上海中醫(yī)藥大學(xué)何建成教授帕金森病發(fā)病機制及病理機制淺析

上海中醫(yī)藥大學(xué)教授何俊坤對帕金森病的臨床、文獻和實驗研究進行了10多年的研究，積累了豐富的經(jīng)驗、豐富的經(jīng)驗和顯著的治療效果。余有幸侍診,今將所得淺析于此,以饗同道。1身份因素及病理生理現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多數(shù)觀點認(rèn)為遺傳因素和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致了帕金森病的發(fā)生,但具體的發(fā)病機制仍不明確。目前認(rèn)為,其發(fā)病與興奮性氨基酸毒性、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞凋亡等因素密切相關(guān)。帕金森病屬中醫(yī)學(xué)顫證范疇。何教授曾通過中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文期刊數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1989~2009年),對所收錄的全部文獻中查出符合標(biāo)準(zhǔn)的51篇文獻進行分析,結(jié)果顯示病位類證候要素主要是肝和腎;病性類證候要素排前6位的依次是陰虛、氣虛、血虛、內(nèi)風(fēng)、痰、瘀[2~3]。何教授通過挖掘中醫(yī)學(xué)理論,旁及現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)識,并結(jié)合自己的臨床實踐,認(rèn)為帕金森病病因繁多,病機復(fù)雜,是一個多病因、多病機參與的難治病[4~5]。概而言之,帕金森病乃年高體衰,腎精漸虧,或勞頓、色欲過度,致肝腎陰虛,水不涵木,筋脈失榮,則風(fēng)陽上擾、虛風(fēng)內(nèi)動,或先天稟賦不足,或七情所傷,或居處不利,外感毒邪等因素,或飲食不節(jié)、飲酒過度,或勞倦過度等,傷及肝、脾、腎、腦髓,擾亂臟腑功能,致氣血津液運行失常,風(fēng)、痰、瘀互結(jié),腦髓受損,腦竅失用所致。何教授在臨床中發(fā)現(xiàn),“毒”邪貫穿于帕金森病發(fā)病始終,提出“毒”邪在帕金森病發(fā)病及病程演變過程中的重要性。認(rèn)為痰瘀糾結(jié)不散則內(nèi)蘊成毒,加之長期應(yīng)用西藥左旋多巴類制劑進行治療,蓄毒日久傷正,加重本病的病情。毒既是本病的病理產(chǎn)物,又是致病因素,常誘發(fā)或加重病變,久則毒、風(fēng)、瘀、痰互結(jié),病邪深伏,瘀滯血絡(luò),毒損腦絡(luò),纏綿難愈。何教授總結(jié)帕金森病的病理因素有虛、風(fēng)、瘀、痰、毒等,諸邪膠著,虛實兼夾,損傷腦竅,害及泥丸(中腦),終致本病,病深難治。并認(rèn)為其病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實,本虛為肝腎虧損,臟腑功能失調(diào);標(biāo)實為風(fēng)、瘀、痰、毒互結(jié),蘊塞腦竅。2方以養(yǎng)肝陰,通利氣養(yǎng)血針對帕金森病多病因、多病機、病程冗長的特點以及本虛標(biāo)實的病理性質(zhì),何教授認(rèn)為,其治宜多法復(fù)方,綜合調(diào)治,而任何僅用一法的治療將有失于偏頗。提出了以“滋補肝腎為主,兼平肝熄風(fēng)、活血化痰、解毒散結(jié)”諸法共用的治療帕金森病心得。