非心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一、臨床多因素分析法來(lái)評(píng)估（一）年齡因素：

新生兒麻醉危險(xiǎn)性比成人高七倍，兒童比成人高三倍70歲以上比年輕人高10倍。>80歲均屬高危麻醉。（二）1996年ACC/AHA提出非心臟手術(shù)的危險(xiǎn)因素為：高度危險(xiǎn)因素：1）不穩(wěn)定冠脈綜合征：

近期心梗（圍術(shù)期再梗率20～30％）；不穩(wěn)定心絞痛（圍術(shù)期心梗率28％）；若發(fā)生再次心梗死亡率可高達(dá)30％。2）失代償?shù)某溲孕乃セ蛐墓κТ鷥?，EF<35%。3）明顯的心律失常：長(zhǎng)間隙的竇性停搏，二度以上的房室傳導(dǎo)阻滯；有癥狀的室性心率失常；室上速；房顫房撲伴過(guò)快的室性心率。對(duì)高危因素病人，除急癥外，均需先行內(nèi)科治療，待心功能及全身情況改善后再行擇期手術(shù)。

中度危險(xiǎn)因素：1）穩(wěn)定性心絞痛2）陳舊性心梗史，或只有病理性Q波3）心衰已代償4）需胰島素控制的糖尿病低度危險(xiǎn)因素：

1）75歲以下的老人。2）心電圖異常：左室肥厚；左束支傳導(dǎo)阻滯；ST-T異常。非竇性節(jié)律(房顫），但心功能良好(EF>50%).3）肺功能中度低下。4）腦血管意外史。5）尚未控制好的高血壓。對(duì)中、低危因素老人，非急癥手術(shù)，術(shù)前進(jìn)行積極的內(nèi)科治療可大大減少圍術(shù)期并發(fā)癥，

二、代謝當(dāng)量（MetabolicEquivalent，MET）評(píng)估（體能狀態(tài)）通過(guò)病人活動(dòng)情況，對(duì)低氧的耐受能力，來(lái)衡量病人的心功能。1～4MET:

僅能自己穿衣吃飯入廁，平地慢走（3～4Km/h）或稍活動(dòng)，甚至休息時(shí)即發(fā)生心絞痛――屬于高危病人。4～7MET:

能上三層樓，平地走6Km/h――可耐受中等手術(shù)。?

7MET：能短距離跑步，短時(shí)間玩網(wǎng)球或打籃球――可勝任大手術(shù)。三、呼吸功能與麻醉危險(xiǎn)性評(píng)估1）可耐受胸腹大手術(shù)的呼吸參數(shù)：(是預(yù)計(jì)值50％的三大，一?。阂淮螅?最大通氣量(MVV)

>預(yù)計(jì)值的50％二大：一秒率時(shí)間肺活量（FEV1)>預(yù)計(jì)值的50％三大：肺活量(VC)

>預(yù)計(jì)值的50％一小：殘氣量/肺總量（殘氣率）

<

50%血?dú)狻?.PaO2

>70mmHg，PaCO2

<50mmHg.

2)不宜行擇期手術(shù)的參數(shù)：（需先內(nèi)科治療，改善呼吸功能）

最大通氣量/預(yù)測(cè)值

<50％肺活量(VC<2L。殘氣量/肺總量（殘氣率）>60%。FEV1.o%<50%PaO2

<70mmHg，PaCo2>60mmHg。此類(lèi)病人最好選局麻，需全麻者術(shù)后做好治療的準(zhǔn)備。四、紐約心臟病協(xié)會(huì)四級(jí)分類(lèi)法與手術(shù)耐受性評(píng)估

心功能臨床表現(xiàn)心功能與耐受力Ⅰ級(jí)體力活動(dòng)完全不受限。無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)不引起疲乏、心悸和呼吸困難心功能正常Ⅱ級(jí)日常體力活動(dòng)輕度受限?？沙霈F(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，休息時(shí)無(wú)癥狀心功能較差。處理恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好Ⅲ級(jí)體力活動(dòng)顯著受限。輕度活動(dòng)即出現(xiàn)臨床癥狀，必須靜坐或臥床休息心功能不全。麻醉前準(zhǔn)備充分，麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加

Ⅳ級(jí)靜坐或臥床時(shí)即可出現(xiàn)心功能不全的癥狀或心絞痛綜合征，任何輕微活動(dòng)都可使癥狀加重心功能衰竭。麻醉耐受力極差，擇期手術(shù)必須推遲五、Goldman

心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分項(xiàng)

目?jī)?nèi)

容記分病史心肌梗死<6個(gè)月年齡>70歲105（1）、不穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈綜合征（Unstablecoronarysyndromes）：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不穩(wěn)定型或嚴(yán)重心絞痛。（2）、明顯心律失常(Significantarrhythmias)

：重度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟病伴癥狀明顯的室性心律失常。心室率不能控制的室上性心律失常。（3）、嚴(yán)重瓣膜疾?。⊿everevalvulardisease）（4）、失代償心力衰竭（DecompensatedCHF）

中危（心源性死亡<5%）

（1）、輕度心絞痛（Mildanginapectoris）（加拿大CCS分級(jí)1～2級(jí)）。（2）、心肌梗死病史（PriorMI）或Q波異常。（3）、代償性心力衰竭（CompensatedCHF）或有心衰病史。（4）、糖尿病Diabetesmellitus

