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1、傳統(tǒng)的醫(yī)療質(zhì)量概念，是指醫(yī)療服務(wù)的及時性、安全性和有效性，是通過臨床技術(shù)科室和醫(yī)務(wù)人員遵循醫(yī)療管理規(guī)章制度，執(zhí)行操作規(guī)程和技術(shù)規(guī)范，實(shí)施自我評價和控制所達(dá)到的醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療效果。

2、美國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資格認(rèn)證聯(lián)合委員會（jcaho）對現(xiàn)代醫(yī)療質(zhì)量的定義是：在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)知識（技術(shù)水平、條件及能力）的基礎(chǔ)上，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以提高滿意結(jié)果可能性的程度和降低不滿意結(jié)果可能性的程度。

現(xiàn)代的醫(yī)療質(zhì)量概念外延擴(kuò)大，內(nèi)涵更加豐富，它包括了對醫(yī)療效率、醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)濟(jì)效益、病人心理及其他醫(yī)療服務(wù)（營養(yǎng)、衛(wèi)生環(huán)境）的滿意程度。第

二、醫(yī)療質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量管理的概念，包含基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的系統(tǒng)管理概念，是以醫(yī)療質(zhì)量為核心，并包含各項工作質(zhì)量的系統(tǒng)管理。

三級質(zhì)量管理?；A(chǔ)質(zhì)量，指滿足醫(yī)療工作要求的各要素所進(jìn)行的質(zhì)量管理。環(huán)節(jié)質(zhì)量，對各環(huán)節(jié)的具體工作實(shí)踐所進(jìn)行的質(zhì)量管理，是全員管理。終末質(zhì)量，成果質(zhì)量管理。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容

（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理?；A(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。

1、制度建設(shè)。建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2、人力資源管理。按照一級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

3、服務(wù)臨床一線。信息科、辦公室、醫(yī)療服務(wù)隊、后勤科、供應(yīng)室、等科室、深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。

3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

⑹、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作。一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

⑼、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

⑾、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。⑿、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

⒀、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：

1、單病種管理：

（1）、確定單病種。能反映科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如齲病、牙缺失。（2）、規(guī)范診療方案。

（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

（4）、分析與評價。是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質(zhì)量指標(biāo)管理。醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計，實(shí)行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。

二、醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。

醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。

1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)。（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護(hù)士長）及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。

2、療質(zhì)量控制目的。及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。

3、醫(yī)療質(zhì)控的方法。（1）、上級醫(yī)（護(hù)）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。（2）、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。（3）、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機(jī)抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理。（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。

（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：

①科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。

醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。

②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。

④對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。

⑤當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。

⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。

三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案

㈠培訓(xùn)目的。全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。

醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。

我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)”。

實(shí)行全面質(zhì)量管理。即全員參與質(zhì)量管理，實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。

㈡培訓(xùn)內(nèi)容：

⑴全員培訓(xùn)。①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護(hù)理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。

⑵三基訓(xùn)練。各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。

由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，二線科室每2周1次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意）。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促。

四、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理

（一）狠抓病歷書寫質(zhì)量關(guān)

1、重視病歷書寫質(zhì)量的重要性醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的好壞，其中重要的一環(huán)便是病歷的書寫，它的重要性在于它是疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的記載，不但對患者疾病的正確診斷與治療有著現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義，而且是臨床、教學(xué)、科研、預(yù)防工作必不可少的客觀資料，同時也是衡量醫(yī)療質(zhì)量好壞的重要標(biāo)志、是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的法定文件、是臨床醫(yī)生必須掌握的基本技能。因此，書寫病歷必須采取嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度，病歷書寫質(zhì)量的好壞不僅反映出醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力及診療水平，也反映出醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量方面的整體水平。

2、病歷書寫質(zhì)量中，存在的常見問題存在問題有：（1）文字缺陷：即錯字、別字、涂改、字跡潦草難以辨認(rèn)；

（2）病歷的內(nèi)在質(zhì)量：主要表現(xiàn)為記錄內(nèi)容要點(diǎn)不完整、診斷不明確、重要的輔助檢查不記錄分析、抗生素使用不合理、做特殊檢查和治療時不嚴(yán)格履行簽字手續(xù)等；

（3）病史記錄不夠翔實(shí)：敘述層次不清，缺乏嚴(yán)密的邏輯性，記錄的內(nèi)容與診斷治療脫節(jié)，在病程記錄中，沒有反映藥物的治療效果及改換醫(yī)囑的原因，上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、對危重病人的搶救及臨床病例討論不全等；

（4）忽視醫(yī)療文書的書寫。部分醫(yī)務(wù)人員偏重于技術(shù)操作，忽視醫(yī)療文書的書寫，其主要表現(xiàn)在病史采集不全面、書寫不及時，以及不能按時完成入院記錄、首次病程記錄和術(shù)后首次病程記錄等。

