中藥臨方炮制開展狀況調(diào)查及常用臨方炮制對煎煮影響的分析目錄摘要 Ⅰ-ⅡTOC\o"1-2"\h\u1前言 前言《中華人民共和國中醫(yī)藥法》（以下簡稱《中醫(yī)藥法》）第二十八條中明確規(guī)定：“對市場上沒有供應(yīng)的中藥飲片，醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師處方的需要，在本醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)炮制、使用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵守中藥飲片炮制的有關(guān)規(guī)定，對其炮制的中藥飲片的質(zhì)量負責，保證藥品安全。醫(yī)療機構(gòu)炮制中藥飲片，應(yīng)當向所在地設(shè)區(qū)的市級人民政府藥品監(jiān)督管理部門備案。根據(jù)臨床用藥需要，醫(yī)療機構(gòu)可以憑本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的處方對中藥飲片進行再加工?！边@是2017年7月1日起施行的《中醫(yī)藥法》中對中藥臨方炮制的政策保護。中藥炮制是指通過不同的炮制方法將中藥材大批量加工成為中藥飲片的過程，也稱作“常規(guī)炮制”。中藥炮制是我國歷代醫(yī)藥學(xué)家在長期醫(yī)療活動中逐步積累和發(fā)展起來的一項獨特的制藥技術(shù)，有悠久的歷史和豐富的內(nèi)容，是中醫(yī)用藥特點所在[1]。中藥炮制是國家首批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)，是中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究的重點?，F(xiàn)代的常規(guī)炮制通常由中藥飲片加工廠來承擔，且生產(chǎn)規(guī)模較大，一般都是批量生產(chǎn)，同種中藥材炮制品種相對單一。而中藥臨方炮制是指醫(yī)師開具處方時，根據(jù)藥物的性能和治療的需要，要求中藥調(diào)劑人員按照醫(yī)囑的要求臨時將新鮮的中藥或生品中藥飲片再進行炮制加工。中藥飲片臨方炮制作為中藥炮制的一個重要組成部分，具有批量小、操作靈活，同種中藥材炮制品種靈活多樣，并重點突出“臨方”的特點，其制備的量多限個方，無需儲存和包裝，現(xiàn)制現(xiàn)用。臨方炮制的方法來自于常規(guī)炮制，包括搗碎、切制、拌合、炒法、炙法、翻曬等，其內(nèi)容既是建立在常規(guī)炮制方法上，其炮制方法又可臨方變換，與常規(guī)炮制相比更具有靈活性。例如《藥典》中對果實種子類或細小根莖類一般要求煎煮前才搗碎，進行臨方炮制[2]。常見的需要臨方炮制的代表性藥物有：瓜蔞子、酸棗仁、決明子、白扁豆、益智仁、砂仁、白豆蔻、生半夏、黃連、山慈菇、木鱉子、珠子參等。類似砂仁、豆蔻這種芳香類藥物，如果在調(diào)劑時不搗碎，在煎煮藥材會漂浮水面導(dǎo)致不能煮透，有效成分根本溶解不出來。又如龍骨、珍珠母、龜甲等動礦類藥物，它們質(zhì)地堅硬、體積較大，入煎劑時有效成分不易充分煎出，入煎劑時要碾碎[3]。否則藥物起不到應(yīng)有的治療作用，湯劑的整體療效也因此受到影響。有些中藥因季節(jié)氣候變化易吸濕泛潮而發(fā)生霉變。如黨參、木香、川芎、熟地、枸杞子等，應(yīng)不定期將這類易泛潮霉變的藥物從藥柜中取出進行翻曬。動物類藥物因其富含蛋白質(zhì)，容易生蟲，如土鱉蟲、蜈蚣、烏梢蛇、蘄蛇等，需要進行烘曬，以保證質(zhì)量。同時，中藥臨方炮制常用的方法還有切制、拌合、新鮮中藥搗汁，包括一些醫(yī)生特色中藥療法中對中藥提出的特色炮制要求等等。但目前，由于臨方炮制瀕臨滅絕，中藥飲片該炮不炮、改制不制、以生代熟的現(xiàn)象時有發(fā)生，造成“病準，方對，藥不靈”的嚴重后果，也使中藥沒辦法發(fā)揮本身該有的臨床療效。而自從《中醫(yī)藥法》中提出對臨方炮制的保護政策之后，雖說中藥臨方炮制回歸到人們視野中，但全國各地方醫(yī)院、藥店對此重視程度不高或者開展工作頻頻受阻，導(dǎo)致許多藥物無法發(fā)揮出最佳的臨床療效。因此，了解全國臨方炮制的現(xiàn)狀并充分認識到臨方炮制的重要性是非常有必要的，針對現(xiàn)如今存在的嚴峻問題作出討論分析，并提出解決方法，是我們作為一個中藥工作者的責任所在。中藥臨方炮制，是中醫(yī)藥偉大寶庫中的重要組成部分，其中有許多的寶藏有待挖掘和探索。作為一個中藥工作者，我們要為中藥臨方炮制的繼承和發(fā)展多做努力，促進中藥臨方炮制技術(shù)獲得更大的進展。2調(diào)查部分2.1調(diào)查對象對象為全國24個省份、2個直轄市、1個自治區(qū)的95家醫(yī)院。2.2調(diào)查方法通過查閱各種文獻，收集目前展開最多的中藥臨方炮制方法的類型及開展臨方炮制的難點所在，加以歸納總結(jié)，制作出調(diào)查問卷。問卷針對醫(yī)院是否有進行臨方炮制工作、所進行中藥臨方炮制的類型、無進行臨方炮制的原因、醫(yī)藥人員臨方炮制意識及臨方炮制開展難點、對問卷的意見建議等進行了調(diào)研。