中國糖尿病患病率現(xiàn)狀及相關(guān)因素分析

根據(jù)2008年中國糖尿病與代謝疾病中心（中國國家糖尿病與代謝疾病研究）的報告，中國20歲以上的糖尿病患者（即糖尿病患者）的發(fā)病率為9.7%，其中男性10.6%，女性8.8%。由此推算我國DM患病總?cè)藬?shù)達9240萬,位居世界第一。DM前期的患病率高達15.5%,估算人數(shù)約為1.5億。而且DM患病率有進一步增加的趨勢,2010年數(shù)據(jù)顯示DM患病率已達11.6%。在所有類型DM中,2型DM(type2diabetesmellitus,T2DM)病人約占90%。肥胖是DM重要的風(fēng)險因素之一,最新的全國肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示,我國超重(體重指數(shù),bodymassindex,BMI)為25.0~<27.5)與肥胖癥(BMI≥27.5)人群的DM患病率分別為12.8%和18.5%,其中成年男性的DM患病率分別為33.7%和13.7%,成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%。所有T2DM病人平均BMI為25.0。1980年,Pories等行胃旁路手術(shù)治療肥胖癥時發(fā)現(xiàn),合并T2DM的病人術(shù)后血糖迅速恢復(fù)正常,甚至部分病人可不再服用降糖藥物。2004年,Ferchak等通過前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn),合并T2DM的肥胖病人在接受胃旁路手術(shù)后,不需要藥物降糖并能長期保持血糖正常的病例數(shù)明顯高于非手術(shù)組,且糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率明顯降低。Arterburn等還發(fā)現(xiàn)病人術(shù)后出現(xiàn)了收縮壓降低、血脂異常改善、心血管疾病風(fēng)險降低等有益變化。因此,出現(xiàn)了一個新的學(xué)科—代謝外科(metabolicsurgery)?；谑中g(shù)可為合并T2DM的肥胖癥病人帶來諸多改善代謝的益處,2009年美國糖尿病協(xié)會(ADA)在T2DM治療指南中正式將此類手術(shù)列為肥胖癥合并T2DM的治療措施之一;2011年,國際糖尿病聯(lián)盟(InternationalDiabetesFederation,IDF)正式推薦代謝外科手術(shù)可作為肥胖癥合并T2DM的治療方法。衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)研究發(fā)現(xiàn),代謝外科手術(shù)能夠降低遠期治療費用、提高病人生存質(zhì)量,從而減輕合并T2DM的肥胖病人的家庭和社會經(jīng)濟負擔(dān)。我國肥胖癥和糖尿病外科治療始于2000年,在鄭成竹等減重和代謝外科專家組織下,制訂并發(fā)布了《中國肥胖病外科治療指南(2007)》、《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見(2010)》、《手術(shù)治療糖尿病專家共識》以及《手術(shù)治療糖尿病適應(yīng)證及禁忌證專家共識(2013版)(討論稿)》,為我國減重和代謝外科事業(yè)的發(fā)展提供了重要的依據(jù)和規(guī)范。近年來,我國減重代謝外科手術(shù)例數(shù)迅猛增長,但相應(yīng)也出現(xiàn)了一系列問題。由于開展手術(shù)的醫(yī)院及術(shù)者缺乏規(guī)范化培訓(xùn),故對于手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方式的選擇、手術(shù)操作要點的掌握等并不一致。為適應(yīng)我國減重和代謝外科發(fā)展的需要,2012年中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會成立了中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肥胖和糖尿病外科醫(yī)師委員會(ChineseSocietyforMetabolic&BariatricSurgery,CSMBS)。盡管我國目前手術(shù)治療T2DM的循證醫(yī)學(xué)Ⅰ類證據(jù)不足,然而從臨床實踐經(jīng)驗可見,此類手術(shù)對于我國肥胖癥和T2DM病人的治療效果與西方國家報道相似。CSMBS制定《中國肥胖和2型糖尿病外科治療指南(2014)》旨在規(guī)范應(yīng)用減重外科手術(shù)方式治療T2DM等代謝性疾病,并促進其健康有序地發(fā)展。本指南著重于以減重手術(shù)方式治療T2DM為首要目的的范疇,參照了我國以往專家指導(dǎo)意見和共識,以及美國和其他西方國家各版指南,吸收并采納我國近年來這一領(lǐng)域的相關(guān)文獻,并根據(jù)我國現(xiàn)狀及人群的體質(zhì)特點進行撰寫。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌血清c肽cmi及手術(shù)推薦等級(1)T2DM病程≤15年,且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能,空腹血清C肽≥正常值下限的1/2;(2)病人的BMI是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)(表1);(3)男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時,可酌情提高手術(shù)推薦等級;(4)建議年齡為16~65歲。bmi1.0者(1)明確診斷為非肥胖型1型糖尿病;(2)胰島β細胞功能已基本喪失,血清C肽水平低或糖負荷下C肽釋放曲線低平;(3)BMI<25.0者目前不推薦手術(shù);(4)妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人;(5)濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾病;(6)智力障礙或智力不成熟,行為不能自控者;(7)對手術(shù)預(yù)期不符合實際者;(8)不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險;(9)不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變,依從性差者;(10)全身狀況差,難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。