3、對策針對以上問題，提高病歷質(zhì)量的重要途徑就是要求我們每個醫(yī)生努力學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，提高對疾病的診療水平，加強(qiáng)責(zé)任心。醫(yī)務(wù)科要從醫(yī)院的客觀實(shí)際出發(fā)，依據(jù)上級頒發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)制度，制訂切合本院實(shí)際的質(zhì)量管理目標(biāo)要求和檢查評定標(biāo)準(zhǔn)，制訂實(shí)施計劃和監(jiān)督制約措施，進(jìn)行定期檢查考評，組織學(xué)習(xí)輔導(dǎo)，嚴(yán)格按照病歷書寫質(zhì)量的要求，建立健全病歷質(zhì)量控制體系，從而提高病歷書寫的質(zhì)量。

（二）建立醫(yī)療質(zhì)量評價體系

醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作質(zhì)量特性的科學(xué)概念和具體數(shù)值表現(xiàn)的統(tǒng)一體。多個互為補(bǔ)充的評價指標(biāo)集合在一起，共同構(gòu)成醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)評價體系。體系的優(yōu)劣直接關(guān)系到質(zhì)量評價的客觀性與可靠性。在評價過程中，環(huán)節(jié)質(zhì)量評價是進(jìn)行科學(xué)醫(yī)療質(zhì)量評價之所在。針對醫(yī)療操作的相通性，在醫(yī)療質(zhì)量評價中引入工作質(zhì)量評價中有關(guān)的同類指標(biāo)，如三級查房完整率、疑難病例討論率、手術(shù)前后訪視率、交接班合格率、會診及時率、危重患者護(hù)理合格率等，能極大地促進(jìn)評價的指向性。同時，在環(huán)節(jié)質(zhì)量評價中注重了對成本產(chǎn)出進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，引入質(zhì)量成本指導(dǎo)，優(yōu)化評價結(jié)構(gòu)。此外，突出對服務(wù)流程人性化的關(guān)注程度，進(jìn)行病人滿意度評價，用服務(wù)對象的滿意程度來反映衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)劣。

（一）、門診部與急診門診工作

1、門診日志登記

登記率100%，登記合格率>95%

2、門診病歷書寫

疑難病、急危重病、中毒、車禍傷

打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率>95%

3、各種檢查單書寫合格率

>98%

4、處方書寫合格率

>92%

5、傳染病登記與報告

3天內(nèi)報告率98%，漏報率0%，報告合格率>95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

6、門、急診入出院診斷符合率

>90%

7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率

>98%

8、耐高溫侵入性器械高溫壓滅菌率100%

9、無菌技術(shù)操作合格率

>95%

10、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率

100%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%

11、醫(yī)療事故與糾紛

一、二級醫(yī)療事故發(fā)生率0，

三、四級0.5/10萬，醫(yī)療糾紛發(fā)生率3/10萬

12、病員滿意度

>95%

13、急救電話

登記率100%五分鐘急救出車率

>98%急救病人登記

登記率100%，登記合格率>95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率

100%急救車狀況與故障（50公里行程油）

出車過程無障礙>98%，50公里行程不加油100%

（二）住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室

1、甲級病歷率

>90%

2、搶救成功率

>80%

3、三日確診率

>95%

4、入出院診斷準(zhǔn)確率

>95%

5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率

>95%

6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率>90%

7、治愈好轉(zhuǎn)率

>95%

8、處方書寫合格率

>98%

9、傳染病登記與報告

三日內(nèi)報告率98%，報告合格率>95%，漏報率>0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%

10、檢查單書寫合格率

>98%

11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率

100%

12、會診準(zhǔn)時率

100%

13、疑難死亡病例討論率

>95%

14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率

100%

15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率

>90%

16、護(hù)理文書書寫合格率

>95%

17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率

0

18、搶救室工作

搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品

19、醫(yī)護(hù)人員值班對急重病掌握

100%20、醫(yī)患溝通

溝通率100%，溝通記錄率>98%

21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育

合格率>98%，科室4周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率>95%，三基訓(xùn)練合格率>98%，補(bǔ)考合格率100%

22、醫(yī)療事故與糾紛

各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，

一、二級事故發(fā)生率0，三四級事故0.5/萬，醫(yī)療糾紛3/萬

23、病員滿意度

>95%

五、考核方法

1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負(fù)責(zé)組織實(shí)施檢查一次，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評定。

2、每個科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。

3、科室考核評定分為五個檔次，考核分≥92分為優(yōu)秀，考核分＜9

2、≥85分為良好，考核分＜8

5、≥75分為一般，考核分＜7

5、≥65分為差，考核分＜65分為較差。

4、考核評定作為效益工資的30%部份之核算依據(jù)。

六、各崗位考核標(biāo)準(zhǔn)

1、門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

2、住院醫(yī)療質(zhì)量考核

3、護(hù)理質(zhì)量考核

口腔科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

（

月份）

填報日期：

年

月

日

評價指標(biāo)

評價要點(diǎn)

評價方法

一、科室管理（50分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療

1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)衛(wèi)生管理法律、法月質(zhì)控考評為零分。

規(guī)和規(guī)章。

2、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。

4、無虛假、違法醫(yī)療廣告。

發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。

分值評分50

一票否定或倒扣分（做到打

√，做

2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。

5、衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。

6、護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。

7、在一切醫(yī)療行為中無收受紅包。

8、在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。

1、科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度內(nèi)容包括：首診負(fù)責(zé)制，三級醫(yī)師查房制度，分級護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例討論制度，會診制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級及分類管理制度，術(shù)前討論制度，手術(shù)安全核查制度，處方管理制度，查對制度，不符合人事科規(guī)定要求的酌情扣分。不到不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。打×）凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。科室規(guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扣8分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。