3實驗方法3.1材料與儀器3.1.1實驗藥材大棗150g（康美藥業(yè)股份有限公司）黑棗150g（康美藥業(yè)股份有限公司）熟黨參（條）150g（康美藥業(yè)股份有限公司）葛根120g（康美藥業(yè)股份有限公司）山藥120g（康美藥業(yè)股份有限公司）浙貝母120g（康美藥業(yè)股份有限公司）干姜120g（康美藥業(yè)股份有限公司）生附子240g（康美藥業(yè)股份有限公司）3.1.2實驗儀器祝爾康陶瓷鍋（文新）、祝爾康WX-9A無電磁輻射電熱爐（文新）、膠頭滴管、500ml量杯、250ml、100ml燒杯、手持折射儀（PAL-1）、剪子、研缽、電熱恒溫水浴鍋、電熱恒溫干燥箱、實驗室電子天平（精確到0.01g）、萬分之一天平（精確到0.0001g）、蒸發(fā)皿、濾紙折射儀工作原理和應(yīng)用：光通過兩種不同密度的介質(zhì)時因傳播速度不同，在界面產(chǎn)生折射（一部分為反射）。光的折射指數(shù)隨著兩種不同密度介質(zhì)的密度差而成比例地增加。石化產(chǎn)品、有機溶劑、香料、西藥等純粹的液體物質(zhì)都有固有折射率，且折射率根據(jù)純度的不同而變化。折射儀迅速簡便，廣泛用用于制藥、香料、化工、石油等工業(yè)生產(chǎn)以及科研、教學(xué)部門，作化驗分析或質(zhì)量控制手段。手持折射儀用于測量溶液或液體的折射率[4]。BRIX值是100g蔗糖溶液中的蔗糖重量g，是根據(jù)國際砂糖分析統(tǒng)一委員會的折射率與蔗糖重量濃度的換算表規(guī)定的。對于含糖量較多的樣品，BRIX能表示糖度=甜度，因此實驗用手持折射儀來測定煎出液中多糖含量。3.2實驗步驟本次實驗選取8種藥材，分別做常用臨方炮制處理：切制和搗碎處理。3.2.1常用臨方炮制：切制處理藥材均分為2組，每組5個樣品→一組作為對照不做處理，另一組進行臨方炮制→一煎，測定煎液甜度值BRIX→藥渣二煎，測定煎液BRIX值。大棗：將150g大棗平均分成2組，每組5份，每份15g。一組大棗作為對照組不做處理；另一組按照《中華人民共和國藥典》（以下簡稱《藥典》）“用時破開”進行臨方炮制，將完整大棗個用剪子剪成5-6瓣，即“大棗擘”。10份大棗分別用陶瓷鍋進行2次煎煮，第一次煎煮加水600ml煎至150ml，用折射儀測其BRIX值3次取平均值。將藥渣進行第二次煎煮，加水300ml煎至80ml，用折射儀測其BRIX值3次取平均值。（2）黑棗：將150g黑棗平均分成2組，每組5份，每份15g。一組大棗作為對照組不做處理；另一組按照《藥典》“用時破開”進行臨方炮制，將完整黑棗個用剪子剪成5-6瓣，即“大棗擘”。10份黑棗分別用陶瓷鍋進行2次煎煮，第一次煎煮加水600ml煎至150ml，用折射儀測其BRIX值3次取平均值。將藥渣進行第二次煎煮，加水300ml煎至80ml，用折射儀測其BRIX值3次取平均值。（3）熟黨參：將150g大棗平均分為2組，每組5份，每份15g。一組熟黨參條作為對照組不做處理；另一組按照藥典炮制方法“切厚片”進行臨方炮制，將熟黨參條用剪子剪成斜厚片。10份黨參分別用陶瓷鍋進行2次煎煮，第一次煎煮加水600ml煎至120ml，用折射儀測其BRIX值3次取平均值。將藥渣進行第二次煎煮，加水300ml煎至50ml，用折射儀測其BRIX值3次取平均值。3.2.2常用臨方炮制：搗碎處理藥材稱重→加水浸泡→一煎過濾得到濾液1→藥渣加水二煎得到濾液2→合并濾液→2次濃縮→烘干得到煎出物重量，計算煎出物含量占比；藥渣挖出干心部分，稱重并計算干心占比。煎出物含量占比=×100%干心占比=×100%（1）葛根：取葛根120g，平均分為6組，3組保持原飲片性狀，另外3組做搗碎處理，加水50ml浸泡30分鐘，一煎加水250ml，煎煮30分鐘后過濾得到濾液1；二煎加水200ml，煎煮20分鐘，得到濾液2，合并1、2濾液，濃縮再濃縮，烘干后得到煎出物重量，計算煎出物含量占比。將煎煮后藥渣挖出干心部分，計算干心占比。（2）干姜：取干姜120g，平均分為6組，3組保持原飲片性狀，另外3組做搗碎處理，加水50ml浸泡30分鐘，一煎加水250ml，煎煮30分鐘后過濾得到濾液1；二煎加水200ml，煎煮20分鐘，得到濾液2，合并1、2濾液，濃縮再濃縮，烘干后得到煎出物重量，計算煎出物含量占比。將煎煮后藥渣挖出干心部分，計算干心占比。（3）浙貝母：取浙貝母120g，平均分為6組，3組保持原飲片性狀，另外3組做搗碎處理，加水50ml浸泡30分鐘，一煎加水250ml，煎煮30分鐘后過濾得到濾液1；二煎加水200ml，煎煮20分鐘，得到濾液2，合并1、2濾液，濃縮再濃縮，烘干后得到煎出物重量，計算煎出物含量占比。將煎煮后藥渣挖出干心部分，計算干心占比。（4）山藥：取山藥120g，平均分為6組，3組保持原飲片性狀，另外3組做搗碎處理，加水50ml浸泡30分鐘，一煎加水350ml，煎煮40分鐘后過濾得到濾液1；二煎加水300ml，煎煮30分鐘，得到濾液2，合并1、2濾液，濃縮再濃縮，烘干后得到煎出物重量，計算煎出物含量占比。將煎煮后藥渣挖出干心部分，計算干心占比。（5）生附子：取生附子240g，平均分為6組，3組保持原飲片性狀，另外3組做搗碎處理，加水50ml浸泡30分鐘，一煎加水700ml，煎煮120分鐘后過濾得到濾液1；二煎加水500ml，煎煮90分鐘，得到濾液2，合并1、2濾液，濃縮再濃縮，烘干后得到煎出物重量，計算煎出物含量占比。將煎煮后藥渣挖出干心部分，計算干心占比。4結(jié)果與分析4.1全國臨方炮制現(xiàn)狀統(tǒng)計與分析本次調(diào)查問卷共回收了95份來自全國各醫(yī)院問卷，全部有效。調(diào)查結(jié)果顯示，有進行中藥臨方炮制工作的醫(yī)院有64家，占全部醫(yī)院的67.37%。