住院患者外出協(xié)議書(shū) 1、住院患者外出協(xié)議書(shū) 尊敬的病友：您好！首先感謝您入住我院接受治療，我們將竭誠(chéng)為您提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。在住院期間，請(qǐng)你不要隨意離開(kāi)醫(yī)院。醫(yī)患關(guān)系屬于醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，自病人辦理住院手續(xù)交納住院治療費(fèi)押金后，該醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系便告成立。但是住院病人管理制度并不能強(qiáng)制病人住院。如果住院病人堅(jiān)持離院外出，屬于違約的行為，由此產(chǎn)生的一切后果將由住院病人自己承擔(dān)。甲方：乙方：xx床號(hào)：xx住院號(hào)：xx聯(lián)系電話(huà)：乙方因有特殊情況需要親自離院處理，由于乙方住院期間是醫(yī)療服務(wù)合同履行期間，乙方離開(kāi)醫(yī)院后甲方無(wú)法及時(shí)觀察乙方的病情變化并根據(jù)具體病情進(jìn)行診療活動(dòng)，醫(yī)療服務(wù)合同的最終目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，一般情況下按規(guī)定乙方不能離開(kāi)醫(yī)院。甲方現(xiàn)得到乙方的請(qǐng)假要求，再次向乙方告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈要求患者留院觀察。乙方已知道醫(yī)生的建議，但仍堅(jiān)持離院，并且知道自己有選擇離院的權(quán)利和自由。鑒此，本著自愿、合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：1、乙方離開(kāi)醫(yī)院時(shí)間從xx年xx月xx日xx時(shí)xx分至xx年xx月xx日xx時(shí)xx分,離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行中止。在乙方按約定期間返回醫(yī)院向值班人員報(bào)告并簽字之時(shí)，醫(yī)療服務(wù)合同自動(dòng)恢復(fù)履行。2、離院期間如發(fā)生病情變化，乙方應(yīng)按就近搶救原則向120求救或到就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)求救，同時(shí)向甲方報(bào)告。3、乙方保證離院期間都有家屬或監(jiān)護(hù)人進(jìn)行陪同。4、甲方根據(jù)乙方離院前的病情發(fā)放相應(yīng)的藥物并下醫(yī)囑，乙方保證遵甲方醫(yī)囑和按時(shí)服藥。5、乙方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由乙方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。6、此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效力。承擔(dān)。5、本協(xié)議書(shū)一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效。醫(yī)務(wù)人員簽字：xx患者簽字：聯(lián)系電話(huà)：xx或監(jiān)護(hù)人/被委托人簽字：xx與患者關(guān)系：xx聯(lián)系電話(huà)1：聯(lián)系電話(huà)2：協(xié)議時(shí)間：xx年xx月xx日xx時(shí)xx分4、衛(wèi)生院住院病人外出請(qǐng)假協(xié)議書(shū) 甲方：（患者及其家屬【或監(jiān)護(hù)人】）乙方：（醫(yī)院名稱(chēng)）***衛(wèi)生院甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出請(qǐng)假回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。經(jīng)乙方審核甲方病情后不宜離院回家或到上級(jí)醫(yī)院檢查。雖然目前甲方病情暫時(shí)穩(wěn)定，但離院后由于脫離醫(yī)院管理，行為本身存在諸多不安全性。而且，根據(jù)乙方管理制度，住院期間非特殊情況患者原則上不允許離院。經(jīng)向甲方及家屬反復(fù)解釋并說(shuō)明后，甲方及家屬（或監(jiān)護(hù)人）堅(jiān)持要求離院，考慮到甲方的實(shí)際情況，乙方只能同意甲方離院。鑒此，本著自愿合法原則，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議并履行以下提醒義務(wù)：1、再次向患者口頭全面告知病情及相關(guān)注意事項(xiàng)；2、雙方約定請(qǐng)假離院期間醫(yī)療服務(wù)合同履行終止。3、甲方離院時(shí)及離院期間必須有家屬或監(jiān)護(hù)人陪同，如甲方出現(xiàn)病情不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)回院或送醫(yī)院急診救治，甲方及家屬或監(jiān)護(hù)人承諾承擔(dān)甲方離院期間應(yīng)盡的照顧義務(wù)。4、雙方約定緊急情況時(shí)的指定聯(lián)系人及聯(lián)系方式；5、甲方因離開(kāi)醫(yī)院后出現(xiàn)病情變化導(dǎo)致的不良后果和意外事故等法律責(zé)任由甲方及其家屬（或監(jiān)護(hù)人）承擔(dān)。6、雙方一旦簽章就意味著對(duì)上述內(nèi)容已全面閱讀并知曉。此協(xié)議自雙方簽字后發(fā)生法律效應(yīng)。甲方簽署意見(jiàn)（是否同意上述內(nèi)容）：甲