術(shù)后療效見表1(1)無效:血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)與術(shù)前相比無明顯改善;降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無明顯減少。(2)明顯改善:降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少;術(shù)后HbA1c<7.5%。(3)部分緩解:術(shù)后僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖;6.5%≤HbA1c<7.0%;空腹血糖(FPG)5.6~6.9mmol/L,且餐后2h血糖7.8~11.0mmol/L;須保持1年以上。(4)完全緩解:術(shù)后無需服用降糖藥,僅通過改變生活方式干預(yù)即可控制血糖;HbA1c<6.5%;FPG<5.6mmol/L,且餐后2h血糖<7.8mmol/L;須保持1年以上。(5)長期緩解:達到完全緩解,并維持5年以上。新手術(shù)式的證據(jù)減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式,目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種:腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopicRouxen-Ygastricbypass,LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(laparoscopicsleevegastrectomy,LSG)、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(laparoscopicadjustablegastricbanding,LAGB)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch,BPD-DS),其他改進或新術(shù)式仍缺乏長期證據(jù)支持。由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù),故強烈推薦腹腔鏡手術(shù)。臨床表現(xiàn)及操作要點LRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術(shù)式,除減重效果顯著外,對糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度也較高,可作為減重代謝外科首選術(shù)式。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道,RYGB術(shù)后1年多余體重減少百分比(%EWL)為65%~70%,T2DM緩解率為80%~85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%,手術(shù)相關(guān)病死率約為0.5%。LRYGB操作要點(推薦):建立容積<50mL的胃小囊(建議15~30mL),胃囊越小,術(shù)后效果越好;曠置全部胃底,防止術(shù)后胃小囊擴張導(dǎo)致復(fù)胖;食物袢與膽胰袢長度之和應(yīng)>200cm,可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整(臨床經(jīng)驗表明,旁路腸袢越長,術(shù)后效果越好);建議胃空腸吻合口直徑<1.5cm,盡量關(guān)閉系膜裂孔,防止術(shù)后內(nèi)疝。gd手術(shù)預(yù)后LSG是以限制胃容積為主的手術(shù)類型,保持原胃腸道解剖關(guān)系,可改變部分胃腸激素水平。對T2DM病人的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好,可作為獨立手術(shù)應(yīng)用,也可作為重度肥胖(BMI>50)病人第一階段的減重手術(shù)。根據(jù)西方國家大樣本薈萃分析報道,SG術(shù)后1年%EWL為30%~60%,T2DM緩解率約為65%。術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3%,手術(shù)相關(guān)病死率<0.5%。LSG操作要點(推薦):完全游離胃底和胃大彎,應(yīng)用32~36Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐,距幽門2~6cm處作為胃袖狀切除起點,向上切割閉合,完全切除胃底,完整保留賁門,建立容積為60~80mL袖狀胃。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝應(yīng)同期處理。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防BPD-DS為以減少營養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術(shù)式,在減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他3種術(shù)式,可以糾正胰島素抵抗,但操作難度較大,且隨著共同腸道長度縮短,營養(yǎng)缺乏風(fēng)險相應(yīng)增加,術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多,并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式,建議謹慎采用。術(shù)后1年%EWL為70%,T2DM緩解率達到95%~100%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0%,手術(shù)相關(guān)病死率為1.0%。BPD-DS推薦操作要點:須先行胃袖狀切除手術(shù),袖狀胃容積為100~200mL,保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷,在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠端以吻合器閉合,十二指腸橫斷近端與小腸遠端吻合,將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50~100cm處進行吻合。術(shù)式選擇決策時應(yīng)綜合考慮治療2型糖尿病患者的自身特點,LAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達到減重目的的手術(shù)方式,缺少中長期療效數(shù)據(jù),暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人。