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文檔簡介

第二章健康史評估

第二章健康史評估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內容熟悉問診注意事項了解健康史評估的臨床意義及目的

評估技巧既是本章學習的重點又是難點第一節(jié)健康史評估方法與注意事項健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準備階段、交談階段、結束階段。非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內容不受限制，讓病人自由表達，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧交談的技巧應用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統(tǒng)、范圍較廣，不具有暗示性，多應用于交談開始或轉換話題時。

封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。靈活應用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時核實資料：復述，澄清，反問，質疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

健康史評估注意事項尊重病人避免套問及誘問避免使用醫(yī)學術語認真傾聽，避免重復提問注意文化差異參考外院資料第二節(jié)健康史內容一般資料主訴現(xiàn)病史既往史用藥史生長發(fā)育史家族史一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續(xù)時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。癥狀在前，持續(xù)的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現(xiàn)的幾個癥狀，應按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”?，F(xiàn)病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發(fā)病后疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。內容

患病時間與起病情

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