何教授以上述理論為依據(jù),結(jié)合自己的臨床實踐心得,最終篩選并總結(jié)出了治療本病的中藥復(fù)方———復(fù)方地黃方。此方由熟地黃、白芍、珍珠母、丹參、全蝎、鉤藤、石菖蒲、綠茶組成。方中熟地黃補腎益精,滋陰養(yǎng)血,固本培元,正如《景岳全書·本草正》所載:“陰虛而神散者,非熟地之守,不足以聚之;……陰虛而躁動者,非熟地之靜,不足以鎮(zhèn)之;陰虛而剛急者,非熟地之甘,不足以緩之”,徐大椿在《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》中對熟地黃的功效亦有所闡述,曰:“地黃專以補血,血補則陰氣得和,而無枯燥拘牽之疾矣”,故其為君藥;珍珠母滋陰潛陽,定驚止顫,養(yǎng)血舒筋,既可柔肝,又可熄風(fēng);既可滋陰,又可養(yǎng)血,乃平肝潛陽之要藥,與鉤藤合用,共奏平肝之功;白芍養(yǎng)肝血,滋肝陰,柔肝氣,為養(yǎng)血濡筋、緩急止顫之良藥,正如《玉揪藥解》曰:“善治厥陰木郁風(fēng)動之疾”,既能“泄肝膽風(fēng)火以清風(fēng)木之邪”,又能“養(yǎng)肝陰而和柔剛桀驁之威”,與珍珠母同用,可助君藥熟地黃滋陰養(yǎng)血、熄風(fēng)平肝,共為臣藥。丹參養(yǎng)血、活血、化瘀,《日華子本草》記載其可“通利經(jīng)脈”,《得配本草》記載其可“養(yǎng)血活血,生新血,去宿血”;本病因起病隱襲,至有典型癥狀時已病程冗長,“久病入絡(luò)”,此時若僅用丹參等,則難達病所,難中肯綮,而全蝎熄風(fēng)、解毒、化痰、祛瘀、通絡(luò)、散結(jié),善“治諸風(fēng)掉眩,驚癇抽掣”(語出《本草備要》),乃治久病之要藥,治風(fēng)、通絡(luò)、解毒之要藥,與丹參相配共為佐藥。全方共奏滋補肝腎、平肝熄風(fēng)、通絡(luò)止痛、解毒散結(jié)之功?，F(xiàn)代中藥藥理研究也表明,復(fù)方地黃方中很多中藥對帕金森病有較好的療效。熟地黃有提高免疫力的作用,可減少本病的發(fā)生;全蝎、白芍等對神經(jīng)肌肉接頭有阻斷作用,可松弛肌肉等。在前期的研究中發(fā)現(xiàn),復(fù)方地黃方對帕金森病模型動物的氧化應(yīng)激、興奮性氨基酸、細(xì)胞凋亡、多巴胺、D2受體、多巴胺轉(zhuǎn)運體、酪氨酸羥化酶及基因表達、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子等檢查指標(biāo)均有較好的改善作用,進一步證實復(fù)方地黃方對帕金森病有效。臨證時,何教授又根據(jù)病情的輕重緩急靈活加減應(yīng)用。若震顫顯著者,治宜平肝熄風(fēng)止顫為主,多選用龍骨、牡蠣、僵蠶等藥;若痰熱明顯者,《丹溪心法·中風(fēng)》云:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)”,治宜清化痰熱,熄風(fēng)通絡(luò),多選用瓜蔞、膽南星、白附子、枳實、僵蠶等藥;若氣滯血瘀明顯者,宜行氣活血,通絡(luò)止顫,多選用川芎、赤芍、郁金、柴胡、香附等藥;若氣血兩虛明顯者,宜益氣養(yǎng)血,柔筋熄風(fēng)止痙,多選用黃芪、黨參、炒白術(shù)、當(dāng)歸等藥;若腎陽虛明顯者,治宜溫補腎陽,熄風(fēng)活絡(luò),多選用肉蓯蓉、淫羊藿、狗脊等藥。3美多步治療方高某,男,85歲,2011年3月17日初診。自述3年前因雙上肢顫抖,不能自主,緊張時加重,表情淡漠,頭暈,在某醫(yī)院診斷為帕金森病。