在這64家醫(yī)院中，均針對某類藥物進行了不同類型的炮制方法，大概的炮制方法見表1：表1全國64家醫(yī)院中藥臨方炮制加工方法匯總炮制加工方法小計比例（%）切制2132.81碾粉5585.94搗碎（種子類、礦物類等）5687.50新鮮中藥搗汁46.25某些醫(yī)生特色療法對中藥進行特色炮制3148.44其他（如膽汁炙、炒炭等）1929.69表1數(shù)據(jù)顯示，在這些醫(yī)院中，做得最多的就是中藥的搗碎和碾粉，其操作難度小，易于實現(xiàn)，是醫(yī)院中比較容易達到的炮制條件。有個別醫(yī)院具有自己的特色炮制方法，例如山西省長治市中醫(yī)醫(yī)院就在自己單位炮制并使用朱麥冬、炒連翹、炒陳皮。這些炮制品是由單位自行臨方炮制并應(yīng)用于臨床的特色炮制品種。另外，有31家醫(yī)院并沒有開展臨方炮制工作，占本次調(diào)查對象的32.63%。表2全國31家醫(yī)院中藥臨方炮制工作受阻原因匯總限制因素小計比例（%）缺乏相應(yīng)炮制人員1754.84缺乏相應(yīng)炮制設(shè)備、場所2270.97缺乏相關(guān)政策支持、政府定價2270.97缺乏藥品監(jiān)督管理制度監(jiān)督825.81飲片廠所提供的飲片類型已經(jīng)滿足本單位的臨床用藥需求1341.94操作太過于麻煩825.81問卷對臨方炮制開展難點做了總結(jié)，數(shù)據(jù)來源于所有95家醫(yī)院，見表3：表395家醫(yī)院開展中藥臨方炮制工作難點匯總開展難點小計比例（%）中藥人員臨方炮制工作意識不強5355.79臨方炮制條件難以實現(xiàn)4850.53政策不到位，經(jīng)濟價值難以體現(xiàn)8589.47工作強度大，需要牢固的藥學(xué)道德5861.05炮制工藝和質(zhì)量控制5557.89問卷對填寫問卷的醫(yī)藥人員進行臨方炮制意識調(diào)查結(jié)果顯示：有92位人員認為有必要積極響應(yīng)并開展中藥臨方炮制工作，占所有填寫人員的96.84%，并認為臨方炮制作為傳統(tǒng)中藥炮制的補充內(nèi)容，能提高中藥的臨床療效，有利于中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。但也有3個填寫人員認為開展臨方炮制工作難度大，沒有必要將中藥進行臨方炮制。在問卷的最后，在對問卷的意見中，許多醫(yī)藥人員對于中藥臨方炮制工作提出了共43條寶貴意見?，F(xiàn)將意見總結(jié)如下：（1）應(yīng)當提高醫(yī)生、中藥工作者的臨方炮制意識，讓醫(yī)生結(jié)合臨床用藥需求善用并開發(fā)一些臨方炮制品；（2）因地制宜、完善監(jiān)管、合理定價；（3）需要更多政策、單位管理層的支持，盡快出臺臨方炮制實施辦法；（4）讓臨方炮制具有經(jīng)濟價值；（5）應(yīng)當設(shè)立或開展中藥炮制室，購進設(shè)備等使基層工作展開有基本條件；（6）可增加調(diào)查項：臨床醫(yī)師對炮制的需求；（7）調(diào)查內(nèi)容可更深入、更豐富一些。4.2嶺南地區(qū)臨方炮制現(xiàn)狀統(tǒng)計與分析現(xiàn)嶺南地區(qū)一般特指廣東、廣西及海南全境，以及江西省贛州市南部?，F(xiàn)將嶺南地區(qū)18家醫(yī)院（其中廣東15家、海南2家、廣西1家）開展臨方炮制情況做匯總：結(jié)果顯示，有12家醫(yī)院進行了臨方炮制工作，其主要進行的炮制方法匯總，見表4：表4嶺南12家醫(yī)院臨方炮制加工方法匯總炮制加工方法小計比例（%）切制216.67碾粉975.00搗碎（種子類、礦物類等）1191.67新鮮中藥搗汁18.33某些醫(yī)生特色療法對中藥進行特色炮制650.00其他（如膽汁炙、炒炭等）216.67在這些加工方法中，搗碎依然是占最大比例，高達91.67%，其次是碾粉，這個與全國的情況大致相同。另外，有6家醫(yī)院并沒有開展臨方炮制工作，在這些醫(yī)院中，限制他們開展臨方炮制工作的因素及所占百分比見表5：表5嶺南6家醫(yī)院臨方炮制工作受阻原因匯總限制因素小計比例（%）缺乏相應(yīng)炮制人員350.00缺乏相應(yīng)炮制設(shè)備、場所466.67缺乏相關(guān)政策支持、政府定價6100.00缺乏藥品監(jiān)督管理制度監(jiān)督350.00飲片廠所提供的飲片類型已經(jīng)滿足本單位的臨床用藥需求116.67操作太過于麻煩233.33在這些受阻因素中，6家醫(yī)院都認為缺乏了相關(guān)政策支持、政府定價是最大的限制因素，這些都進一步說明了臨方炮制需要經(jīng)濟效益來促進發(fā)展。表6嶺南地區(qū)18家醫(yī)院開展中藥臨方炮制工作難點匯總開展難點小計比例（%）中藥人員臨方炮制工作意識不強1161.11臨方炮制條件難以實現(xiàn)1055.55政策不到位，經(jīng)濟價值難以體現(xiàn)18100.00工作強度大，需要牢固的藥學(xué)道德1161.11炮制工藝和質(zhì)量控制1161.11同時，調(diào)查結(jié)果中顯示，嶺南地區(qū)18家醫(yī)院認為有必要開展臨方炮制工作的占94.44%。這與嶺南地區(qū)形成的一種習(xí)慣喜愛片型大、外觀好看的飲片有一定關(guān)聯(lián)。