病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度，交接班制度，醫(yī)師告知與患者知情同意制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等。

2、本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護(hù)士條例》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。

3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格

1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其遵守醫(yī)療衛(wèi)生管執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療理法律、法規(guī)、規(guī)護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。

4、制定本科室突

1、制定有本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療救發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案助預(yù)案。

（醫(yī)療和非醫(yī)療事

2、有與相關(guān)部門或上級主管部門的聯(lián)系渠道。件）及醫(yī)療救援任務(wù)。

5、建立衛(wèi)生專業(yè)

1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度技術(shù)人員梯隊建和實(shí)施措施。

設(shè)制度、繼續(xù)教育

2、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃制度并組織實(shí)施。和實(shí)施目標(biāo)。

3、每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。

6、科主任/學(xué)科帶

1、科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上（含頭人的專業(yè)技術(shù)區(qū)級）繼續(xù)教育項目或科研的能力。

水平領(lǐng)先。

2、科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級以上（含區(qū)級）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。

二、門診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（100分）

1、依據(jù)工作量及

1、科室嚴(yán)格執(zhí)行門診醫(yī)療工作管理相關(guān)規(guī)定，需求，合理安排專服從門診部統(tǒng)一安排。

業(yè)技術(shù)人員，提高

2、門診醫(yī)師按時上班，堅持專家/專科門診，門診確診能力，保不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允許證門診診療質(zhì)量。進(jìn)修生、培訓(xùn)生、實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門診。

3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，門診會診制。

4、對門診醫(yī)師“合理檢查，合理治療，合理用藥”有具體的監(jiān)督措施。

5、做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備）。

每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。

發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。

無相應(yīng)預(yù)案不得分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。

無科室梯隊建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施

的酌情扣分。

無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分。

未進(jìn)行考評的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。

未按規(guī)定執(zhí)行者不得分，不服從門診部安

排者視其情節(jié)輕重，酌情扣分。

發(fā)現(xiàn)不按時出診，套排，頂替者不得分。

未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。無監(jiān)督措施不得分，監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。

無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。

4

7

64

34455

100

58

5510

2、門診醫(yī)療文書書寫規(guī)范。

3、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報告制度，符合醫(yī)院

6、醫(yī)師以上職稱門診所占比例≥60%。未達(dá)比例者不得分。

7、在病人外出檢查未歸時，醫(yī)生不能擅自離崗。發(fā)現(xiàn)醫(yī)師擅自離崗者不得分。

1、門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。

2、門診處方及檢查申請單書寫規(guī)范，符合要不符合書寫規(guī)范酌情扣分。求。

1、執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，疫未及時上報疫情者不得分。情報告及時準(zhǔn)確并有登記。

2、嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。355375

感染控制要求。疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。

3、在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。

4、所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。

4、口腔專科門診

1、口腔門診標(biāo)識清楚，專業(yè)布局合理。管理規(guī)范。

2、嚴(yán)格執(zhí)行口腔科疾病診治技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。

3、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真做好口腔門診醫(yī)院感染控制工作。

4、做好門診口腔病人出現(xiàn)突發(fā)意外事件緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救藥品、藥品準(zhǔn)備。

5、口腔?？撇±龝鴮懸?guī)范，符合相關(guān)要求。

三、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）

1、由具備執(zhí)業(yè)資

1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。

質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，

2、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，按照制度、程序與并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計劃，并病情評估結(jié)果為在2小時內(nèi)執(zhí)行。

患者提供規(guī)范的

3、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)服務(wù)。行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。

2、由上級醫(yī)師負(fù)

1、普通病人應(yīng)在48小時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)責(zé)評價與核準(zhǔn)住果及診治方案，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估院診療（藥物、手結(jié)果及診治方案，并逐步實(shí)施。

術(shù)、康復(fù)）計劃/

2、危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主方案的適宜性，并任醫(yī)師及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人記入病歷。病情變化，及時調(diào)整治療方案。

3、在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。

4、急診手術(shù)必須請示主治以上醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。

3、應(yīng)用臨床實(shí)踐

1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療指南和臨床路徑效果，確定病人下一步診療路徑，根據(jù)專業(yè)特指導(dǎo)臨床診療工點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。

作；應(yīng)用臨床路徑

2、執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療使診療流程標(biāo)準(zhǔn)原則，特別是核心制度必須落實(shí)。

化。1）交接班制度。實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。

2）查房制度。入院2小時內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師上、下午各查看一次，危重病人隨時查看。主治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一次。

3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，

未執(zhí)行好消毒隔離措施，酌情扣分。未做好無菌操作，酌情扣分。未按相關(guān)要求執(zhí)行不得分。

未按相關(guān)規(guī)范和操作規(guī)程執(zhí)行不得分。未按《辦法》執(zhí)行不得分。無相應(yīng)預(yù)案及措施不得分。不符合書寫規(guī)范酌情扣分。未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行的酌情扣分。

