護(hù)理查房ICU張麗麗病史匯報(bào)◆患者，張桂英，女，87歲，住院號(hào)1023014，因“被發(fā)現(xiàn)神志不清2小時(shí)”于2月4日入院。2月4日10:00左右，患者未起床，家人發(fā)現(xiàn)其躺在床上，呼之不應(yīng)，口角有少許白沫，小便失禁。由120送至我院急診科，頭顱CT示：1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞2、左側(cè)頂葉異常密度影。因病情危重直接送至我科。患者既往有高血壓病史多年，最高150-160/80-90mmhg，近期自行停用降壓藥?！艋颊呷朐簳r(shí)測(cè)T36.7℃，90次/分，R20次/分，BP105/70mmhg。神志呈淺昏迷狀態(tài)，壓眶發(fā)射存在，瞳孔等大等圓，直徑約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍。病史匯報(bào)入院后醫(yī)囑予吸氧、保留導(dǎo)尿、催醒、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、清除腦自由基、保護(hù)胃黏膜、呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥處理。2月21日轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療，3月11日病情變化，病情危重，發(fā)生肺部感染，雙側(cè)胸腔大量積液，低蛋白血癥、心肺功能不全再次轉(zhuǎn)入我科治療。3月14日12:50左右，患者spo2下降，予提高氧流量至7L/min，spo2維持在85-89%，予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。3月25日與撤除呼吸機(jī)，3月30日轉(zhuǎn)至呼吸內(nèi)科繼續(xù)治療。

初步診斷◆昏迷原因待查◆腦梗塞（右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞）◆高血壓1級(jí)（極高危）◆肺部感染◆左側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)針對(duì)患者病情提出以下護(hù)理問題：3.11P1:清理呼吸道無(wú)效：與呼吸道炎癥，痰液粘稠以及意識(shí)障礙，疲乏等導(dǎo)致無(wú)效咳嗽有關(guān)。

目標(biāo)：患者能有效咳嗽，能自行咳痰，痰量減少I1、遵醫(yī)囑予以抗感染化痰藥物使用；2、協(xié)助翻身拍背排痰、吸痰PRN；3、保持病室內(nèi)適宜的溫度（18～20℃）和濕度（50%～60%）；4、病情觀察：密切觀察生命體征、spo2以及咳嗽咳痰情況以及痰液的色、質(zhì)、量。3.24O患者痰液量仍較多，為白粘痰3.11P2：腹瀉目標(biāo)：患者排便正常

I1、遵醫(yī)囑予藥物蒙脫石散、易蒙停止瀉，常樂康調(diào)整腸道菌群等對(duì)癥處理；2、注意腹部保暖，防止受涼；3、肛周皮膚的護(hù)理。3.18O3月18日加用易蒙停后，患者未出現(xiàn)腹瀉。3.24O患者排便正常，未見腹瀉3.11P3：體液過(guò)多：與低蛋白血癥，心肺功能不全有關(guān)。I1、遵醫(yī)囑予人血白蛋白、改善心肺功能等對(duì)癥處理；2、皮膚護(hù)理觀察全身水腫情況，有無(wú)壓瘡的發(fā)生；