PAGEPAGE18解剖操作簡介局部解剖學(xué)是研究人體各個(gè)局部層次結(jié)構(gòu)及各器之間的位置與毗鄰關(guān)系的科學(xué)。它是臨床醫(yī)學(xué)課程尤其是外科學(xué)的重要基礎(chǔ)課程。局部解剖學(xué)的學(xué)習(xí)方法與系統(tǒng)解剖學(xué)不同，系統(tǒng)解剖學(xué)是通過理論大課的講授和實(shí)驗(yàn)小課的示教見習(xí)進(jìn)行學(xué)習(xí)；而局部解剖學(xué)主要是通過學(xué)生自己大量的實(shí)地解剖操作和少量的階段總結(jié)性大課進(jìn)行學(xué)習(xí)的。因此，實(shí)地解剖操作學(xué)習(xí)局部解剖學(xué)的主要方法，是掌握人體解剖學(xué)知識(shí)的重要實(shí)踐過程。通過解剖、觀察和辨認(rèn)，不僅能鞏固已獲得的系統(tǒng)解剖學(xué)知識(shí)，而且將進(jìn)一步熟悉和掌握人體各局部的層次結(jié)構(gòu)和各器之間的毗鄰關(guān)系，為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程奠定良好的基礎(chǔ)。百聞不如一見，百看不如實(shí)踐，在實(shí)地解剖過程中，要充分利用有限的尸體標(biāo)本，在教員指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照解剖操作步驟和要求，認(rèn)真細(xì)致地進(jìn)行解剖，細(xì)心觀察和辨認(rèn)各層次結(jié)構(gòu)，并作階段性的歸納總結(jié)，真正按教學(xué)大綱的目的和要求，掌握局部解剖學(xué)知識(shí)。為了更好地進(jìn)行實(shí)地解剖操作，在解剖尸體之前，先簡要介紹一下解剖操作的方法和要求。一、解剖操作前準(zhǔn)備1.每次課前應(yīng)預(yù)習(xí)《局部解剖學(xué)》和《局部操作指導(dǎo)》，明確本次課的目的要求、解剖部位的層次結(jié)構(gòu)和毗鄰關(guān)系以及操作過程中的注意事項(xiàng)。2.第一次進(jìn)實(shí)驗(yàn)室前學(xué)員要進(jìn)行分組，每個(gè)實(shí)驗(yàn)室分成若干個(gè)組，每組分成4個(gè)小組解剖1具標(biāo)本，每個(gè)小組由3～5名學(xué)員組成。3.小組成員要進(jìn)行分工，要安排主刀、助手、閱讀教材和指導(dǎo)者。每個(gè)角色要定期交換，使每個(gè)學(xué)員都有解剖操作的機(jī)會(huì)。4.準(zhǔn)備好各種操作器械，如刀、鑷、止血鉗，此外還有咬骨鉗、肋骨剪等。5.放置好尸體的位置。二、常用的解剖器械及其使用方法在實(shí)地解剖過程中，常用的器械有刀、剪、鑷、止血鉗和組織鉗，此外還有咬骨鉗、肋骨剪、鋸子、骨鑿和錘子等。1.刀有解剖刀和手術(shù)刀兩種，通常用于切開皮膚、翻起皮瓣以及切割各種組織。持刀的方式有執(zhí)筆式持刀法和指壓式持刀法之分。前者與持拿鋼筆的姿勢相同，解剖操作時(shí)多用此法。后者則將刀柄握于拇指與中指、環(huán)指及小指之間，食指壓在刀背上，此法除用于作較長的皮膚切口外，一般均不采用。2.止血鉗有各種不同形式的止血鉗，其用途亦不盡相同，一般用于鉗夾各種組織，亦可借助止血鉗分離各種組織結(jié)構(gòu)。持止血鉗的方法是將止血鉗柄套在拇指和環(huán)指上，食指緊貼于止血鉗背，起導(dǎo)向和穩(wěn)定作用。3.鑷含有各種不同形式的鑷，用于固定各種組織器官，以免滑動(dòng)，便于解剖。亦可借助鑷剝除各種組織。除固定皮膚采用有齒鑷外，固定其它各種組織器官均宜用無齒鑷。持鑷法與持拿鉛筆姿勢相同。除上述常用的解剖器械外，還有剪、組織鉗、咬骨鉗和肋骨鉗等器械，將在使用時(shí)逐一介紹。