給予美多芭堅持服用,初期服用美多芭,每次125mg,每天2次,癥狀明顯緩解,然隨病情進展,美多芭劑量越用越大,現(xiàn)每次250mg,每天4次,震顫和僵硬的控制反漸差,且出現(xiàn)便秘、失眠等藥物副作用。經(jīng)人介紹,求助于何教授。癥見右手顫抖明顯,夜間尤甚,伴右上肢發(fā)脹,左手略抖,偶見口唇發(fā)抖,頭暈,面部表情少,便秘,失眠多夢,下肢無力,舌暗紅、苔厚膩,脈細(xì)滑。處方:葛根、珍珠母(先煎)、生薏苡仁、炒薏苡仁、白芍、川芎、懷牛膝、鉤藤(后下)、丹參、續(xù)斷、炒知母各15g,炒黃柏9g,天麻、土鱉蟲各6g,全蝎(吞服)2g,熟地黃30g。每天1劑,水煎服,每天3次,飯后溫服。7劑。西藥仍給予美多芭治療,服用劑量、使用方法等暫時不變。二診(3月24日):服藥后,腸鳴音亢進,手抖、睡眠較前有所緩解,便秘癥狀亦有所好轉(zhuǎn),但仍感不暢,舌偏紅、苔黃膩,脈細(xì)滑。效不更方,在上方基礎(chǔ)上進行調(diào)整。珍珠母(先煎)、火麻仁各30g,土鱉蟲9g,再加地龍15g。每天1劑,水煎服,每天3次,飯后溫服。14劑。西藥仍給予美多芭治療,服用劑量調(diào)整為每次250mg,每天3次。三診(4月7日):雙上肢顫抖較前明顯緩解,大便仍覺欠暢,睡眠仍不實,舌暗紅、苔厚膩,脈弦滑。仍在上方基礎(chǔ)上加減,葛根、炒知母改為30g,加麥冬10g,五味子、牡丹皮各15g,膽南星20g,生大黃(后下)9g。14劑,每天1劑,水煎服,每天3次,飯后溫服。西藥美多芭服用劑量、使用方法等暫時不作調(diào)整。四診(4月21日):癥狀較前明顯好轉(zhuǎn),大便暢,精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)。故再堅持服用滋補肝腎、熄風(fēng)止痙之中藥復(fù)方地黃方加減以鞏固療效,美多芭服用劑量調(diào)整為每次250mg,每天2次。隨訪。按:病案辨證屬肝腎陰虛證,并兼有風(fēng)、痰、瘀、毒。肝腎陰虛,陰虛不能制約亢陽,導(dǎo)致肝陽上亢,故見頭暈,陰血虧虛,筋脈失于濡養(yǎng),故見右手顫抖,口唇發(fā)抖,故選用天麻、珍珠母、鉤藤等藥以平肝潛陽、熄風(fēng)止痙,并加葛根以加強止痙之功?；颊叱霈F(xiàn)便秘,一是服用美多芭出現(xiàn)的副作用,二是患者肝腎虧虛,陰血不足,大腸失于濡潤,不能載舟以行,陽明燥化太過,故用續(xù)斷等滋補肝腎,再加火麻仁等潤腸通便之品。肝腎陰虛,相火妄動,故加知母、黃柏清下焦相火?！爸物L(fēng)先治血”,故加丹參養(yǎng)血活血,加牡丹皮涼血活血,川芎行血活血,則“血行風(fēng)自滅”;用地龍、土鱉蟲、全蝎以通經(jīng)絡(luò)祛痰瘀,經(jīng)絡(luò)通則筋脈得養(yǎng),以熄風(fēng)定痙。肝藏血,肝主筋,屬木;腎主水、主骨,屬水,肝腎不足,精血虧虛,筋脈失養(yǎng),故用懷牛膝、續(xù)斷、熟地黃、白芍等滋補肝腎、強健筋骨,是為治本之法;痰隨風(fēng)動,壅滯經(jīng)絡(luò),故加膽南星以清熱化痰等。諸藥共用,切中肯綮,故取效明顯。4本虛標(biāo)實,用“急”治其標(biāo),緩則治其本”的治療方法帕金森病病情纏綿,病機復(fù)雜,病理因素較多,臨證時需仔細(xì)辨識,治療時應(yīng)諸法參用,綜合調(diào)治,循序漸進。何教授提出“以滋補肝腎為主,兼平肝熄風(fēng)、活血化痰、解毒散結(jié)諸法共用”的治療方法,是針對帕金森病本虛標(biāo)實、虛實夾雜的病機特點,并結(jié)合主要的病理因素等心得體會,是對帕金森病治法的全面深入總結(jié)。在臨證過程中,應(yīng)針