4.3常用臨方炮制對煎煮影響結(jié)果分析4.3.1切制藥材結(jié)果分析表7大棗、黑棗、熟黨參炮制前后水煎液含糖量對比藥材形態(tài)BRIX值（%）BRIX均值（%）大棗（個）一煎0.371.330.701.030.430.772大棗（擘）一煎3.974.203.773.934.274.028大棗（個）二煎0.201.001.730.230.230.678大棗（擘）二煎1.972.601.372.070.971.796黑棗（個）一煎0.73-0.43-0.30-0.200.300.020黑棗（擘）一煎3.773.203.834.074.403.854黑棗（個）二煎0.63-0.230.300.500.130.266黑棗（擘）二煎0.600.300.631.231.170.786熟黨參（條）一煎2.032.330.971.732.101.832熟黨參（片）一煎4.674.434.504.534.774.580熟黨參（條）二煎0.732.401.202.001.631.592熟黨參（片）二煎1.271.472.531.672.071.802表7結(jié)果表明，炮制過后的大棗、黑棗、熟黨參一煎糖分煎出量大大提高，分別是原來的5.2倍、192.7倍、2.5倍，特別是大棗和黑棗這兩種果實外果皮厚、為革質(zhì)，整個煎煮時糖分不易煎出，即使在二煎中也沒辦法提高其糖分煎出量；炮制過后的大棗、黑棗、熟黨參二煎糖分煎出量分別是原來的2.64倍、2.95倍、1.13倍。為了進一步對比炮制前后的糖分煎出量差異，現(xiàn)將炮制前后測得糖度值數(shù)據(jù)用spss17.0進行t檢驗，比較組間顯著性差異。表8成對樣本檢驗成對差分均值標準差均值的標準誤差分的95%置信區(qū)間tdfSig.(雙側(cè))下限上限對1大棗個一煎-大棗片一煎-3.25600.43867.19618-3.80068-2.71132-16.5974.000對2大棗個二煎-大棗片二煎-1.11800.93623.41869-2.28048.04448-2.6704.056對3黑棗個一煎-黑棗片一煎-3.83400.50510.22589-4.46117-3.20683-16.9734.000對4黑棗個二煎-黑棗片二煎-.52000.40410.18072-1.02176-.01824-2.8774.045對5黨參條一煎-黨參片一煎-2.75400.50342.22514-3.37908-2.12892-12.2334.000對6黨參條二煎-黨參片二煎-.21000.86709.38778-1.28664.86664-.5424.617表8中t檢驗結(jié)果顯示，在成對大棗、黨參、黑棗一煎液糖分對比中，P值均小于0.05，說明臨方炮制前后極具顯著性差異；在成對黑棗二煎液糖分對比中，P<0.05，說明黑棗臨方炮制前后二煎液仍具有顯著性差異，這與黑棗藥材果實外果皮革質(zhì)和藥材質(zhì)地較堅硬有一定的聯(lián)系；而大棗和黨參的二煎液糖分成對比較P值均大于0.05，說明無顯著性差異。以上這3種藥物測定了其糖度值，主要來源于藥材中的多糖成分。大棗多糖是大棗中的一類重要活性成分。研究表明，大棗多糖具有抗氧化[5-7]、降血脂[8]、保肝[6]和免疫調(diào)節(jié)等多種生理活性，這與大棗補中益氣、養(yǎng)血安神的功效相對應(yīng)。又有研究表明，黨參中的有效成分黨參多糖具有增強免疫機能、延緩衰老、抗腫瘤活性等方面的藥理作用[9]。這也充分體現(xiàn)了黨參補中益氣、健脾益肺的功效。4.3.2搗碎藥材結(jié)果分析對葛根等5種藥材難煎煮透或者不能煎煮透的飲片切制現(xiàn)狀與《藥典》要求進行比較，結(jié)果見表9：表9實驗藥材及藥典標準序號飲片名稱切制現(xiàn)狀《藥典》切制要求1葛根厚片或條或丁厚片或塊2干姜厚片厚片或塊3浙貝母厚片厚片或打成碎塊4山藥厚片厚片5生附子個非《藥典》品表10中藥飲片搗碎前后煎出物含量與干心占比比較藥材名稱飲片規(guī)格組別煎出物含量占比（%）煎出物含量比較（倍）干心部分占比（%）干心占有率比較（倍）葛根厚片不搗碎13.231.7228.434.18搗碎22.776.80干姜厚片不搗碎7.432.6041.104.22搗碎19.399.73浙貝母厚片不搗碎7.461.8641.341.96搗碎13.8921.05山藥厚片不搗碎6.361.9515.192.54搗碎12.385.98生附子個不搗碎1.908.11--搗碎15.41-由表10數(shù)據(jù)可知，葛根、干姜、浙貝母、山藥、生附子5種藥材在做搗碎處理后，煎出物含量增加明顯，分別是不搗碎飲片的1.72倍、2.60倍、1.86倍、1.95倍、8.11倍；葛根、干姜、浙貝母、山藥在搗碎前后均出現(xiàn)白心，葛根和干姜搗碎后干心明顯減少，不搗碎干心分別是搗碎時的4.18倍、4.22倍、1.96倍、2.54倍，但浙貝母搗碎之后還是難煮透心，干心比例在20%以上；而生附子在實際操作過程中較難判斷是否干心，因此沒有統(tǒng)計干心部分的重量。這些數(shù)據(jù)都表明了藥材的粒度是影響煎煮效果的關(guān)鍵因素，也充分展示了藥材進行臨方炮制的重要性所在，筆者認為應(yīng)當按照《藥典》規(guī)定，改搗碎的搗碎，確保其有效成分被充分煎出。5討論針對調(diào)查的結(jié)果，可知中藥臨方炮制在全國的開展狀況并不佳，特別是很多醫(yī)院只進行了搗碎、碾粉等簡單處理，醫(yī)藥人員想進行臨方炮制卻又限制于各種因素，但實驗證明，臨方炮制對煎藥效果明顯提高，從而對臨床療效有很大的提升效果，其重要性和可行性不可忽略?