早期復(fù)極綜合征的診斷與治療

早期復(fù)極綜合征（ers）是一種常見的正常心電圖變異。是一種良性的先天性心臟傳導(dǎo)或電生理異常,并非器質(zhì)性心臟病征象,多數(shù)無任何癥狀。部分患者有自主神經(jīng)功能紊亂,迷走神經(jīng)占優(yōu)勢的表現(xiàn),常感頭暈、心悸、易疲勞、心前區(qū)不適,刺痛或擠壓痛,有時可放射至左肩、臂,心前區(qū)痛與體力應(yīng)激無關(guān),服硝酸甘油類不能緩解。據(jù)文獻記載,在健康人中早期復(fù)極綜合征約占2.2%,似乎更多見于中青年人。其發(fā)生率小兒為18%,少年為13%,成人為8%,老年人為5.1%,男性多于女性,酷似變異型心絞痛、心肌梗死超急性期,急性心包炎等圖形易誤診為器質(zhì)性心臟病。本院2000—2008年收治早期復(fù)極綜合征45例,其中13例在門診被誤診為變異型心絞痛、急性心肌梗死超急期、高鉀血癥、急性心包炎、無癥狀性心肌缺血等其他疾病。可見誤診誤治并不少見,為提高認(rèn)識,對我院2000年—2008年的誤診13例進行分析。1臨床數(shù)據(jù)1.1根據(jù)該醫(yī)院2000年至2008年的數(shù)據(jù)，該醫(yī)院13例復(fù)極征流行疾病被診斷為其他疾病。這組13名男性和4名女性，年齡在30至39歲之間，3名男性和3名年齡在50歲以上1.2自主神經(jīng)功能紊亂本組10例感頭暈、心悸、易疲勞、心前區(qū)不適,刺痛或擠壓痛,伴有失眠,多夢等自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀。3例無任何不適癥狀。早期復(fù)極綜合征患者長期隨訪X線胸片、冠脈造影及超聲心動圖和各種實驗室檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常。1.3心電圖數(shù)據(jù)，st段水平或向下斜上升0.1.0.6mv。st段日益上升，st段的導(dǎo)波日益上升。st段與t波融合，部分t波倒置1.413例經(jīng)診斷為異常心絞痛的5例，急性心臟病發(fā)作的4例，2例表現(xiàn)為高鉀血虛，1例表現(xiàn)為急性心肌缺血2診斷原因分析2.1變異型心絞痛早期復(fù)極綜合征電圖表現(xiàn)為ST段抬高,如伴胸痛,易誤診為變異型心絞痛。但變異型心絞痛呈一過性ST段凸面向上抬高,ST段抬高隨胸痛發(fā)作而出現(xiàn),緩解而消失,發(fā)作時心率較快,常伴有室性心律失常,運動試驗ST段改變不明顯,并可誘發(fā)ST段抬高,可資區(qū)別。2.2急性心肌梗死超急期早期復(fù)極綜合征患者出現(xiàn)胸痛時由于存在ST段的抬高伴T波高聳,易被誤診為急性心肌梗死超急期。但早期復(fù)極綜合征的患者心電圖無動態(tài)變化,無心肌損傷的標(biāo)志物變化(如血清酶學(xué)升高和肌鈣蛋白的改變等),一般認(rèn)為當(dāng)24小時心電圖無動態(tài)改變時,則應(yīng)考慮早期復(fù)極綜合征。2.3通過診斷出高鉀血癥的高鉀血癥，t波的高度可達到并陡峭。高鉀血癥的t波以“充盈的”的形式出現(xiàn)。通過詳細(xì)的病史研究，我們可以找到高鉀血癥的原因和原因。結(jié)果顯示，鉀含量為5.5mm/l2.4心包炎的st段導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極綜合征的心電圖表現(xiàn)有時與急性心包炎極為類似,但是早期復(fù)極綜合征不具備急性心包炎的臨床表現(xiàn),如發(fā)熱,與呼吸和體位有關(guān)的胸痛和心包積液,聽診可聞心包摩擦音與早期復(fù)極綜合征不同,急性心包炎時產(chǎn)生彌漫性損傷電流,常伴有心率增快和低電壓,ST段抬高導(dǎo)聯(lián)比較廣泛,多見于Ⅰ、Ⅱ、aVF、和V2~V6導(dǎo)聯(lián)。通過詳細(xì)的詢問病史和體格檢查,不難作出鑒別診斷。2.5復(fù)極綜合征的早期心電圖顯示有t波倒置，易于診斷和治療無障礙性心肌缺血。如果t波是直立的，則可以通過心設(shè)安試驗和運動試驗進行診斷3討論早期復(fù)極綜合征的發(fā)生機制迄今尚未闡明,可能與下列因素有關(guān):3.1心電復(fù)極的突變被認(rèn)為是早期復(fù)極綜合征的結(jié)果。由于心臟內(nèi)膜下部分心肌的反射光譜在整個心力衰竭中已經(jīng)消失，因此也被認(rèn)為是復(fù)極綜合征的結(jié)果3.2st段升降明顯早期復(fù)極綜合征多見于健康青壯年、運動員,絕大多數(shù)有心動過緩,睡眠時ST段升高更為明顯。但用阿托品并不能使早期復(fù)極綜合征的特征性心電圖消失,而運動或體力應(yīng)激時,隨心率增快,ST段可降至正常,甚至全部ERS的特征消失,故與交感神經(jīng)興奮性升高,迷走神經(jīng)的影響減弱有關(guān)。3.3wq亞型有些研究者認(rèn)為,早期復(fù)極綜合征可能存在房束道,是預(yù)激綜合征(WPW)的一個亞型,因為部分ERS可見P-R(Q)間期略短,>0.12s,<O.14s,常伴有室上性心律失常,包括室上性心動過速,廣泛前壁心肌梗死時,ERS消失。但目前尚無組織學(xué)的發(fā)現(xiàn)加以證實。3.4根據(jù)a-ii未決的復(fù)極綜合征，報告了71例早期復(fù)極綜合征患者中15例存在膈肌強化、食管休息或左腹肌頂部松弛，因此15例復(fù)極綜合征可能與心臟外膜刺激有關(guān)3.5早期復(fù)極綜合征ers早期復(fù)極綜合征的心電圖表現(xiàn)類似器質(zhì)性心臟病,當(dāng)伴明顯胸痛、心悸等癥狀時鑒別診斷較為困難。早期復(fù)極綜合征的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn):依據(jù)兩個以上的導(dǎo)聯(lián)心電圖出現(xiàn)下列改變:(1)QRS綜合波J點處ST段抬高,0.5mV以上。(2)ST段呈凹面向上抬高,部位多見于V3~V5,肢導(dǎo)聯(lián)亦可抬高,但aVR導(dǎo)聯(lián)無抬高。(3)ST段抬高可持續(xù)多年,隨年齡增加抬高幅度有下降趨勢。(4)R波降支有明顯切跡或模糊,類似右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。(5)T波高聳或倒置。采用二級梯、踏車或活動平板試驗是診斷ERS較為簡