三、尸體標(biāo)本的保護(hù)尸體是學(xué)習(xí)人體解剖學(xué)的必要條件，建國以來，黨和政府對(duì)廣大人民群眾進(jìn)行了長期的唯物主義觀點(diǎn)的宣傳教育，確有不少愿為發(fā)展祖國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)而自愿捐獻(xiàn)遺體者。但幾千年的封建意識(shí)對(duì)人們的影響仍遠(yuǎn)未肅清，因而，尸體的來源遠(yuǎn)不能滿足醫(yī)學(xué)教育的需要，這就要求醫(yī)學(xué)生們?cè)趯?shí)地解剖過程中，要十分珍惜尸體標(biāo)本，努力掌握和探索人體結(jié)構(gòu)的知識(shí)。實(shí)地解剖所使用的尸體都是在死亡后，采用各種藥品經(jīng)股動(dòng)脈或頸總動(dòng)脈灌注，經(jīng)防腐固定而保存下來的。防腐固定的藥品配方在各醫(yī)學(xué)院校雖有所不同，但最基本的最常用的藥品不外包括福爾馬林、石碳酸、酒精和甘油等。這些藥品具有極強(qiáng)的殺菌滅菌作用和防腐固定作用，所以，學(xué)生們?cè)诮馄什僮鬟^程中，不必懼怕由于接觸尸體而帶來的各種感染。操作結(jié)束后，必須把解剖下來的組織碎片，收拾干凈，把所解剖的部分妥為包扎遮蓋，以防干燥，同時(shí)要使周圍環(huán)境保持整潔。四、解剖操作注意事項(xiàng)1.皮膚切口身體各部的切口雖有所不同，但一般切口須切至真皮層。在皮膚較菲薄部位，不宜切割過深，以免損傷皮下淺層的各組織結(jié)構(gòu)。2.翻皮瓣在皮膚兩個(gè)切口的交角處，用鑷子或止血鉗夾住皮的一角，用刀將皮膚與淺筋膜切離，翻起皮膚。在皮膚深面不留脂肪，以免損壞皮下的淺層結(jié)構(gòu)。3.解剖淺層結(jié)構(gòu)先尋找和分離出淺層神經(jīng)、血管，然后除去皮下脂肪等。在分離神經(jīng)、血管時(shí)，刀鋒必須沿神經(jīng)、血管的走行方向分離周圍組織，不可作橫斷切割，避免切斷神經(jīng)血管。4.解剖深層結(jié)構(gòu)除去淺筋膜后，應(yīng)先觀察深筋膜的分布情況及形成的一些結(jié)構(gòu)，然后除去深筋膜，進(jìn)而解剖肌肉、神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)等結(jié)構(gòu)。觀察其位置、形態(tài)、行徑及其相互間的關(guān)系。解剖深層時(shí)，不可盲目地解剖，在看到部分血管、神經(jīng)后再依此追蹤，才不會(huì)造成無故破壞結(jié)構(gòu)間關(guān)系的情況。在需要切開或切除某種組織結(jié)構(gòu)時(shí)，必須明確是何組織或器官，而后再行切除，以免發(fā)生不必要的破壞。5.每個(gè)小組的成員不是同時(shí)都在進(jìn)行操作，故當(dāng)每一結(jié)構(gòu)將被剖去時(shí)，應(yīng)讓全組成員都檢查觀察一下，同時(shí)應(yīng)爭取多看些別的尸體，更多了解變異情況。第一章下肢的解剖操作第一節(jié)下肢前部淺層結(jié)構(gòu)一、目的與要求了解下肢的境界、分部，掌握下肢的骨性標(biāo)志，主要血管神經(jīng)干的體表投影。通過解剖操作，掌握大隱靜脈的起止、行程及其屬支，大隱靜脈的特點(diǎn)及其在高位結(jié)扎時(shí)的臨床意義。了解腹股溝淺淋巴結(jié)的位置及其引流區(qū)域，皮神經(jīng)分布概況。二、解剖操作程序與方法解剖下肢前部應(yīng)將尸體取仰臥位，大腿外展，首先結(jié)合活體在尸體上確定下肢常用的骨性標(biāo)志和重要血管的體有投影。（一）、皮膚切口(下肢前部皮膚切口圖)1、由髂前上棘沿腹股溝到恥骨結(jié)節(jié)作一切口，由恥骨結(jié)節(jié)向下后，繞陰囊切至大腿內(nèi)側(cè)；2、沿下肢前面正中作一縱切口，下端直至第二足趾背面；3、平脛骨粗隆作一橫切口，注意不要過深，以免損傷大隱靜脈；4、沿內(nèi)、外踝聯(lián)線作一橫切口；5、橫越所有趾根作一橫切口直達(dá)足背內(nèi)、外側(cè)緣；前述五個(gè)切口完成后將股前部，小腿前部及足背的皮膚分別剝離，向兩側(cè)翻開，暴露淺筋膜，翻皮不能過厚，避免傷及淺層的重要血管和神經(jīng)。