，F(xiàn)總結(jié)臨方炮制衰敗原因，并提出開展思路，望中藥臨方炮制工作能被引起重視。5.1臨方炮制衰敗原因5.1.1政策制約、臨方炮制無法帶來經(jīng)濟效益自中藥飲片實行批準文號管理以來，各醫(yī)院紛紛關(guān)閉“中藥加工炮制室”，并按規(guī)定從合法的供應(yīng)單位購進中藥飲片供臨床使用[10]，小包裝中藥飲片的使用大大限制了臨床醫(yī)生開具處方的靈活性，因此臨方炮制隨之銷聲匿跡。從調(diào)查結(jié)果中反映出一個最大的問題是政府對臨方炮制中藥加工方面定價沒有做好，如何合理地定價，這也是限制臨方炮制工作開展受阻最重要的原因。政策不到位，沒有相關(guān)的法規(guī)、物價等配套政策，不知道如何體現(xiàn)經(jīng)濟價值。5.1.2單位不具有臨方炮制的條件臨方炮制由于不能產(chǎn)生經(jīng)濟效益，長期以來受到市場經(jīng)濟的調(diào)節(jié)，管理層對中藥臨方炮制認識不足，重視不夠，有相當一部分醫(yī)院中藥房和中藥店都沒有配備相關(guān)的設(shè)備及其場所。目前很多醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院，設(shè)備的不足是限制其中藥臨方炮制的主要因素[11]，導(dǎo)致在實際中藥調(diào)劑時，不能根據(jù)飲片的狀態(tài)和醫(yī)囑進行臨方炮制。5.1.3炮制人員的缺乏中藥房人員配備不足，具有三年以上炮制經(jīng)驗的中藥專業(yè)技術(shù)人員嚴重匱乏。部分工作人員責任心較差，遇到中藥炮制品不齊全或者缺藥時，就讓醫(yī)生改藥替代，或生品代替炒品、炒品代替炭品調(diào)配，或另包讓患者自制，嚴重影響療效。5.1.4管理機制的缺乏將生品制成熟品的過程中存在人力、時間、輔料等消耗，成品的合理定價缺乏價格管理機制。其次，醫(yī)院作為炮制的主體，要對炮制的質(zhì)量負責。即使過程嚴格按照炮制規(guī)范來，成品也需要經(jīng)過醫(yī)院質(zhì)量檢驗合格后才能投入到臨床使用。但由于臨方炮制突出了臨方特點，炮制方法和炮制量根據(jù)需求確定，規(guī)模小、靈活性強、庫存少是臨方炮制的特點。當炮制工作分散不定時，實際工作中則無法逐批逐次進行驗收。這樣就導(dǎo)致了監(jiān)管現(xiàn)制現(xiàn)用的難度大大增加。5.1.5地方用藥習(xí)慣導(dǎo)致臨方炮制不規(guī)范我國嶺南以及港澳臺等地區(qū)，群眾多喜好外觀寬大的飲片，認為此類飲片質(zhì)量更好，生產(chǎn)和銷售企業(yè)也投其所好，使得《藥典》要求炮制成薄片的飲片也切制成厚片，如土茯苓，導(dǎo)致煎煮效果差[12]。5.2飲片片型對煎煮效果的影響對于不易煎煮透心又富含淀粉的藥材，如山藥、浙貝母、葛根等此類中藥，建議將中藥飲片切制規(guī)格為薄片，且適當增加藥材的浸泡時間。如切制規(guī)格是厚片建議進行搗碎處理，可提高其煎出物含量，降低干心比例。對于大棗、黑棗等種皮革質(zhì)、有效成分不易溶出的整個果實，煎煮前要進行切開處理，提高其多糖溶出。建議修訂上述藥材的切制規(guī)格。在嶺南地區(qū)，一些消費者通常認為外觀厚而寬大的飲片質(zhì)量較好，導(dǎo)致生產(chǎn)和銷售企業(yè)將《藥典》要求切制成薄片的藥材切成厚片，結(jié)果煎煮不透心。因此在實際生產(chǎn)中應(yīng)嚴格遵循《藥典》規(guī)定，不能隨意降低生產(chǎn)要求。對于種子類藥材，《藥典》中多有“用時搗碎”臨方炮制的規(guī)定，一方面是為了防止含揮發(fā)油的藥材有效成分在貯藏過程中散失，如砂仁、豆蔻；另一方面有的含脂肪油的藥材，如提前搗碎防止過久又容易變質(zhì)，產(chǎn)生油敗味，如火麻仁、瓜蔞仁。生附子在《藥典》“附子”項下未作收載，但臨床應(yīng)用卻很廣泛，在四逆湯中作為君藥，如果原個入藥的生附子不打碎，煎煮不完全，有毒的烏頭類生物堿水解不充分則容易引起毒性反應(yīng)，并難達到回陽救逆的作用。因此建議《藥典》增載生附子，并切制為薄片。對于一些細小根莖類，如黃連，切制要求是切薄片或原條用時搗碎，但在實際應(yīng)用中以原條常見，因此筆者認為應(yīng)當進行臨方炮制，確保煎煮充分。中藥飲片的片型對煎煮效果具有很大的影響，一般來說，粒度越小有效成分煎出越明顯，從而間接地影響了藥物的臨床療效。因此，將需要臨方炮制的藥物進行適當?shù)丶庸ぬ幚恚ＷC中藥“高質(zhì)、專業(yè)、有效”。5.3臨方炮制重要性和可行性5.3.1有利于提高藥效并提供個性化及多樣化給藥中藥臨方炮制根據(jù)醫(yī)生開具的處方，使藥物最大程度發(fā)揮處方中所需要的性能和功效同種中藥經(jīng)不同的炮制方法炮制后，治療作用各有重，為臨床用藥提供多樣化選擇，為中醫(yī)治病提供豐富的治療手段，符合中醫(yī)辨證施治、隨方組的原則。藥味一樣，由于炮制方法的改變，用途完全改變。如吳鞠通的白虎湯，用于治療太陰溫病，方中要求甘草生用；而張仲景的白虎湯，治療傷寒傳經(jīng)熱邪，甘草要求炙用。5.3.2作為常規(guī)炮制工作的補充由于中藥飲片的炮制品中較多，常規(guī)炮制得到的同種中藥材炮制品種不全，批量炮制難以備全，不能滿足臨床調(diào)配的需要，這樣，中藥飲片的臨方炮制就顯得尤為重要，常規(guī)炮制不能滿足臨床用藥需求，需要通過臨方炮制來補充（如炭類）。