未按規(guī)定及時進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。

未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。

未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進(jìn)行記錄的酌情扣分?？剖椅催M(jìn)行疑難病例討論的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分。

無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。

未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行該項不得分，對核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。

5

547585

200

1010

10

20

10

201010

30應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

4）術(shù)前討論制度。擇期手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論；對于疑難、復(fù)雜等可邀請相關(guān)科室參與，應(yīng)在副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持下進(jìn)行。

5）手術(shù)分級制度。病房嚴(yán)格執(zhí)行各級醫(yī)師手術(shù)分級制度管理。

6）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。7）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置；精神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。

8）臨床用血制度。嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應(yīng)有記錄。

9）死亡病例討論制度。對死亡病例，應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《病

1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。應(yīng)及時完成病歷歷書寫基本規(guī)書寫，要求24小時內(nèi)完成入院記錄，8小時內(nèi)范》。完成首次病程記錄，6小時內(nèi)完成搶救記錄，24小時內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論記錄。24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。住院病程滿一月需進(jìn)行階段小結(jié)。

2、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療過程及病情變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。

3、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。

5、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，

1、應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩維護(hù)患者權(quán)益。急及時告知患者家屬的診療方案及臨床路徑，并有記錄。

2、特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽知情同意書。

四、護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（200分）

1、加強(qiáng)病房管理

1、病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、

2、護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，監(jiān)護(hù)室護(hù)安全及舒適的就理人員職責(zé)分明，分床到位。

醫(yī)環(huán)境。

3、護(hù)士長管理到位，工作有計劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。

4、物品放置規(guī)范，標(biāo)識、標(biāo)牌醒目。

5、病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。

2、護(hù)理工作制度、

1、護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)士的崗位職責(zé)操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時，護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、疾病的護(hù)理常規(guī)有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持和技術(shù)操作規(guī)程，續(xù)改進(jìn)。

患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)

2、護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理護(hù)病房有記錄。常規(guī)、操作規(guī)程。

未在規(guī)定時間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。

一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。

出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。

無相關(guān)記錄者不得分。

無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。

病房環(huán)境部整潔、秩序不好扣1分；存在安全隱患扣1分。

不符合要求各扣1分。

無工作計劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，物品放置與標(biāo)識不符扣1分；標(biāo)識不清扣0.5分。

病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。

未按要求組織學(xué)習(xí)的每項扣0.5分，護(hù)理常規(guī)建立不及時扣0.5分，無補(bǔ)充、無定期修改的酌情扣0.5分。

現(xiàn)場詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。

20201010

10200

22844

64

3、護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、現(xiàn)場查看，落實(shí)有缺陷各扣1分。6

3、護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，“基本理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%。

4、臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。根據(jù)病人的病情級別有效落實(shí)分級護(hù)理制度，確保病員的安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

5、加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。

6、加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報告和管理制度。操作規(guī)程。

4、護(hù)士有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。

5、各級護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。

1、科室有護(hù)理人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)及考核計劃，措施有落實(shí)，有記錄。

2、“基本理論、基本知識、基本技能”合格率大于100%。

1、臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。

2、臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。

3、入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。

4、床單元整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。

5、病人衣著整潔，“三短六潔”落實(shí)到位。

6、各種管理清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。

7、護(hù)理人員了解患者病情，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。

8、根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù)，護(hù)理級別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符，按照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。

9、提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)，檢查術(shù)前健康指導(dǎo)和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的情況。

10、各種特殊檢查護(hù)理措施到位。

11、每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整。

1、病區(qū)、門診的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。

2、搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時。

3、急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。

4、保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。

1、病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。

2、制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%。

3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，現(xiàn)場查看落實(shí)各項核心制度的情況，未落實(shí)扣1分，落實(shí)有缺陷扣0.5分。

現(xiàn)場抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人扣1分。

科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計劃的每項扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；記錄不規(guī)范扣0.5分。

現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。

未實(shí)行分床護(hù)理的不得分，未體現(xiàn)以病人為中心或不充分的酌情扣0.5~1分。抽查3名患者，不知道責(zé)任護(hù)士的每人扣0.5分；未落實(shí)病人權(quán)利與義務(wù)告知工作制度的酌情扣05.~1分；對患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。抽查3名患者，健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分。

抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。抽查3名患者，一項未達(dá)到要求扣1分。管道護(hù)理未落實(shí)扣0.5分，未標(biāo)識扣0.5分，未達(dá)到有效引流扣0.5分，固定不妥善扣0.5分。

抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。

抽查3名患者，護(hù)理級別與醫(yī)囑不符扣0.5分；未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。

抽查3名患者，未落實(shí)的各扣1分；落實(shí)不到位各扣0.5分。

未達(dá)到規(guī)定要求的每人扣1分。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。

未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。

未達(dá)到規(guī)定要求的每一項扣1分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、未做到班班交接及交接無記錄每一項扣0.5分。

抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求各扣1分。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。

抽查3名護(hù)士，查對制度執(zhí)行不到位，每

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8

44

444

4

4

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4

46

63

43

有簽名、有登記。

4、毒麻藥基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空安瓿回收。

5、藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。

6、保證對危重病人、搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、迅人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。

