河南省省直醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表_第1頁
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河南省省直醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表申請單位:申請時間:河南省醫(yī)療保障服務(wù)中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱法人代表機(jī)構(gòu)類別所有制形式注冊資金醫(yī)院等級營業(yè)面積單位地址申請門診服務(wù)□申請住院服務(wù)□補(bǔ)充科室服務(wù)□申請康復(fù)服務(wù)□申請生育服務(wù)□申請體檢服務(wù)□聯(lián)系人聯(lián)系電話內(nèi)設(shè)醫(yī)保管理部門衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計近三個月業(yè)務(wù)收支情況門診人次次均門診醫(yī)療費(fèi)住院人次平均住院日人均住院費(fèi)人均日住院費(fèi)業(yè)務(wù)收入業(yè)務(wù)支出藥品數(shù)量總數(shù)《醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)的數(shù)量西藥中成藥中藥飲片合計科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室座位數(shù)科室床位數(shù)大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單科室設(shè)備名稱適應(yīng)癥單項次收費(fèi)備注注：大型醫(yī)療儀器設(shè)備是指單項次收費(fèi)在100元以上的設(shè)備。申請省

直

定

點(diǎn)

服

務(wù)

情

況

說

明

及承諾醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、特色及承諾（申請單位印章）法人代表簽字年月日填寫說明：1.本表要求字跡工整，內(nèi)容真實(shí)。2.“醫(yī)院等級”一欄由醫(yī)院填寫。3.“醫(yī)保管理部門”一欄是指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障服務(wù)管理的部門。4.“申請說明及承諾”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)詳細(xì)說明。承諾包含單位基本情況、是否存在未依法履行行政處罰責(zé)任、本次申請內(nèi)容及材料

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