（二）、解剖淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu)1、解剖大隱靜脈及其屬支（1）在股內(nèi)側(cè)中部找出大隱靜脈干，沿其行徑向上、下剝離顯露大隱靜脈，向上追至隱靜脈裂孔附近，找出來自股內(nèi)側(cè)、股外側(cè)、陰部及腹壁等處的五條屬支：1.腹壁淺靜脈、2.旋髂淺靜脈、3.陰部淺靜脈、4.股內(nèi)側(cè)淺靜脈、5.股外側(cè)淺靜脈。向下沿小腿內(nèi)側(cè)至內(nèi)踝前方到足背追蹤大隱靜脈至其與足背靜脈弓的相連處。（2）修潔大隱靜脈末端時(shí)，觀察并游離斜列于腹股溝韌帶下方與縱列于大隱靜脈末段兩側(cè)的腹股溝淺淋巴結(jié)。2、解剖隱靜脈裂孔在腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)端的下方，觀察深筋膜形成的卵圓形的隱靜脈裂孔(卵圓窩)，修潔孔外側(cè)緣的鐮狀緣及復(fù)蓋于隱靜脈裂孔上的篩筋膜，篩筋膜是一層疏松結(jié)締組織。3、解剖皮神經(jīng)尋找皮神經(jīng)，按圖1-2所示找出有關(guān)的皮神經(jīng)，并修潔。下肢前部能見到的皮神經(jīng)有：(1)股外側(cè)皮神經(jīng)，在大腿外側(cè)，距髂前上棘下10厘米處，穿深筋膜，可在其穿出點(diǎn)向下剖露；(2)股神經(jīng)的前皮支，有2~3支，在大腿中間和內(nèi)側(cè)；(3)隱神經(jīng)，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由縫匠股后緣淺出，伴大隱靜脈的遠(yuǎn)段下行至小腿，繼續(xù)向下追蹤到足的內(nèi)側(cè)緣；(4)腓淺神經(jīng)的末支，在小腿前外側(cè)下1/3找出，向足背追蹤兩末支并觀察其分布；(5)腓腸神經(jīng)末支，在外踝后方找到，并與小隱靜脈一同追蹤到足的外側(cè)緣；(6)腓深神經(jīng)的分支，在第1、2趾之間找出。4、剔除淺筋膜淺層結(jié)構(gòu)找到后，將淺筋膜清除，露出深筋膜。第二節(jié)股前部和股內(nèi)側(cè)部一、目的與要求通過本局部的實(shí)地解剖，了解股部深筋膜的特點(diǎn)及其所形成的闊筋膜、髂脛束、股間隔、隱靜脈裂孔等結(jié)構(gòu)。掌握股三角、收肌管和股管的位置、構(gòu)成及其內(nèi)容；掌握股動(dòng)脈的行徑及主要分支、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的分支分布，掌握股前、股內(nèi)側(cè)肌群的名稱和位置關(guān)系。二、解剖操作程序與方法（一）解剖股三角及其內(nèi)容1、股三角的位置、邊界及股鞘的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)清除股三角淺面的深筋膜，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方剖露出股動(dòng)脈，然后在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分離出股靜脈，在股動(dòng)脈外側(cè)分離出股神經(jīng)。注意保存貼附于股血管淺面的股鞘和腹股溝血管(腹壁淺、旋髂淺、陰部外血管)。在股鞘的三個(gè)區(qū)格前方各作一縱行切口，分別探查三個(gè)區(qū)格的情況，外側(cè)區(qū)格為股動(dòng)脈，中間區(qū)格為股靜脈，內(nèi)側(cè)區(qū)格為股管。三個(gè)區(qū)格之間有兩個(gè)縱隔使其分開。2、解剖股動(dòng)脈及其主要分支在髂前上棘至恥骨聯(lián)合上緣的中點(diǎn)（腹股溝中點(diǎn)）、腹股溝韌帶下方尋找股動(dòng)脈，并追蹤至股三角下角，觀察其潛入縫匠肌的深面，進(jìn)入收肌管。在股動(dòng)脈主干上部后外側(cè)、距腹股溝韌帶約3～5cm處解剖出其最大分支——股深動(dòng)脈。