5.3.3針對需要減毒的藥材某些中藥療效高但毒性大，為了安全有效地應(yīng)用該藥，需要針對該藥的具體性質(zhì)采用相應(yīng)的方法進行加工炮制（如酒炒常山）。5.3.4針對特殊或貴重中藥、炮制品難保存的藥材如富含蛋白質(zhì)、氨基酸的海馬、穿山甲、桑螵蛸等藥材打碎后貯藏易吸水而發(fā)生霉變。某些藥材炮制品在保存上比較困難，如打碎后藥材易變質(zhì)。如苦杏仁、桃仁、郁李仁等藥材打碎后，因受溫度、濕度的影響會發(fā)生泛油、粘連等變質(zhì)現(xiàn)象。5.3.5新鮮中藥、需要榨汁鮮藥如鮮蘆根、鮮石斛，用藥前必須去除雜質(zhì)，截切成小段，另包，囑患者洗凈后分劑量煎服或泡服。鮮藥榨汁的臨方炮制則有利于保存藥物的藥性。5.3.6有利于中醫(yī)藥的傳承自從中藥飲片炮制批量化以來，批量炮制雖具有很多優(yōu)點，但也造成某些傳統(tǒng)炮制技術(shù)逐漸被遺忘甚至消失。而中藥臨方炮制，因其藥物用量小，采用的方法為經(jīng)典炮制技術(shù)，有利于中藥炮制技術(shù)的傳承和發(fā)展。5.3.7傳統(tǒng)炮制技術(shù)為中藥臨方炮制奠定了理論技術(shù)基礎(chǔ)金元四大家、《本草綱目》、《炮制大法》、《修事指南》等，中藥炮制輔料作用論、生熟各宜論、制藥論等形成了較為系統(tǒng)的中藥炮制理論。《中藥炮炙經(jīng)驗集成》、《歷代中藥炮制資料輯要》、《歷代中藥炮制法匯典》、《中華人民共和國藥典》中的“中藥炮制通則”、全國高等醫(yī)藥院校統(tǒng)編教材《中藥炮制學(xué)》等都為中藥臨方炮制奠定了理論技術(shù)基礎(chǔ)。5.3.8現(xiàn)代炮制理論與技術(shù)的研究為中藥臨方炮制提供了新的有利條件近年來，對中藥的炮制理論與技術(shù)開展了多方面的研究，國家投入大量財力開展“中藥炮制工藝與質(zhì)量標準規(guī)范化研究”和“中藥炮制共性技術(shù)與相關(guān)設(shè)備研究”。對近百種中藥的炮制工藝、質(zhì)量標準及其炮制原理進行了較為深入的研究，以馬錢子、斑蝥、半夏、白術(shù)等研究較為透徹。5.3.9一些法規(guī)陸續(xù)出臺《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》第十條：負責中藥飲片臨方炮制工作的。應(yīng)當是具有三年以上的炮制經(jīng)驗的中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員。第三十四條：醫(yī)院進行臨方炮制，應(yīng)當具有與之相適應(yīng)的條件和設(shè)施，嚴格遵照國家藥品標準和省、自治區(qū)、直轄市藥品監(jiān)督管理部門制定的炮制規(guī)范炮制，并填寫“飲片炮制加工及驗收記錄”，經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量檢驗合格后方可投入臨床使用。5.3.10《中醫(yī)藥法》為臨方炮制保駕護航《中醫(yī)藥法》為繼承和弘揚中醫(yī)藥，保障和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，保護人民健康制定的辦法。黨和國家高度重視中醫(yī)藥在保障人民健康中的作用，明確了中醫(yī)藥在我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的地位和作用，采取了保護和支持中醫(yī)藥的系列政策措施，推動中醫(yī)藥法制建設(shè)，逐步形成中醫(yī)藥的相關(guān)法律制度，有力地保障和促進了中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。5.4臨方炮制的開展思路5.4.1文獻理論研究傳統(tǒng)經(jīng)驗傳承重視文獻理論研究的同時加強對傳統(tǒng)經(jīng)驗的繼承，結(jié)合中藥臨床藥學(xué)工作搜集資料，通過對中藥炮制的歷史文獻資料研究、整理與分析，調(diào)研所在區(qū)域中藥飲片臨方炮制的品種與炮制方法，確定所在單位中藥飲片臨方炮制品種，并初步制定《中藥臨方炮制規(guī)范》。5.4.2加強臨方炮制的硬件建設(shè)、規(guī)范化管理“工欲善其事，必先利其器。”單位需要購進臨方炮制所需要的儀器、設(shè)備，例如：切藥機、粉碎機、干燥機等設(shè)備，配備食鹽、蜂蜜、食醋、酒等配料用品。從發(fā)揮中醫(yī)特色的高度，盡快建立起符合要求的中藥臨方炮制室，為中藥臨方炮制創(chuàng)造必備條件。同時，單位應(yīng)制定對中藥飲片進行臨方炮制的細則，量化中藥飲片的質(zhì)量評估標準，從而確保對中藥飲片進行臨方炮制的整體質(zhì)量[13]。5.4.3加強炮制工藝的研究獨辟中藥炮制室，對特色中藥炮制品進行手工加工，保護和沿用廣東特色的中藥炮制技術(shù)，結(jié)合臨床炮制品的質(zhì)量和功過，總結(jié)經(jīng)驗與不足，改善工藝。5.4.4政府制定合理價格管理機制政府需要對單位臨方炮制的品種進行合理定價，做出明確的細則規(guī)定，讓臨方炮制的中藥能充分體現(xiàn)其經(jīng)濟價值。5.4.5加強與臨床科室的宣傳、溝通與協(xié)調(diào)加強與臨床科室的宣傳、溝通與協(xié)調(diào)，鼓勵臨床醫(yī)生善用臨方炮制品種，確立常用品種，培養(yǎng)技術(shù)人員，保障臨床需求。