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深圳市社會保險(xiǎn)處方權(quán)申請表姓名李一一出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片性別學(xué)歷所學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)／口腔專業(yè)等學(xué)位聯(lián)系電話職稱高／中／初級職稱院內(nèi)職務(wù)無／科主任／院長等工號1111身份證號碼畢業(yè)院校醫(yī)師資格證書編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼發(fā)證機(jī)關(guān)醫(yī)師資格級別住院醫(yī)師／主治醫(yī)師／主任醫(yī)師等醫(yī)師資格類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師／執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別中醫(yī)／臨床／口腔等執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)科專業(yè)／外科專業(yè)等執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號（醫(yī)院的填醫(yī)院的，社康的填社康的）執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址參加何種專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體（社會團(tuán)體），任何職務(wù)何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果（以醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)為主，考核結(jié)果填：不合格／合格／良好／優(yōu)秀）其他要說明的問題申請人簽字：年月日填表說明：因這次是首批醫(yī)師社會保險(xiǎn)處方權(quán)準(zhǔn)入，故填表的人員為：2011年1月1日前在深圳市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事臨床工作累計(jì)滿一年以上，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的有處方權(quán)的在職人員?！稑I(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時(shí)間及考核結(jié)果》填的內(nèi)容為醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部有關(guān)醫(yī)保知識的培訓(xùn)及考核成績。電子版不需要相片及不需填寫《手寫簽字留樣》這一欄；紙質(zhì)版需要附有近期照片及手寫簽名留樣。執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)登記號為《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的登記號。個(gè)別醫(yī)院沒有科室編碼的，可不用填寫?！渡钲谑猩鐣ｋU(xiǎn)處方權(quán)申請表》的相片位

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