在股動(dòng)脈分出股深動(dòng)脈附近找到股動(dòng)脈和/或股深動(dòng)脈發(fā)出的腹壁淺動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、陰部外動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈、旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈及穿動(dòng)脈。3、解剖股靜脈和觀察腹股溝深淋巴結(jié)在股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)解剖出股靜脈，在上部其走行于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，至股三角尖走向股動(dòng)脈的后方。清理股深靜脈時(shí)，勿損傷股深動(dòng)脈分支，并注意尋找股靜脈近段排列的腹股溝深淋巴結(jié)，觀察后除去。4、探查股管股靜脈內(nèi)側(cè)的潛在性腔隙——股管，內(nèi)有脂肪和腹股溝深淋巴結(jié)。管下口的肓端以及管上口的情況，股管上口稱為股環(huán)，用小指或刀柄伸入股環(huán)，探查股環(huán)周界的毗鄰關(guān)系：前方為腹股溝韌帶，后方為恥骨股及其筋膜，外側(cè)為股靜脈；內(nèi)側(cè)為腔隙韌帶。5、解剖股神經(jīng)在腹股溝韌帶下方、股動(dòng)脈外側(cè)切開覆蓋于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神經(jīng)及髂腰肌。解剖追蹤股神經(jīng)的分支，分別支配恥骨肌、縫匠肌、股四頭肌及股前內(nèi)側(cè)皮膚。追蹤并修潔伴隨股動(dòng)脈進(jìn)入收肌管的隱神經(jīng)。（二）解剖收肌管及其內(nèi)容將縫匠肌向內(nèi)或外翻開，如縫匠肌翻起困難或影響暴露深層結(jié)構(gòu)，可在縫匠肌中、上1/3切斷縫匠肌，在股直肌中上部切斷腹直肌，觀察收肌管前壁的腱膜，縱行切開前壁的腱膜，暴露收肌管的內(nèi)容。股靜脈在動(dòng)脈后方，隱神經(jīng)與動(dòng)脈伴行。修潔股動(dòng)脈并追蹤至穿腱裂孔處。觀察隱神經(jīng)的走行。在股動(dòng)脈的未端，解剖出膝降動(dòng)脈，并追蹤至膝關(guān)節(jié)附近。修潔收肌管內(nèi)結(jié)構(gòu)后，查明收肌管外側(cè)界的股內(nèi)側(cè)肌，后界的長收肌和大收肌，前界的縫匠肌，及其深面的腱膜。（三）解剖股內(nèi)側(cè)肌群及閉孔神經(jīng)除去股內(nèi)側(cè)部遺留的筋膜，顯示股內(nèi)側(cè)群各肌。淺層諸肌從內(nèi)到外為股薄肌、長收肌和恥骨肌。翻起長收肌可見到短收肌及閉孔神經(jīng)的前枝，追蹤閉孔神經(jīng)進(jìn)入有關(guān)的內(nèi)收肌及股薄肌。翻起短收肌，顯示閉孔神經(jīng)后枝和大收肌。解剖過程中，可以觀察到閉孔神經(jīng)的近側(cè)部分有閉孔動(dòng)脈的小分枝伴行。第三節(jié)小腿前部及足背一、目的與要求通過本局部的實(shí)地解剖，應(yīng)了解小腿前部及足背部深筋膜的特點(diǎn)及其所形成的肌間隔、支持帶等結(jié)構(gòu)。掌握脛前動(dòng)脈的行徑及主要分支，足背動(dòng)脈的位置；腓總神經(jīng)與腓骨脛的關(guān)系；腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)的行徑與分布；小腿前肌群和外側(cè)肌群的肌名稱、位置關(guān)系和腱滑液鞘。二、解剖操作程序與方法（一）解剖淺層結(jié)構(gòu)1、解剖大隱靜脈、隱神經(jīng)沿股前區(qū)解剖出的大隱靜脈向下追蹤并修潔至足背。同時(shí)找出和其伴行的隱神經(jīng)。從足背靜脈弓外側(cè)端找出小隱靜脈，向上追蹤至其通過外踝的后下方。