廣州市社會保險工傷待遇申請表工傷事故所在單位(蓋章)個人基本信息工傷(亡)人員姓名個人編號身份證號碼工傷發(fā)生時間家庭聯(lián)系地址郵政編碼家庭聯(lián)系電話移動電話個人開戶銀行個人實名制銀行轉(zhuǎn)帳帳號待遇享受人姓名待遇享受人身份證號碼待遇發(fā)放支付方式（請?zhí)盍小爸Ц吨羻挝毁~戶”或“支付至個人賬戶”字樣）單位信息工傷事故所在單位名稱單位編號單位聯(lián)系電話單位聯(lián)系地址聯(lián)系人姓名郵政編碼附件工傷認定書文號工傷確認結(jié)論（是\否）鑒定結(jié)論書文號勞動能力鑒定結(jié)論（等級）五至十級工傷人員是否保留勞動關(guān)系護理等級一至四級待遇申領(lǐng)方式選擇方式一：退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關(guān)系，終生領(lǐng)取傷殘津貼。本人經(jīng)勞動能力鑒定部門鑒定為殘廢級，清楚工傷保險待遇的政策和發(fā)放工傷保險待遇的三種方法，決定選擇第種方式領(lǐng)取本人的工傷保險待遇。方式二：職工與原單位保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達退休年齡再辦理退休。方式三：跨統(tǒng)籌區(qū)戶籍職工，本人要求解除或者終止勞動關(guān)系并一次性享受工傷保險待遇的，應當與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)計發(fā)一次性傷殘補助金、傷殘津貼及一次性工傷醫(yī)療補助金，終結(jié)工傷保險關(guān)系。備注：以上內(nèi)容填寫真實，若填寫內(nèi)容與實際情況不相符，愿承擔一切相關(guān)法律責任。申請人簽名：申請日期：年月日此表一式三份，社保經(jīng)辦機構(gòu)、用人單位和申請人各一份。關(guān)于一至四級傷殘待遇申領(lǐng)方式的說明方式一：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個月的本人工資，二級傷殘為25個月的本人工資，三級傷殘為23個月的本人工資，四級傷殘為21個月的本人工資；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%；4、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇?；攫B(yǎng)老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額；5、職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個人以傷殘津貼為基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險費。方式二：職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，退出生產(chǎn)、工作崗位，終止勞動關(guān)系，辦理殘疾退休手續(xù)的，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式一第1點相同；2、從工傷保險基金以工傷職工本人工資為基數(shù)按月支付傷殘津貼（由工傷保險基金以下列標準按月計發(fā)至本人死亡），標準與方式一第2點相同；3、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。標準與方式一第3點相同；4、按照規(guī)定應當由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，由工傷保險基金承擔。方式三：戶籍不在統(tǒng)籌地區(qū)的一級至四級傷殘職工，本人要求解除或者終止勞動關(guān)系并一次性享受工傷保險待遇的，可以與統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂協(xié)議，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照以下規(guī)定支付工傷保險待遇費用，終結(jié)工傷保險關(guān)系，享受以下待遇：1、從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準與方式一第1點相同；2、傷殘津貼按照《工傷保險條例》第二十九條第一款第二項規(guī)定的標準一次性計發(fā)十年；3、一次性工傷醫(yī)療補助金，以本人工資為基數(shù)，一級傷殘的計發(fā)十五個月，二級傷殘的計發(fā)十四個月，三級傷殘的計發(fā)十三個月，四級傷殘的計發(fā)十二個月；4、需要護理的，生活護理費按照《廣東省工傷保險條例》第二十七條第二款規(guī)定的標準一次性計發(fā)十年。備注：1、傷殘津貼實際金額低于當?shù)刈畹凸べY標準的，由工傷保險基金補足差額。2、傷殘津貼每年按照基本養(yǎng)老保險金的調(diào)整辦法調(diào)整。3、一級至四級工傷致殘人員，用人單位和職工應自收到《勞動能力鑒定結(jié)論書》之日起1個月內(nèi)辦理待遇申請手續(xù)。4、一級至四級殘疾的跨統(tǒng)籌地區(qū)戶籍職工從收到《勞動能力