基礎(chǔ)研究應(yīng)用研究開發(fā)研究課題編號科研課題立項(xiàng)申請表課題名稱：課題負(fù)責(zé)人：電話：電子郵箱：主要完成科室：協(xié)作單位（科室）：申請日期：菏澤市立醫(yī)院科教科二〇〇九年制填寫說明本證書規(guī)格一律為標(biāo)準(zhǔn)A4紙張、豎裝，必須打印或鉛印。封面1、用三號宋體打印或鉛印。2、編號：由科教科按照立項(xiàng)的順序填寫。3、課題負(fù)責(zé)人：指承擔(dān)該申請課題主要研究任務(wù)的個(gè)人。4、主要完成科室：指承擔(dān)該申請課題主要研究任務(wù)的科室。5、協(xié)作單位（科室）：非本院的填寫單位和科室，本院只填科室。課題簡表1、用小四號仿宋體打印或鉛印。2、選擇性項(xiàng)目，將相應(yīng)提示符A、B等之一劃“√”即可。3、名稱：能夠確切反映研究內(nèi)容，最多不超過35個(gè)漢字。4、應(yīng)用基礎(chǔ)研究：有廣泛應(yīng)用前景，且以獲取新知識、新原理、新方法為主要目的的研究。5、申報(bào)學(xué)科：指課題所屬學(xué)科。6、主要成員：按照對課題的貢獻(xiàn)大小依次排列。7、研究內(nèi)容和預(yù)期成果摘要：簡明扼要的填寫應(yīng)用領(lǐng)域、性能指標(biāo)、作用意義及預(yù)期達(dá)到的可能性等，最多不超過240個(gè)漢字。季度檢查情況記錄由科教科填寫。課題簡表題目名稱中文英文領(lǐng)域A.應(yīng)用基礎(chǔ)研究B.臨床研究C.預(yù)防醫(yī)學(xué)D.藥學(xué)E.中西醫(yī)結(jié)合F.社會科學(xué)與軟科學(xué)申報(bào)學(xué)科申請金額起止年月是否償還A.是（期限年）B.否負(fù)責(zé)人姓名身份證號性別出生年月專業(yè)學(xué)位專業(yè)技術(shù)職務(wù)課題組總?cè)藬?shù)高級中級初級博士后博士生碩士生參加單位數(shù)主要成員(不含課題負(fù)責(zé)人)姓名姓名性別性別出生年月專業(yè)技術(shù)職務(wù)所在單位項(xiàng)目中的分工研究內(nèi)容和預(yù)期成果摘要關(guān)鍵詞1.關(guān)鍵詞3~4個(gè)，之間用分號隔開2.按照《醫(yī)學(xué)主題詞表MESH》填寫一、立項(xiàng)依據(jù)（包括國內(nèi)外同類研究的最新概況，本研究要解決的主要問題以及本研究與之相比所具有的主要特色和創(chuàng)新之處，突出課題研究的重要性、理論意義和實(shí)踐意義）二、研究方案（研究目的，研究的設(shè)計(jì)構(gòu)思，擬采取的研究方法、技術(shù)路線，研究對象樣本含量的確定，主要客觀指標(biāo)，資料的收集，數(shù)據(jù)資料的分析和統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法）三、研究進(jìn)度及可行性分析（工作的總體安排，將研究步驟—準(zhǔn)備階段、實(shí)驗(yàn)或觀察階段、資料歸納分析階段，按日歷時(shí)間排成工作進(jìn)度表，并說明預(yù)計(jì)鑒定時(shí)間；完成本項(xiàng)目的各種有利和不利條件，如人力、物力、合作單位的配合等等，估計(jì)可能出現(xiàn)的困難問題與解決的辦法）四、預(yù)期成果（可能得到的結(jié)果及提供形式，與研究目的相呼應(yīng)；結(jié)果的科學(xué)價(jià)值、社會效益和經(jīng)濟(jì)效益分析；應(yīng)用基礎(chǔ)研究課題，應(yīng)寫其應(yīng)用前景）五、基礎(chǔ)條件1、已有的研究工作基礎(chǔ)（已取得的與本研究有關(guān)的成果或預(yù)試驗(yàn)情況）2、前三年主要研究成績（承擔(dān)的課題、取得的成果、專利、發(fā)表的論文）3、所需的主要設(shè)備和試劑（已有的和待購置的）4、試驗(yàn)動物（注明動物來源與合格證情況）5、從其他渠道已申請到或擬申請的經(jīng)費(fèi)情況六、經(jīng)費(fèi)申請表（金額單位：萬元）科目申請經(jīng)費(fèi)備注（計(jì)算依據(jù)與理由）一、研究經(jīng)費(fèi)1.科研業(yè)務(wù)費(fèi)（1）測試/計(jì)算/分析費(fèi)（2）能源/動力費(fèi)（3）會議費(fèi)/差旅費(fèi)（4）出版物/文獻(xiàn)/信息傳播費(fèi)（5）其他2.實(shí)驗(yàn)材料費(fèi)（1）原材料/試劑/藥品購制費(fèi)（2）其他3.儀器設(shè)備費(fèi)（1）購置（2）試制4.實(shí)驗(yàn)室改裝費(fèi)5.協(xié)作費(fèi)二、國內(nèi)合作與交流費(fèi)1.項(xiàng)目組成員外出合作交流2.國內(nèi)專家來院合作交流三、勞務(wù)費(fèi)四、管理費(fèi)合計(jì)七、對青年科學(xué)工作者（35周歲以下）的推薦申請者不具備高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)且未獲得碩士學(xué)位的，須由2名具有高級職稱的同行專家推薦。推薦意見應(yīng)寫明課題的意義、取得預(yù)期成果的可能性、申請者及課題組的學(xué)術(shù)水平、研究能力和現(xiàn)有工作條件。專家推薦意見推薦人（簽章）_______專業(yè)技術(shù)職務(wù)________單位______________年月日專家推薦意見推薦人（簽章）_________專業(yè)技術(shù)職務(wù)__________單位___________年月日八、所在科室意見科主任/護(hù)士長簽字___________年月日九、院科學(xué)技術(shù)委