同時(shí)找出與小隱靜脈伴行的腓腸神經(jīng)。2、解剖腓淺神經(jīng)在小腿外側(cè)中、下1/3交界處，仔細(xì)找出腓淺神經(jīng)的皮支，并追蹤修潔至足背遠(yuǎn)端。3、解剖足背淺筋膜內(nèi)的結(jié)構(gòu)找出足背靜脈弓，沿其內(nèi)側(cè)清理出大隱靜脈起始段及伴行的隱神經(jīng)。從外側(cè)段清理出小隱靜脈及伴行的腓腸神經(jīng)終支——足背外側(cè)皮神經(jīng)。在足背正中部修潔腓淺神經(jīng)的兩個(gè)終支：足背內(nèi)側(cè)、中間皮神經(jīng)。在第1、2趾蹼處切開淺筋膜，尋找腓深神經(jīng)的終末支。（二）解剖小腿深筋膜清除淺筋膜并修潔深筋膜。保留在踝關(guān)節(jié)附近增厚形成的支持帶：(1)伸肌上支持帶；(2)伸肌下支持帶；(3)腓骨肌上支持帶；(4)腓骨肌下支持帶；(5)分裂韌帶。（三）解剖小腿前外側(cè)區(qū)深層結(jié)構(gòu)1、解剖小腿前、外側(cè)肌群分離小腿前群肌，內(nèi)側(cè)為脛骨前肌，外側(cè)為趾長伸肌，兩者之間是長伸肌。觀察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆，追蹤腓骨長肌腱繞足外側(cè)緣進(jìn)入足底。2、檢查跨越踝關(guān)節(jié)前方和足背的結(jié)構(gòu)，從內(nèi)側(cè)到外側(cè)依次為：脛骨前肌腱，長伸肌腱，足背動(dòng)脈和靜脈，腓深神經(jīng)，趾長伸肌腱，第三腓骨肌腱。向下追蹤到這些肌的止端，伸長伸肌腱可以剖清1~2個(gè)到趾背擴(kuò)展部，修潔足背的短伸肌和趾知伸肌。3、解剖脛前血管在小腿骨間膜之前找到血管神經(jīng)束，剖露腓深神經(jīng)和脛前動(dòng)、靜脈。向上追溯脛前動(dòng)脈穿過骨間膜處，找到上端發(fā)出的脛前返動(dòng)脈。向下修潔足背動(dòng)脈及其發(fā)出的分枝跗內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈、第一跖背動(dòng)脈。檢驗(yàn)足背動(dòng)脈在第1跖骨間隙穿往足底的深枝，觀察是否有弓狀動(dòng)脈存在，在其余各跖骨間隙試找各相應(yīng)的跖背動(dòng)脈。4、解剖腓總神經(jīng)及其分支在腓骨頸外側(cè)找出腓總神經(jīng)，觀察其繞過腓骨頸前面，穿入腓骨長肌深面分成三支：脛前反神經(jīng)、腓淺神經(jīng)和腓深神經(jīng)。在小腿下1/3處將腓骨長、短肌腱分離開，腓骨短肌在腓骨長肌的深面。在兩肌之間找出腓淺神經(jīng)，并向足背追蹤腓淺神經(jīng)的皮枝分布。修潔腓深神經(jīng)，找到其分枝支配脛骨前肌、長伸肌、趾長伸肌和第三腓骨肌。第四節(jié)下肢后面一、目的與要求通過對(duì)本局部的實(shí)地解剖，應(yīng)了解淺筋膜的特點(diǎn)，皮神經(jīng)的位置和分布；小腿后部淺層的皮靜脈及皮神經(jīng)；深筋膜形成的屈肌支持帶及其深部的踝管；足底皮膚和淺、深筋膜的特點(diǎn)。掌握出入坐骨大孔的血管神經(jīng)及其分布；坐骨神經(jīng)的行程和分支分布；腘窩的界限及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)的位置和排列關(guān)系；股骨頭血供的主要來源；臀肌和股后肌群各肌的名稱和位置關(guān)系；脛后動(dòng)脈的行程及主要分支、分布；足底內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的行程；脛神經(jīng)的行程和分支分布；足底的神經(jīng)。熟悉髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的血管吻合。