會候任主委黃健專家多次強(qiáng)調(diào)：他始終認(rèn)為PCNL是泌尿外科風(fēng)險(xiǎn)最大的手術(shù)，是死人最多的手術(shù)！因此，規(guī)范PCNL特別重要！鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盲目上馬PCNL是不可取的，筆者也聽聞不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院PCNL出事的，現(xiàn)在推行《內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理暫行規(guī)定》正是為了糾正這一危險(xiǎn)現(xiàn)象。而從久遠(yuǎn)來看，相信鹿角形腎結(jié)石會逐步減少，下列的上尿路結(jié)石比例逐步增多，輸尿管軟鏡的前景一片光明！

（6）輸尿管軟鏡永遠(yuǎn)不能替代經(jīng)皮腎鏡，適應(yīng)癥比較局限，且價(jià)格昂貴，不適合中國國情。

（7）過幾年不好說，科技的發(fā)展總是給人帶來驚喜，可能有一天輸尿管軟鏡做的更細(xì)了，激光碎石效率更強(qiáng)大了，碎石的取出有更加好的辦法了，花錢又不多了，那必定能取代。

（8）我覺得大家仿佛都無視了一種問題，隨著現(xiàn)在碎石技術(shù)及病人健康體檢的普及，而結(jié)石的生長也是需要時(shí)間的，能夠預(yù)言，后來像鹿角結(jié)石等較大的結(jié)石會越來越少見到，說白了，大結(jié)石都做完了，到那時(shí)，如果軟鏡在技術(shù)及費(fèi)用有很大的改善的話，可能在治療結(jié)石方面，還真有可能取代經(jīng)皮腎鏡，但是