在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下開展中藥炮制的理化實驗研究，立足醫(yī)院實際，以科研的思路開展臨方炮制工作，收集資料，分析、總結(jié)，不斷提高技術(shù)水平。建立健全醫(yī)院臨方炮制規(guī)范，進行標準化操作。5.4.6加強中藥飲片片型改革、驗收等目前大多數(shù)的中藥臨方炮制都是搗碎、打粉，對于一些中藥飲片需求量較大、飲片更新速度快的醫(yī)院，飲片的臨方炮制工作是否可以直接由飲片廠來提供，這也是值得深入挖掘的問題。醫(yī)院中藥要結(jié)合臨床療效，加強中藥的片型改革，例如廣東地區(qū)貫用黨參段，而《藥典》中規(guī)定炮制品應(yīng)為黨參厚片，所以應(yīng)該進一步思考怎么樣通過改革片型來提高中藥療效。此外，影響中藥飲片的因素很多，也很復(fù)雜，其中質(zhì)量標準、產(chǎn)地等作用最明顯[14]。這就需要檢驗人員提高驗收水平，嚴格按照中藥飲片質(zhì)量標準，掌握各類中藥飲片的鑒別方法，包括性狀鑒別、顯微鑒別、理化鑒別和含量測定等[15]。5.5本論文的不足之處5.5.1實驗方面存在的不足由于實習(xí)地點和儀器設(shè)備的限制，實驗部分只能做一些簡單的中藥切制、搗碎等處理，無法做其他類型的藥物變性炮制，其評判標準也是通過折射儀測定糖分煎出量間接反映出其有效成分煎出量，雖然折射儀操作方便快捷，但無法做到精確測定有效成分含量來進一步嚴謹驗證中藥臨方炮制的重要性。在條件允許的情況下，應(yīng)該多做一些臨方炮制品種，包括一些炒炭類的中藥，然后通過測定其有效成分的改變和一些藥理性實驗，充分驗證中藥臨方炮制的重要性。5.5.2調(diào)查問卷存在不足調(diào)研的問題應(yīng)該多深入挖掘臨床醫(yī)生對中藥臨方炮制品種的需求及醫(yī)生的臨方炮制意識，可以多添加一些調(diào)研問題。參考文獻[1]龔千鋒.中藥炮制學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003，4.[2]張小平，樂軍.小包裝飲片對中藥調(diào)劑的影響[J].海峽藥學(xué)，2005，17（6）：243-244.[3]肖保國.醫(yī)院中藥房管理對中藥湯劑療效的影響[J].光明中醫(yī)，2016，31(20)：3031-3033.[4]柏廣清，韓可.手持糖量（含量）計及手持折射儀測量不確定度評定[B].工業(yè)計量.2017，27(2)：46-47.[5]QuC，YuS，JinH，etal.Thepretreatmenteffectsontheantioxidantactivityofjujubepolysaccharides[J].Spectroscopy，2013，114(10)：339-343.WangD，ZhaoY，JiaoY，etal.Antioxidativeandhepatoprotectiveeffectsoft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在選擇切制飲片片型規(guī)格時應(yīng)注意:①保持藥材切面專屬性特征。如:防己的車輪紋、何首烏的云錦花紋、甘草的菊花心、蒼術(shù)的朱砂點。②保證藥材在提取時能夠最大限度的溶出有效成分。片型不同，溶出度是不相同的。湖南藥檢所對同一厚度黃芪的圓片、直片、斜片3種片型的溶出量作了比較，結(jié)果顯示，斜片溶出率最大。對黃柏等10種皮類中藥飲片的類型進行市場調(diào)查，以水溶性浸出物為測定指標，結(jié)果表明，黃柏、厚樸、苦楝皮、桑白皮等的飲片規(guī)格類型應(yīng)選擇橫切2～3mm絲片；合歡皮、秦皮可選擇橫切或縱切2～3mm絲片；海桐皮則宜切2～3mm縱絲；牡丹皮及白鮮皮的飲片規(guī)格類型應(yīng)選用1～2mm薄片，正確的使用片型，有助于提高臨床療效。就拿調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯來說，方中桂枝以氣勝，白芍以味勝。若白芍、桂枝均切厚片，則煎煮時間不易控制。煎煮時間短，雖能全桂枝之氣，卻失白芍之味；若煎煮時間長，雖能取白芍之味，卻失桂枝之氣。若取桂枝切2～4mm厚片、白芍切1～2mm薄片，煎煮適當時間，即可達到氣味共存的目的。③考慮藥材的美觀度。如川芎切面似蝴蝶、黃芪如柳葉、杜仲像骨牌等。2.2飲片的干燥中藥材切制時，除鮮切、干切外，需浸泡使其柔軟者，應(yīng)采用少泡多潤的方法。必須浸泡的中藥材，應(yīng)按大小、粗細、軟硬等分開處理，同時要注意氣溫、水量、時間。切制后的飲片因含水量高，應(yīng)及時進行干燥，否則會發(fā)霉變質(zhì)。干燥方法和干燥溫度應(yīng)恰當，特別是含揮發(fā)性成分或?qū)θ展饷舾械某煞?，若采用高溫干燥或曝曬，療效會明顯降低。一般中藥飲片在干燥后應(yīng)保持其形、色、氣、味俱全，這樣才能使其在臨床中充分發(fā)揮療效。飲片干燥時應(yīng)注意:①對于氣味芳香，含揮發(fā)性成分較多、色澤鮮艷和受日光照射易變色、走油等類藥物不宜曝曬，通常采用陰干法。②對粘性類藥物如天冬、玉竹等含有粘性糖質(zhì)類藥材，宜用明火烘焙，促使外皮迅速硬結(jié)，內(nèi)部原汁不向外滲。③含有淀粉質(zhì)較多的藥物，如山藥、浙貝母等，必須隨切隨曬，薄攤曬干。