膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的教學(xué)查房

病史簡介

患者趙之銀，女性,67歲，退休工人。因左膝疼痛10年加重8月于2014年10月21日入院,休息后不能緩解。X線示左膝骨性關(guān)節(jié)炎。完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。?？疲乎诵?，左膝稍腫脹，屈曲內(nèi)翻畸形?；顒佣龋荷?°，屈90°膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu)－股骨下端、脛骨上端、髕骨關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱關(guān)節(jié)外的韌帶結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)內(nèi)的半月板和交叉韌帶膝關(guān)節(jié)的功能及活動范圍活動范圍

過伸10°至屈曲135°功能范圍

0°～90°，下蹲要求117°旋轉(zhuǎn)運動范圍

▲

伸直位時膝關(guān)節(jié)只有極小角度的旋轉(zhuǎn)

▲屈膝90°時外旋可達45°內(nèi)旋達10°～30°膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)疼痛腫脹畸形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療保守療法手術(shù)療法

關(guān)節(jié)清理截骨術(shù)關(guān)節(jié)融合術(shù)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

目前臨床常用治療三步曲：藥物治療→關(guān)節(jié)清理→關(guān)節(jié)置換

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKR）的主要目的是解除病變關(guān)節(jié)造成的疼痛，糾正關(guān)節(jié)畸形，改善患膝關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。在發(fā)達國家人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為對嚴重膝關(guān)節(jié)病變實施外科重建的常規(guī)手術(shù)方法。我國對年齡50歲以上病變嚴重患者反復(fù)其他方法治療無效的考慮人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全膝關(guān)節(jié)類型人工膝關(guān)節(jié)類型絞鏈式人工膝關(guān)節(jié)：嚴重骨和韌帶破壞以及骨腫瘤切除髁型人工膝關(guān)節(jié)：適用韌帶基本正常其他類型：如增加旋轉(zhuǎn)動作或除伸曲動作型人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造n

股骨假體n

脛骨假體n

髕骨假體人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎的膝關(guān)節(jié)晚期病變創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎大面積的膝關(guān)節(jié)軟骨壞死或其他病變不能通過常規(guī)手術(shù)方法修復(fù)的病例感染性關(guān)節(jié)炎遺留的關(guān)節(jié)破壞，在確認無感染的情況下可作為相對適應(yīng)癥其他非感染性關(guān)節(jié)炎引起的膝關(guān)節(jié)病損并伴有疼痛和功能障礙。如大關(guān)節(jié)病、血友病性關(guān)節(jié)炎涉及膝關(guān)節(jié)面的腫瘤切除后無法獲得良好關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)功能重建的病例人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌癥感染性關(guān)節(jié)炎髕骨切除術(shù)后或脛骨高位截骨術(shù)后骨儲量不足骨骼未成熟者神經(jīng)源性關(guān)節(jié)病膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見并發(fā)癥

出血感染血管栓塞傷口愈合不良假體松動假體周圍骨折血管、神經(jīng)損傷術(shù)前護理

心理護理

患者因為長期膝關(guān)節(jié)疼痛，又對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)不了解，所以會產(chǎn)生焦慮、緊張的心理。因此，術(shù)前對患者及家屬做好解釋，講解疾病的相關(guān)知識，并介紹成功病例幫助患者及家屬對此種手術(shù)有所認識，消除疑慮，樹立信心。

行為訓(xùn)練

指導(dǎo)患者行深呼吸、有效咳嗽及利用床上拉環(huán)做引體向上和抬臀訓(xùn)練，教會患者行股四頭肌的靜力性收縮活動以及踝關(guān)節(jié)的主動活動。術(shù)前護理

（1）評估患者全身情況，包括一般情況和全身健康狀況。（2）完善各種檢查，積極治療基礎(chǔ)疾病，加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化食物。（3）訓(xùn)練床上排便，術(shù)前3天應(yīng)用便盆在床上練習小便，以防術(shù)后因不習慣床上大小便而引起尿潴留或便秘（4）術(shù)前1天交叉配血400～800ml，做皮膚過敏試驗及術(shù)野皮膚的準備，徹底清潔，備皮時防止損傷皮膚（5）術(shù)晨常規(guī)禁食水。（6）為預(yù)防感染，術(shù)前、術(shù)中遵醫(yī)囑給予抗生素。術(shù)前準備術(shù)后護理

臥位：平臥位，保持膝關(guān)節(jié)伸直懸空位。方法：在患者小腿足跟處置一軟枕墊高約20cm，一般使用3～4天，促進患肢血液回流。

飲食：術(shù)后6h進食，鼓勵患者食高蛋白、高維生素的食物，多食新鮮水果及蔬菜，以利于身體康復(fù)。術(shù)后護理生命體征的監(jiān)測：應(yīng)用心電監(jiān)護儀密切監(jiān)測患者生命體征的變化，特別注意有無心肺功能的異常，必要時給予氧氣吸入，并注意病人意識狀態(tài)、面色、皮膚粘膜改變情況，嚴密觀察患肢末梢血運、足趾活動，皮膚溫度及足部的感覺，如有異常，及時通知醫(yī)生發(fā)現(xiàn)異常及時處理。引流管的護理：嚴密觀察局部傷口滲血情況，保持負壓引流通暢，注意負壓引流器吸力大小，并經(jīng)常擠壓引流管，使管腔內(nèi)滲出物及時流出，防止關(guān)節(jié)腔積