二、解剖操作程序與方法（一）皮膚切口(下肢后部皮膚切口圖)1、由髂后上棘沿髂嵴切至髂前上棘(腹前壁解剖時(shí)已切開)；2、由髂后上棘向內(nèi)下方達(dá)后正中線，再循中線到尾骨尖；3、由尾骨尖斜向外下方，經(jīng)股后到股外側(cè)；4、由第3切口中點(diǎn)下方，沿股后正中線作縱切口直至足跟部；5、在脛骨粗隆下方作橫口；6、按內(nèi)、外踝聯(lián)線作橫切口。注意踝部的橫切口不宜過深，前述切口完成后，剝離皮膚，盡量翻向兩側(cè)。（二）層次解剖1、解剖淺筋膜內(nèi)結(jié)構(gòu)（1）臀上皮神經(jīng)于髂嵴上方、豎脊肌外緣的淺筋膜內(nèi)尋找臀上皮神經(jīng)(由腰神經(jīng)發(fā)出，經(jīng)髂嵴后部到達(dá)臀部皮膚)。（2）臀下皮神經(jīng)在臀大肌下緣中點(diǎn)附近尋找從下向上的臀下皮神經(jīng)。（3）解剖股后皮神經(jīng)在股后部正中找到并修潔股后皮神經(jīng)干。股后皮神經(jīng)在闊筋膜深面，在股后部中線上縱行切開闊筋膜才能找到，向上追蹤到臀大肌下緣處。（4）小隱靜脈的解剖在小腿后部正中找出小隱靜脈干，向上追溯至腘窩，向下追蹤到外踝后下方。（5）腘淋巴結(jié)的解剖在小隱靜脈進(jìn)入腘窩將匯入腘靜脈附近，尋找腘淋巴結(jié)。（6）腓腸神經(jīng)的解剖在小隱靜脈干中段找到與其伴行的腓腸神經(jīng)，并向上追蹤構(gòu)成腓腸神經(jīng)的支(脛神經(jīng)的分支腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)與腓總神經(jīng)的分支腓腸神經(jīng)交通支)?？梢婋枘c神經(jīng)是由腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)交通支吻合組成。2、解剖深層結(jié)構(gòu)（1）解剖臀大肌沿臀大肌纖維走向修潔臀大肌淺面，露出臀大肌的輪廊，先鈍性分離臀大肌的上、下緣，用手指或刀柄伸入臀大肌深面分離，然后沿臀大肌的起點(diǎn)逐步切斷，逐步向外側(cè)翻起此肌，操作時(shí)應(yīng)注意：①分離和切斷下緣起點(diǎn)時(shí)，不要將骶結(jié)節(jié)韌帶損傷；②翻肌時(shí)遇到由深面連于臀大肌的結(jié)構(gòu)是臀上、下血管和臀下神經(jīng)，觀察清楚后在靠近臀大肌處切斷，但不要誤將肌后皮神經(jīng)切斷。將臀大肌完全翻向外側(cè)，觀察臀大肌的止端：肌的較深的1/4附著于股骨的臀肌粗隆；其余3/4止于髂脛束。臀大肌與股骨大轉(zhuǎn)子之間有一個(gè)全身最大的滑液囊。（2）解剖臀部肌肉清理臀大肌深面的疏松結(jié)締組織，鈍性分開臀中肌與梨狀肌，以刀柄或手指由臀中肌下緣插入深面，然后切斷該肌起點(diǎn)，翻開臀中肌，顯示分布于臀中、小肌之間的臀上神經(jīng)和臀上血管深枝(圖5~9)。梨狀肌以下的外展外旋髖關(guān)節(jié)的小肌群，由上而下為：上孖肌、閉孔內(nèi)肌腱，下孖肌，股方肌?？梢栽谥苟饲袛嚅]孔內(nèi)肌腱，翻起肌腱觀察滑液囊。（3）解剖出入梨狀肌上、下孔的血管神經(jīng)①經(jīng)梨狀肌上孔出入骨盆的有：臀上神經(jīng)、臀上動(dòng)脈和臀上靜脈；②經(jīng)梨狀肌下孔出盆的有：坐骨神經(jīng)、臀下神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、臀下動(dòng)脈和臀下靜脈；③經(jīng)梨狀肌下孔出盆，隨即通過坐骨小孔分布于會(huì)陰部的有，陰部神經(jīng)、陰部內(nèi)動(dòng)脈和陰部的內(nèi)靜脈。在此級(jí)解剖時(shí)，追蹤些結(jié)構(gòu)不應(yīng)起過骶結(jié)節(jié)韌帶，以免破壞會(huì)陰部的結(jié)構(gòu)。（4）解剖股后部肌肉、血管和神經(jīng)清理股后部各肌，先在內(nèi)側(cè)分離淺層的半腱肌和深層的半膜肌，然后修潔外側(cè)的股二頭肌，注意保留坐骨神經(jīng)支配這些肌肉的肌枝。找到分布到股后部的股深動(dòng)脈穿枝。（5）解剖解剖境界及其內(nèi)容物逐步清除充填其間的疏松結(jié)締組織，保留主要的神經(jīng)血管干。