④油質(zhì)類藥材如當歸、懷牛膝、川芎等，宜日曬。這類藥物極易起油，如烘焙，油質(zhì)就會溢出表面，色也隨之變黃，火力過旺，更會因失油而干枯，影響質(zhì)量。⑤色澤類藥材如桔梗、浙貝母、澤瀉、黃芪等，這類藥材色澤很重要，切片時注意水量不宜過多，否則不易干燥。白色類的桔梗、浙貝母宜用日曬，越曬越白。黃色類的澤瀉、黃芪，如日曬則會毀色，故宜用小火烘焙。3加熱炮制與臨床療效加熱炮制，主要是用火加熱。既是最早的炮制方法，也是最重要的手段之一，對藥效有明顯的影響。加熱炮制的各種方法中以炒制和煅制應(yīng)用最廣泛。藥物炒制，其方法簡便，但在提高療效、抑制偏性、降低或消除某些有毒中藥的毒性成分，減少毒副作用方面都能收到很好的效果。如馬錢子中所含的士的寧，既是有效成分，也是毒性成分，可用砂燙或油炸法，使其部分成分破壞，含量降低到安全指標，達到用藥安全有效，斑蝥中所含斑蝥素30mg即可致死，根據(jù)研究表明，斑蝥素在85℃即開始升華，所以傳統(tǒng)制法以米來炒使部分成分升華，其毒素也隨成分含量降低而減弱，以此保證臨床用藥安全有效[3]。4輔料炮制與臨床療效中藥經(jīng)輔料制后，在性味、功效、作用趨向、歸經(jīng)和毒副作用方面都會發(fā)生變化，起到降低毒性、抑制偏性、增強療效，使有效成分易于溶出等作用，從而最大限度地發(fā)揮療效，如苦寒藥多用酒制，利用酒的辛熱行散作用，可緩和苦寒之性，免傷脾胃，又使其寒而不滯，更好發(fā)揮清熱瀉火作用，如大黃、黃柏等?；钛?、祛風(fēng)通絡(luò)藥物經(jīng)酒制后可使其活血通絡(luò)作用增強，如川芎、當歸等。醋制可引藥入肝、增強活血止痛、疏肝止痛、提高療效，如柴胡等。補腎圃精、利尿和瀉相火的藥物以鹽制后，可引藥下行，增強療效，增強滋陰降火，緩和藥物辛燥之性，如杜仲、知母等。姜制藥物可增強其祛痰止咳、降逆止嘔、緩和不良反應(yīng)、增強療效，如厚樸、竹茹等。蜜炙能增強止咳藥或補氣藥的作用。此外如生地蒸制成熟地，其性味、功效都發(fā)生明顯的變化。杏仁有小毒，彈去皮，除去非藥用部位，便于有效成分煎出，提高藥效。木香煨后實腸止瀉作用增強?？傊谥兴幣谥七^程中，由于高溫受熱、水浸泡漂等不同的炮制方法及蜜、酒、醋等輔料的作用，使某些藥物的內(nèi)在物質(zhì)發(fā)生了各種變化，有的增溶、有的分解、有的轉(zhuǎn)化為新的物質(zhì)。這就引起了中藥的四氣五味、升降、浮沉、歸經(jīng)及功能主治等方面也都發(fā)生了變化，從而適應(yīng)了復(fù)雜的臨床用藥需要，降低或消除了毒副作用，充分發(fā)揮了藥物的治療功效。所以說，中藥炮制與藥物質(zhì)量關(guān)系密切，對提高藥品療效也有直接影響，醫(yī)者不可不明辨。5討論中藥因炮制方法的不同而具有不同的臨床應(yīng)用療效，其中由于草烏以及川烏生用容易中毒，需要對其進行炮制后方能使用；生半夏在服用過程中會對患者的胃黏膜以及咽喉造成刺激，將其進行姜制后便能有效鎮(zhèn)吐。并且杜仲含有非常多的杜仲膠，若生用不易將其藥物的有效成分煎出，需要將其進行翻炒后破壞其膠質(zhì)，從而便能起到降血壓的作用[4]。如有需要可以改變藥物的性能，比如生砂仁具有化濕行氣以及醒脾和胃的作用，而將砂仁進行鹽制后便能起到溫腎縮尿以及降氣安胎的作用[5]。在中醫(yī)的辨證用藥中，不僅要根據(jù)患者的癥型來進行辨證施治，也要根據(jù)中藥本身的升降沉浮、性味歸經(jīng)及四氣五味進行選擇，而藥物的性味歸經(jīng)、升降沉浮皆可通過炮制來改變，以達到“制其太過，扶其不足”的效果[6-9]。如黃連、黃芩都屬于苦寒藥物，所屬歸經(jīng)不同，但都具有清熱作用，在實際用藥過程中，可通過酒來炮制，以降低藥物的寒性，且經(jīng)過炮制之后，藥物的藥效也得到改變。如生大黃可做為瀉下劑，用于治療腸結(jié)便秘，瀉下之力峻猛，而酒炙大黃可清上焦實火，能夠清熱通便，具有緩泄的作用。除此之外，改進中藥炮制的切制工藝也能起到增加藥效的作用，藥材在炮制的過程中會影響其內(nèi)在成分，從而對其藥理反應(yīng)造成直接影響[10]。比如傳統(tǒng)對遠志進行加工炮制的方法是去芯，但不去芯的遠志具有更小的毒性以及溶血作用，且具有較強的鎮(zhèn)靜作用[11]。因此，在臨床應(yīng)用中對遠志進行加工炮制時不可采取去芯的方式。綜上所述，中藥炮制能在一定程度上影響其臨床應(yīng)用療效，且逐漸為人們所重視。對中藥材進行規(guī)范的炮制能夠提高藥物功效，改變其理化性質(zhì)。對中藥進行不同的炮制方法會使藥物產(chǎn)生不同的治療作用，對藥物臨床治療療效造成直接影響[12]。參考文獻[1]張華.中藥飲片質(zhì)量下降的原因分析和改進對策[J].臨床合理用藥雜志，2012，5(9A)：86-88.[2]謝素萍，閆曉宏，徐桔葉.淺談中藥飲片的加工炮制與臨床療效[J].光明中醫(yī)，2012，27(08)：1674-1675.[3]李軍，張淑芳.中藥學(xué)專業(yè)知識.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2005：433.[4]江國榮.中藥炮制方法對臨床應(yīng)用療效的分析[J].中國當代醫(yī)藥，2011，18(29)：125-126.[5]李秀珍.淺談中藥房的質(zhì)量管理[J].光明中醫(yī)，2010，25(01)：151-153.[6]王錦蘭，劉青鵬.中藥臨方炮制對臨床治療效果影響必要性要求[J].