藥品混裝、裸裝各扣1分；藥敏標(biāo)識不規(guī)范扣0.5分；高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。對高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險評估扣1分；無警示標(biāo)識扣1分；護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。

4

48

速、有效；對危重病人是否實(shí)行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識。

7、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。

7、按照醫(yī)囑要求

1、護(hù)理計劃及時落實(shí)到位，措施有針對性。觀察病情，根據(jù)衛(wèi)

2、體溫單填寫規(guī)范，記錄完整。

生廳《病歷書寫規(guī)

3、醫(yī)囑處理及時，查對認(rèn)真，記錄規(guī)范。

范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。

4、護(hù)理記錄客觀、真實(shí)、及時、完整，重點(diǎn)突出，能體現(xiàn)?？铺厣涗浺哂羞B續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。

8、貫徹落實(shí)《醫(yī)

1、護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識、院感染管理辦法》基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，有效實(shí)施。

加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的

2、護(hù)士嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)格按醫(yī)院感染控制工照規(guī)程進(jìn)行護(hù)理活動。作，有效預(yù)防和控

3、護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅持“七步”洗制醫(yī)院感染。手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。

4、各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)，資料齊全，記錄完整。

5、無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。

6、使用中的消毒液有監(jiān)測，有標(biāo)識，無過期。

7、用后物品處理規(guī)范。

8、垃圾分類存放，銳器有專門容器收集，處理及時。

五、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）

1、醫(yī)療服務(wù)的可

1、應(yīng)盡力保證本專業(yè)患者從急診、門診到住及性與連貫性。院、出院及健康教育和隨訪具連貫性。

2、各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。

3、患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。

2、維護(hù)患者的合

1、患者及其法定代理人對病情、診療（手術(shù)）法權(quán)益。方案、風(fēng)險與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。

2、科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意”。

3、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教信仰。

3、患者投訴與糾

1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理紛處理。投訴糾紛，并有記錄及整改意見。

4、患者及其家屬

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維教育與溝通。護(hù)患者和家屬權(quán)利。

執(zhí)行有缺陷的每項扣0.5分。

1項不符合要求的每項扣1分。體溫單填寫不全每項扣0.5分。醫(yī)囑處理不及時扣1分；未做到班班查對扣1分。

一項不符合要求扣0.5分。

抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

洗手不規(guī)范扣0.5分；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。

監(jiān)測未達(dá)標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。無菌物品及無菌液體過期不得分；放置不規(guī)范扣0.5分。

消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識不清扣1分。

用后物品處理不規(guī)范扣1分。

垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。

服務(wù)流程秩序混亂不得分。未按要求執(zhí)行不得分。

未按要求執(zhí)行不得分。

不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選擇，不得分。

無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。

不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。

44466

2

3233223

50

3345

7

35

3

2、科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。

5、就診環(huán)境管理。

1、科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。

2、保護(hù)患者的隱私。

6、患者評估。

1、科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。

2、患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。

3、住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理評價，未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。

環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無患者病情評估不得分。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。

填寫評價表一式兩份，一份存科室，一份322334

優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。

六、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）

1、嚴(yán)格執(zhí)行查對

1、在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制制度，準(zhǔn)確識別患度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方者的身份。法確認(rèn)患者身份。

2、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。

3、建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。

2、嚴(yán)格防止手術(shù)

1、擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時，表明該手患者、手術(shù)部位及術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。術(shù)式發(fā)生錯誤。

2、建立手術(shù)部位識別標(biāo)志制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。

3、提高用藥安全。

1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。

2、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

4、建立實(shí)驗(yàn)室“危

1、必須執(zhí)行“危急值”報告制度。急值”報告制度。

2、科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。

3、科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。

5、防范與減少患

1、病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件者跌倒、墜床事件發(fā)生。發(fā)生，防范與減少

2、建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處患者壓瘡發(fā)生。理流程或預(yù)案。

3、建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。

4、認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。

6、主動報告醫(yī)療

1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事安全（不良）事件，件。

鼓勵患者參與醫(yī)

2、針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供療安全活動。相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。

3、主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。

七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）

1、根據(jù)國家有關(guān)

1、按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)法律、法規(guī)、規(guī)章院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技和規(guī)范、常規(guī)，制術(shù)操作規(guī)范和工作流程。

定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。

2、合理使用抗菌

1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。掌握非藥物，開展耐藥菌限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素株監(jiān)測。使用指征。

交醫(yī)務(wù)科。

未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。

未簽署知情同意書不得分?；颊邿o腕帶識別標(biāo)示不得分。

術(shù)前準(zhǔn)備工作部充分酌情扣分。無手術(shù)部位識別標(biāo)志制度的不得分。無相關(guān)手術(shù)安全檢查與手術(shù)風(fēng)險評估的制度與工作流程不得分。

發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅帧o“危急值”報告登記不得分。

未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。

無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。

未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。

未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。

未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。

未進(jìn)行該項目時酌情扣分。

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)不到位不得分。

未嚴(yán)格執(zhí)行分級管理制度視其情況酌情。50

32

33333333222235

3

100

4

2、嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。

3、氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。除社區(qū)獲得性肺炎、社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。

4、嚴(yán)格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)”。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，i類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，違反抗生素使用原則酌情扣分。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。