醫(yī)生在進行術(shù)式選擇決策時須綜合考慮以下因素:手術(shù)的首要目的(單純減重還是治療代謝性疾病);當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源(外科醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備條件);病人個人意愿和傾向及對手術(shù)效果的期望;病人風(fēng)險分層,綜合考慮病人年齡、DM病程、心肺功能狀態(tài)、對術(shù)后營養(yǎng)治療的認知度和配合度、隨訪的依從性及經(jīng)濟狀況等。術(shù)前評估和準(zhǔn)備手術(shù)風(fēng)險評估術(shù)前評估應(yīng)由多學(xué)科團隊(MDT)進行,MDT一般應(yīng)以減重外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師和營養(yǎng)師為核心成員,同時根據(jù)病人具體情況邀請麻醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等?？漆t(yī)師聯(lián)合會診,目的在于明確是否符合手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌證、手術(shù)風(fēng)險評估以及如何降低手術(shù)風(fēng)險。具體評估項目見表2。術(shù)前控制血糖和體重(1)胃腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備;(2)術(shù)前合理控制血糖和體重,以降低手術(shù)難度和風(fēng)險;(3)治療并控制其他合并疾病,以減少手術(shù)風(fēng)險,提高手術(shù)治療效果。術(shù)后并發(fā)癥常見的胃腸道并發(fā)癥出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等,可常規(guī)處理。肺梗死肺栓塞是肥胖病人術(shù)后急性并發(fā)癥之一,臥床將增加其發(fā)生率。以預(yù)防為主,建議術(shù)后早期離床活動,高危病人圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物。深靜脈血栓形成dvtDVT應(yīng)以預(yù)防為主,對于高危因素病人推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置,術(shù)后24h皮下注射肝素或低分子肝素,建議早期下床活動。內(nèi)痔建議術(shù)中關(guān)閉系膜裂孔,防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。呼吸并發(fā)癥對于有臨床癥狀者,應(yīng)給予吸氧,有報道術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)可降低術(shù)后發(fā)生肺不張和肺炎風(fēng)險。囊腫和膽石如體重下降過快,可考慮給予熊去氧膽酸,以預(yù)防膽囊炎和膽石形成。每周手術(shù)期間的管理抗糖尿病藥物對于合并T2DM的肥胖病人,應(yīng)監(jiān)測空腹、餐前、餐后2h、睡前指尖血糖,給予口服藥物或胰島素,術(shù)前控制血糖<10mmol/L。術(shù)后應(yīng)停止使用胰島素促泌劑(磺酰脲類和氯茴苯酸類),并調(diào)整胰島素劑量以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險。術(shù)后未達到血糖目標(biāo)的門診病人可使用改善胰島素敏感性的抗糖尿病藥物(二甲雙胍)及腸促胰島素藥物治療。如術(shù)后T2DM緩解,應(yīng)停止應(yīng)用抗糖尿病藥物;術(shù)后血糖控制不良的高血糖病人應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)生進行指導(dǎo)。術(shù)后補充維生素術(shù)后營養(yǎng)管理的原則如下。(1)每日攝入足夠水分,建議≥2000mL。(2)每日攝入足夠蛋白量,建議為60~80g/d,對于行BPD-DS的病人術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30%蛋白攝入量。(3)補充足量的多種維生素與微量元素,在術(shù)后3個月內(nèi),全部以口服咀嚼或液體形式給予。術(shù)后補充每日必需量的2倍,并額外補充適量的鐵、枸櫞酸鈣、維生素D及維生素B12。行BPD-DS的病人術(shù)后還應(yīng)補充脂溶性維生素,包括維生素A、D、E及K。(4)盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。術(shù)后處理術(shù)后配方圍手術(shù)期及術(shù)后膳食按照如下步驟進行:(1)術(shù)前24h給予無糖、無咖啡因、低熱量或無熱量清流食。(2)手術(shù)日禁食。(3)術(shù)后次日可開始酌量給予無糖、無咖啡因、低熱量或無熱量清流食,每15min進清流食1次。(4)術(shù)后2d至3周給予低糖、低脂、無咖啡因清流食,每15min進水1次,每小時給予含熱量清流食1次。(5)術(shù)后3周至3個月給予低糖、低脂、無咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物。(6)術(shù)后3個月以上逐步添加固體食物,直至恢復(fù)正常進食。預(yù)防妊娠和妊娠合并其它術(shù)后長期按計劃對病人進行隨訪和監(jiān)測是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。術(shù)后隨訪項目見表3。其他注意事項:(1)以上監(jiān)測如有任何異常,均應(yīng)根據(jù)實際情況予以糾正。(2)對于重度肥胖病人,監(jiān)測血清肌酸激酶(CK)水平和尿量,以排除橫紋肌溶解。(3)育齡女性術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免妊娠,應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋茉写胧?。術(shù)后無論何時妊娠,均須嚴密監(jiān)測母體維生素和微量元素水平,包括血清鐵、葉酸、維生素B12、維生素K1、血清鈣、脂溶性維生素等,以保證胎兒健康。(4)建議病人分次進行適度的有氧運動,每周最少150min,目標(biāo)為每周300min。手術(shù)治療tmd對于肥胖T2DM病人,減重外科的部分手術(shù)方式對其治療效果優(yōu)于藥