神經(jīng)干位置最淺，腘動(dòng)脈位置最深，中層為腘靜脈。修潔腓總神經(jīng)和脛神經(jīng)時(shí)，應(yīng)保留從神經(jīng)干上發(fā)出的腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和腓腸內(nèi)側(cè)神經(jīng)；修潔腘靜脈時(shí)，應(yīng)保留匯入其中的小隱靜脈，并觀察鄰近的腘淋巴結(jié)(觀察清楚后可以除去)；修潔腘動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)觀察其發(fā)出的許多膝關(guān)節(jié)枝，這些分枝細(xì)小，盡可能保存下來。（6）解剖小腿后群肌修潔腓腸肌的內(nèi)側(cè)頭和外側(cè)頭，查看由脛神經(jīng)和腘動(dòng)脈發(fā)出進(jìn)入肌肉的分枝。鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，并在神經(jīng)和血管進(jìn)入點(diǎn)的下方切斷。清理比目魚肌的上緣，可見其在脛腓骨上端起點(diǎn)之間形成腱弓，脛神經(jīng)和腘血管由腱弓深面進(jìn)入小腿后部。由比目魚肌內(nèi)側(cè)緣中部開始，向上分離并切斷其起自脛骨的部分，直至腱弓的內(nèi)側(cè)腳，將小腿三頭肌向外側(cè)翻起?？疾樾⊥群蟛繙\、深兩組肌之間的筋膜隔，然后將其清除。辨認(rèn)小腿深層?。?1)趾長屈肌，在脛骨后面；(2)長屈肌在腓骨后面。(3)脛骨后肌在前兩肌之間。觀察三塊肌在內(nèi)踝上下的位置交叉性改變。（7）解剖小腿后部的血管神經(jīng)修潔脛后血管和脛神經(jīng)，向下追蹤到內(nèi)踝的后方。在脛后動(dòng)脈起點(diǎn)稍下，找到最大的分枝腓動(dòng)脈，腓動(dòng)脈斜向下外側(cè)至屈長肌深面貼近腓骨下行。將屈長仙內(nèi)側(cè)緣向外側(cè)分離即可暴露腓動(dòng)脈的行程。第五章足底（一）皮膚切口1、從趾根從足底外側(cè)橫切至足底內(nèi)側(cè)；2、沿足底外側(cè)緣做一切口，前端到切口1的外側(cè)端，后端到足跟外側(cè)面；3、沿足底內(nèi)側(cè)緣做一切口，前端到切口1的內(nèi)側(cè)端，后端到足跟內(nèi)側(cè)面。剝離足底皮膚，可見皮膚和淺筋膜很厚，以足跟、趾根及足底外側(cè)更明顯。（二）層次解剖1、解剖足底淺、深筋膜清除足底淺筋膜，保留足底腱膜，觀察足底腱膜向前分裂成5束，終于5趾，兩側(cè)向深部發(fā)出內(nèi)、外側(cè)肌間隔，附于第1、5跖骨。在跖腱膜各束的間隙中找到趾底總神經(jīng)和中底固有神經(jīng)。清除足底兩側(cè)的筋膜，分離并觀察運(yùn)動(dòng)趾和小趾的肌。在跟結(jié)節(jié)處分離跖腱膜的附著，將其向前端翻起，觀察腱膜深面的趾短屈肌。修潔趾短屈肌兩側(cè)的足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和血管。向后分離展肌附著處，追溯這些結(jié)構(gòu)來源于小腿后部的脛后2、以刀柄伸入趾短屈肌深面，分離此肌并在其后端切斷，注意勿損傷足底內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)和血管。觀察由跟結(jié)節(jié)到趾長屈肌腱的足底方肌。12.核查趾長屈肌腱分為4個(gè)腱條，分別止于外側(cè)四趾，有4個(gè)蚓狀肌起于這些腱條上。注意趾長屈肌腱在舟骨結(jié)節(jié)附近跨過長肌腱的淺面，在此接受長屈肌腱分屈的一個(gè)小腱束。13.足底深層一般不再解剖，以免過度破壞標(biāo)本，可參看示教標(biāo)本。如需繼續(xù)進(jìn)行解剖，要由教員統(tǒng)一布置，在后端切斷趾長屈肌向前翻起，觀察收肌。最后翻起收肌的斜頭，以顯示足底弓及深部的神經(jīng)。