44

每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格的扣1分，扣完為止。

3

3、病區(qū)院感防控

4、門診手術(shù)院感防控

5、口腔診療院感防控ii類切口48小時內(nèi)停用抗生素，iii類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。預(yù)防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》執(zhí)行。

5、積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。

6、積極配合醫(yī)院多重耐藥菌（mdro）的檢測，服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。

1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。

2、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。

3、常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時。

4、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒，不得進(jìn)入換藥室。

5、特殊感染病人需進(jìn)行隔離。

6、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致的各項措施。

7、加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識清楚。

1、設(shè)置獨(dú)立的手術(shù)操作間，區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境衛(wèi)生符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。手術(shù)操作間人員，設(shè)備實(shí)行專人專管專用。

2、醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。

3、可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。

4、實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室符合檢查。

5、手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。

6、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標(biāo)識清楚。

1、嚴(yán)格按照《口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。

2、三區(qū)劃分清楚，標(biāo)志清晰、流程合理；進(jìn)出通道分離。

3、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或者滅菌”的要求。

4、凡接觸病人傷口、血液、破損黏膜或者進(jìn)入人

未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)技術(shù)規(guī)范的視其情況酌情扣分。

未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。

未按要求執(zhí)行不得分。未按操作要求的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。未對耐藥菌感染實(shí)行監(jiān)控不得分。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按《規(guī)范》執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。

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3

3

35

533

435333355

體無菌組織的各類口腔診療器械，使用前必須達(dá)到滅菌。接觸病人完整黏膜、皮膚的口腔診療器械，使用前必須達(dá)到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

5、牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。

6、口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。滅菌設(shè)備常規(guī)使用條件下，至少每月進(jìn)行一次生物監(jiān)測。

7、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好個人職業(yè)防護(hù)工作。

6、教育與培訓(xùn)。

1、醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。

八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分）

1、實(shí)行手術(shù)分級

1、實(shí)行手術(shù)四級管理制度

管理，確保手術(shù)質(zhì)

2、建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度量。與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。

3、特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。

2、實(shí)行圍手術(shù)期

1、術(shù)前。應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式質(zhì)量控制，規(guī)避手選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并術(shù)風(fēng)險。發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。

2、術(shù)中。手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。

3、術(shù)后。觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計劃工作，并記錄在病歷中。

4、手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險評估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。

5、大型手術(shù)或危重患者事項“危重程度評分”制度，達(dá)到icu標(biāo)準(zhǔn)的送icu。麻醉復(fù)蘇后或icu病人回病房必須有交接記錄。

6、加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。

3、積極做好術(shù)后

1、術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，教育、功能鍛煉和并建立隨訪。

隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）

1、三級醫(yī)院評審

1、科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。

技術(shù)指標(biāo)。

2、臨床路徑及單

1、唇裂行唇裂修復(fù)術(shù)。病種質(zhì)量控制。

2、腮腺多形性腺瘤行腮腺腫物及淺葉切除+面神經(jīng)解剖術(shù)（或部分腮腺切除術(shù)）。

3、下頜骨骨折擬行下頜骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

4、下頜前突畸形行雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)。

5、腭裂行腭裂修補(bǔ)術(shù)。

未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進(jìn)行檢測不得分。

未按要求執(zhí)行不得分。

每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分，培訓(xùn)次數(shù)不足的酌情扣分。

未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實(shí)施手術(shù)不得分。

未執(zhí)行審批制度不得分。

未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。

未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分

術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無手術(shù)后治療與護(hù)理計劃不得分。

手術(shù)過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。

無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。

無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。

無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機(jī)制不得分。

未完成規(guī)定項目的酌情扣分。

根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。35

25

150

715

825

25

25

8

5

12

20

100

3040

3、醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。

6、牙列缺損行牙列缺損種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。

7、牙列缺失行牙列缺失種植體支持式固定義齒修復(fù)治療。

1、完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。

未達(dá)要求酌情扣分。30

總分：

科室負(fù)責(zé)人：

第三、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

一、質(zhì)量改進(jìn)的理論：pdca循環(huán)

二、質(zhì)量改進(jìn)的工具

三、質(zhì)量改進(jìn)的方法

第四、質(zhì)量與安全管理小組相關(guān)概念

一、口腔質(zhì)量與安全管理小組

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員組長：小組成員組長：王玉棟

質(zhì)控員：陳凱、李梁、吳妹娟

成員：吳妹娟、陳慧芝、周折沖、陳凱、李梁、陳慧敏

2、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

3、具體職責(zé)分工：王玉棟：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。陳慧芝、陳凱、李梁：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。吳妹娟、陳慧敏：負(fù)責(zé)對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

二、口腔質(zhì)量與安全管理小組工作計劃

1、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)口腔醫(yī)療質(zhì)量管理與控制日常工作。

2、全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長的口腔科質(zhì)量管理小組，成員由科醫(yī)護(hù)人員組成。研究質(zhì)量改進(jìn)意見，對全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

3、根據(jù)院年度工作計劃制定口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制規(guī)劃、計劃，并組織落實(shí)。