（胰島素依賴型）。（5）、腎功能不全(Renalfunctionalinsufficiency)。

低危（心源性死亡<1%）

（1）、高齡（Advancedage）

(>70歲)。（2）、ECG示左室肥大、左束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T異常。（3）、非竇性心律（Non-sinusrhythm）（房顫）。（4）、心臟功能差（lowfunctionalcapacity）。（5）、腦血管意外史（H/oCVA）

。（6）、不能控制的高血壓（UncontrolledHTN）

。

十、增加圍術(shù)期心臟并發(fā)癥的臨床危險(xiǎn)因素分級(jí)

高危中危低危不穩(wěn)定性冠脈綜合征穩(wěn)定性心絞痛高齡、高血壓和卒中史急性（<1周）或近期（<1月）心肌梗死超過(guò)一個(gè)月的心肌梗死左束枝傳導(dǎo)阻滯失代償性心力衰竭充血性心力衰竭病史非特異性的S-T段改變有臨床意義的心律失常糖尿病（尤需胰島素治療者）有CAD傾向者嚴(yán)重瓣膜疾病慢性腎功能不全（血Cr>200mol/L)

十一、不同類(lèi)型心臟病人非心臟手術(shù)前心臟危險(xiǎn)性評(píng)估指南

外科手術(shù)的危險(xiǎn)程度臨床特征分級(jí)情況

高

危中危心臟功能好心臟功能差低危心臟功能好

心臟功能差高危(心臟事件發(fā)生率35%).急診大手術(shù),尤其老年人

.主動(dòng)脈、大血管及外周血管手術(shù).伴有大量失血和液體丟失的手術(shù)取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查

進(jìn)一步檢查

進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù)

中危(心臟事件發(fā)生率<5%)..胸腹腔內(nèi)手術(shù)

..頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

..頭頸手術(shù)

..骨科手術(shù)

..前列腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)進(jìn)一步檢查不需檢查可手術(shù)

不需檢查可手術(shù)

不需檢查可手術(shù)

低危(心臟事件發(fā)生率<1%)內(nèi)鏡手術(shù)

活檢手術(shù)

白內(nèi)障手術(shù)

乳腺手術(shù)取消或延緩手術(shù)可能檢查不需檢查可手術(shù)不需檢查可手術(shù)

不需檢查可手術(shù)

十三、圍手術(shù)期心臟逐步評(píng)估法（基于2007ACC指南）第一步

判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)分層并處理危險(xiǎn)因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險(xiǎn)分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機(jī)體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果。第二步

患者有無(wú)活動(dòng)性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〕?dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。

許多上述患者需行冠脈造影評(píng)估進(jìn)一步的治療方案。對(duì)計(jì)劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)牡谌?/p>

患者進(jìn)行的是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無(wú)需臥床的手術(shù)等）可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％。第四步

患者功能狀態(tài)好否？有無(wú)癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來(lái)判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。

優(yōu)秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。如果患者M(jìn)ETs>=4，且無(wú)癥狀，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。第五步

如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚。可根據(jù)是否存在臨床危險(xiǎn)因素決定需否進(jìn)一步評(píng)估。無(wú)臨床危險(xiǎn)因素，可按計(jì)劃手術(shù)（IB）。

如果有1～2個(gè)臨床危險(xiǎn)因素或有3個(gè)以上危險(xiǎn)因素需進(jìn)行中等度危險(xiǎn)手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計(jì)劃手術(shù)是合理的（IIaB）?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。

十四、非大血管手術(shù)的修正的心臟危險(xiǎn)指數(shù)（RCRI）

以下每個(gè)危險(xiǎn)因素為1分：

高危手術(shù)（腹腔內(nèi)、胸腔內(nèi)和腹股溝上的血管手術(shù)）

缺血性心臟病（心肌梗塞病史或目前存在心絞痛、需使用硝酸酯類(lèi)藥物、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活動(dòng)性胸痛）

慢性心力衰竭病史

腦血管病史

需胰島素治療的糖尿病

術(shù)前肌酐>2.0mg/dl

根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分確定心臟并發(fā)癥發(fā)生率：

級(jí)別RCRI指數(shù)評(píng)分心臟并發(fā)癥發(fā)生率Ⅰ級(jí)0分0.4%

Ⅱ級(jí)1分0.9%

Ⅲ級(jí)2分6.6%

IV級(jí)3分或3分以上11.0%

注意：該評(píng)分不適用于進(jìn)行大血管手術(shù)的病人

如果病人的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)，強(qiáng)烈建議術(shù)前無(wú)創(chuàng)試驗(yàn)（如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，核素心肌灌注顯像，冠狀動(dòng)脈CT造影等）評(píng)價(jià)心臟風(fēng)險(xiǎn)十五、大血管手術(shù)的心臟風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

如果病人有下列高危臨床預(yù)測(cè)因素，則應(yīng)推遲手術(shù)，充分治療心臟病并控制危險(xiǎn)因素。高危臨床預(yù)測(cè)因素包括：

不穩(wěn)定的冠脈綜合征（近期心肌梗塞、不穩(wěn)定心絞痛）

失代償性心力衰竭

癥狀性或未控制的心律失常（例如癥狀性室性心律失常、未控制心室率的SVT、高度AVB）

嚴(yán)重的瓣膜病