4、制定和完善口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制的各項工作制度及職責(zé)。

5、依據(jù)衛(wèi)計委及行業(yè)法律法規(guī)要求，及時修訂新的口腔醫(yī)學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)范、考核標(biāo)準(zhǔn)等并組織實(shí)施。

6、定期組織口腔醫(yī)療質(zhì)量小組人員開展口腔質(zhì)控管理相關(guān)知識培訓(xùn)。

7、定期對科室醫(yī)護(hù)人員實(shí)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量監(jiān)督、考核、評估，進(jìn)行工作質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)計、分析，反饋存在的問題并提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案，追蹤落實(shí)情況。

8、定期召開口腔醫(yī)療質(zhì)量小組工作會議，研究質(zhì)量管理工作，交流和推廣先進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理經(jīng)驗(yàn)。

9、每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并記錄，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評價。并對反饋的質(zhì)量問題負(fù)責(zé)落實(shí)整改。

10、強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中。

11、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，做好口腔科的清潔和消毒工作，認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質(zhì)量，加強(qiáng)預(yù)防感染措施，熟練掌握無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。

12、根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向國家、省、市、區(qū)科委申請科研課題立項，積極開展新技術(shù)、新療法，積極撰寫論文。

三、口腔質(zhì)量管理相關(guān)制度

（一）管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行防病治病，救死扶傷，保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

2、遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范。

3、對急?；颊?，應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治，不得拒絕急救處置。

4、對毒、麻、精神藥品嚴(yán)加管理，按制度用藥。

5、對醫(yī)療設(shè)備、電源、氧氣要定期檢查維修，嚴(yán)格按照規(guī)程操作。

6、消防設(shè)備定期檢查。

7、定期對職工進(jìn)行安全教育。

8、各級各類醫(yī)務(wù)人員恪守職責(zé)，嚴(yán)防醫(yī)療事故發(fā)生。

（二）質(zhì)量管理制度

1、把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入科室的各項工作中。

2、建立健全質(zhì)量保障體系，建立質(zhì)量管理組織，配備專兼職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括。建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、加強(qiáng)對全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)用文字紀(jì)錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。

7、每季進(jìn)行一次質(zhì)量大檢查，科室每月進(jìn)行一次質(zhì)量檢查，質(zhì)量檢查的結(jié)果與評優(yōu)獎罰結(jié)合與崗貼掛鉤，并納入評審。

三、

口腔科2008年質(zhì)量管理小組工作總結(jié)在繼續(xù)開展“醫(yī)院管理年活動”和創(chuàng)建“百姓放心醫(yī)院”的活動中，口腔科質(zhì)量管理小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，在醫(yī)療活動中監(jiān)督各項核心制度的落實(shí)，按年初制定的活動計劃一一進(jìn)行落實(shí)，做到有計劃，有活動，有記錄。一年工作總結(jié)如下：

1、質(zhì)量管理小組協(xié)助科主任督促各項核心制度在日常臨床工作中的落實(shí)，監(jiān)督各級醫(yī)生在日常工作中是否嚴(yán)格按診療規(guī)范來規(guī)范自己的醫(yī)療行為，并在科主任帶領(lǐng)下每月進(jìn)行一次質(zhì)量分析，對本科室質(zhì)量做出綜合評價，出現(xiàn)的醫(yī)療隱患立即采取積極措施加以杜絕。對床位使用率、周轉(zhuǎn)率實(shí)施自我監(jiān)控，嚴(yán)格執(zhí)行合理檢查、合理用藥，做到加強(qiáng)醫(yī)療安全、規(guī)范醫(yī)療行為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

2、提高門診病歷及處方的達(dá)標(biāo)率，提高病房病歷質(zhì)量及病房管理水平質(zhì)量管理小組成員每月一次按醫(yī)務(wù)部制定的標(biāo)準(zhǔn)對門診病歷、處方自查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保門診病歷及處方的合格率。同時每周對病房病歷進(jìn)行自查，監(jiān)督三級查房質(zhì)量；落實(shí)術(shù)前討論、疑難病例討論制度的落實(shí)及質(zhì)量；及時修改存在的問題，杜絕醫(yī)療糾紛、事故的發(fā)生。

3、督促“三基”訓(xùn)練的開展、建立科室醫(yī)療補(bǔ)救措施督促科室醫(yī)、護(hù)人員參加醫(yī)院開展的“三基”訓(xùn)練，落實(shí)科室每月、每季度科室的“三基”訓(xùn)練，鞏固和提高全體醫(yī)護(hù)人員的臨床基本功。

第五、住院病區(qū)指標(biāo)

建立手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫第

六、科室年度計劃第

七、應(yīng)急管理工作

全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)工作是科室管理工作中最重點(diǎn)的工作，根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體目標(biāo)要求，結(jié)合等級醫(yī)院評審細(xì)則中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的檢查要點(diǎn)，特制定如下管理方案：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。

一、全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長的口腔科質(zhì)量管理委員會，成員由科醫(yī)護(hù)人員組成。研究質(zhì)量改進(jìn)意見，對全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

二、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長，組員為護(hù)長和科室業(yè)務(wù)骨干。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評價。

四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)及內(nèi)容。

（一）總體目標(biāo)：

1、門診量力達(dá)2000人次，全年業(yè)務(wù)總收入為54萬元。

2、強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中，抓好創(chuàng)“二甲”的各項準(zhǔn)備工作。

3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，科主任擔(dān)任科室醫(yī)療質(zhì)控小組的組長，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行一次質(zhì)量自查；對職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)整改和完成

4、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開，

單獨(dú)設(shè)置器械清洗室、消毒室。

5、保持室內(nèi)環(huán)境整潔，每天操作結(jié)束后進(jìn)行清潔、消毒，每日定時通風(fēng)，對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

6、對每一位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，必要時配戴防護(hù)鏡。

7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手機(jī)、車針、擴(kuò)大針、拔牙鉗等）使用前必須達(dá)到滅菌；接觸病人完整黏膜、皮膚的常用的口腔科檢查器、充填器、托盤等必須達(dá)到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，操作前必須消毒。進(jìn)入病人口腔的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。

8、嚴(yán)格執(zhí)行口腔診療器械消毒工作程序。重復(fù)使用的醫(yī)療器械必須先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再滅菌。特殊污染器械應(yīng)單獨(dú)處置，先高水平消毒后再清洗-滅菌。

9、嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)測制度，定時進(jìn)行工藝、化學(xué)和生物監(jiān)測。

10、麻藥應(yīng)注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)用現(xiàn)抽，盡量使用小包裝。

11、x線照相室應(yīng)嚴(yán)格控制拍片中的交叉感染，夾片器應(yīng)一用一消毒，干燥保存或使用避污紙一次性使用。

12、配備器械清洗消毒設(shè)備，包括專用的器械清洗池、超聲清洗機(jī)、壓力蒸汽滅菌器或干熱滅菌器。

10、診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢棄物應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。

（三）口腔科管理目標(biāo)及內(nèi)容

1、口腔科醫(yī)師診療病人要執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，認(rèn)真負(fù)責(zé)，因病醫(yī)治，不得開人情方和假證明，首診醫(yī)生須按規(guī)范書寫門診病歷，并填寫好門診日記登記本，病歷自帶。不得以任何理由推諉或拒收病人。

2、認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，在治療過程中不準(zhǔn)泄露病人隱私，不準(zhǔn)在治療過程中講不利于疾病治療及情緒的言語。建立病情、手術(shù)和創(chuàng)傷性治療及大額醫(yī)療費(fèi)用知情同意制度并落實(shí)到位。

3、貫徹落實(shí)好《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》以及自治區(qū)下發(fā)的《抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》、等有關(guān)規(guī)定，努力做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)用藥。

4、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》做好口腔科的清潔和消毒工作，每月做一次細(xì)菌培養(yǎng)，要求達(dá)標(biāo)，不達(dá)標(biāo)者查原因整改。認(rèn)真執(zhí)行《藥品管理法》，保證搶救藥品和器材性能良好；嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及《消毒管理辦法》，認(rèn)真按消毒規(guī)范掌握消毒知識，保證消毒質(zhì)量，加強(qiáng)預(yù)防感染措施，熟練掌握無菌技術(shù)操作，嚴(yán)防院內(nèi)交叉感染。

5科室根據(jù)能力，組織開展臨床科研工作，條件成熟的積極向縣、市、區(qū)科委申請科研課題立項，積極開展新技術(shù)、新療法，各科要根據(jù)“二甲”科室技術(shù)要求開展工作。

口腔科

2016-10-3

第二篇：口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計劃口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)計劃

全程醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進(jìn)工作是醫(yī)院管理工作中最重點(diǎn)的工作，根據(jù)醫(yī)院工作計劃和總體目標(biāo)要求，結(jié)合等級醫(yī)院評審細(xì)則中醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的檢查要點(diǎn)，特制定如下管理方案：

一、全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理，成立以科主任為組長的口腔科質(zhì)量管理委員會，成員由科醫(yī)護(hù)人員組成。研究質(zhì)量改進(jìn)意見，對全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。

二、實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量控制小組，科主任任組長，組員為護(hù)長和科室業(yè)務(wù)骨干。每月進(jìn)行科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量自查一次以上，并填寫醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表，科主任負(fù)責(zé)檢查整改后的效果評價。

四、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)及內(nèi)容。

（一）總體目標(biāo)：

1、門診量力達(dá)2000人次，全年業(yè)務(wù)總收入為54萬元。

2、強(qiáng)化學(xué)習(xí)“醫(yī)療核心制度和患者安全十大目標(biāo)”并貫徹到工作中，抓好創(chuàng)“二甲”的各項準(zhǔn)備工作。

3、完善醫(yī)療質(zhì)量管理組織，科主任擔(dān)任科室醫(yī)療質(zhì)控小組的組長，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月進(jìn)行一次質(zhì)量自查；對職能部門反饋的質(zhì)量問題科主任負(fù)責(zé)落實(shí)整改。同完成）

4、布局合理，口腔診療區(qū)和器械清洗、消毒區(qū)域分開，單獨(dú)設(shè)置器械清洗室、消毒室。

5、保持室內(nèi)環(huán)境整潔，每天操作結(jié)束后進(jìn)行清潔、消毒，每日定時通風(fēng)，對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進(jìn)行清潔、消毒處理。每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消