第二章上肢和胸前部的解剖操作第一節(jié)上肢淺層和胸前部一、目的與要求通過本次課的實(shí)地解剖，應(yīng)了解上肢的境界、分部；上肢皮神經(jīng)的穿出部位和分布概況。觀察和熟悉上肢深筋膜及其形成的有關(guān)結(jié)構(gòu)(肌間隔、腕掌側(cè)韌帶、腕背側(cè)韌帶)。掌握上肢常用的骨性標(biāo)志和主要血管神經(jīng)干的體表投影；頭靜脈，貴要靜脈的走行，匯集范圍及注入部位；肘正中靜脈與頭靜脈、貴要靜脈的連接類型。了解胸前壁的淺筋膜；乳房的位置、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。掌握輸乳管的排列與膿腫切開的關(guān)系；乳房的淋巴回流；胸大、小肌及前鋸肌的起止、作用和神經(jīng)支配。二、解剖操作程序與方法（一）皮膚切口1、自胸骨柄上緣沿鎖骨向外切至肩峰；2、沿正中線自胸骨上緣切口至劍突；3、自劍突沿肋弓向下外方切至腋中線；4、自劍突向上外方繞經(jīng)乳暈兩側(cè)切至腋前襞上方，繼彎向下沿上臂前面內(nèi)側(cè)切至上臂中、上1/3交界處，并在此平面作一環(huán)行橫切口。剝開皮瓣翻向外側(cè)。切口以恰好切透皮膚為宜，不要過深(見胸前和腋區(qū)皮膚切口圖)。2.在胸前部移除淺筋膜，在移除淺筋膜的過程中順做一日和尚撞一天鐘觀察皮神經(jīng)。皮神經(jīng)不是重點(diǎn)，切勿費(fèi)時(shí)過多。平第二肋骨作一水平切口劃開淺筋膜，將淺筋膜自深筋膜翻起向上直達(dá)鎖骨，此時(shí)可見頸叢的皮支鎖骨上神經(jīng)的分支跨過鎖骨淺面到達(dá)胸上部。如果是女尸，先將乳房摘除。乳房屬于淺筋膜里的結(jié)構(gòu)，在胸大肌和深筋膜的淺面。乳房的大小隨年齡或妊娠情況而不同，一般可上自第二肋下達(dá)第六肋，內(nèi)側(cè)至胸骨緣，向外可達(dá)腋中線。將乳房自深面的胸大肌分離，交給教員制作示教標(biāo)本。平胸骨體下端水平向外切開淺筋膜。沿鎖骨中線垂直切開淺筋膜，分別向外側(cè)和內(nèi)側(cè)翻起淺筋膜。向外側(cè)翻起的過程，在腋中線以前可找到肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支在筋膜片的深面出現(xiàn)。以同樣方法在第二肋間隙找出第二肋間神經(jīng)的外側(cè)上皮枝，它向外側(cè)伸展分布于上臂上分的皮膚，因此稱為肋間臂神經(jīng)。3.除去胸前壁的淺筋膜后，露出胸大肌表面的深筋膜。這里的深筋膜相當(dāng)薄，它向外與腋窩較厚的深筋膜相續(xù)連。與此同時(shí)，除去三角肌前部的淺筋膜露出鎖骨下窩。鎖骨下窩是胸大肌與三角肌之間的間隙，是一條窄溝，溝里有頭靜脈行向上穿深筋膜匯入腋靜脈，向下追該靜脈至上臂。除去腋底的淺筋膜(如果尚未除去，觀察腋底較厚的深筋膜與胸前壁深筋膜相續(xù)連的情況)，修潔胸大肌的前面。內(nèi)旋上肢使胸大肌松弛。用手指從胸大肌的深面自上而下地將它自胸小肌分離。在分離過程中將摸到進(jìn)入肌的神經(jīng)血管。位于手指后方的筋膜層稱為鎖胸筋膜，是深筋膜的另一層。沿鎖骨下緣以及距胸骨外側(cè)緣約5厘米處割斷胸大肌。將肌向外側(cè)翻起。在翻起過程中，將看到穿胸小肌進(jìn)入胸大肌的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)和胸外側(cè)神經(jīng)，割斷該神經(jīng)。追蹤胸大肌的腱至其止端。4.現(xiàn)在已經(jīng)露出鎖胸筋膜和它包著的胸小肌。鎖胸筋膜向下外與腋筋膜續(xù)連?，F(xiàn)在追蹤頭靜脈跨過胸小肌腱前面而穿入鎖胸筋膜，與它同穿筋膜而出的有胸外側(cè)神經(jīng)和胸肩峰動(dòng)脈。修潔胸肩峰動(dòng)脈的分支。觀察鎖胸筋膜后確定胸小肌的上緣(或稱內(nèi)側(cè)緣)。除去該肌前面的筋膜并修潔其下緣。確定胸小肌在肋上的起端。(二)上肢的淺層1.皮膚切口：尸體放在仰臥位，將上肢外展前襞旋后，(1)自上臂橫切口向下沿上肢前面正中垂直切至腕前，再環(huán)繞腕部作一環(huán)行切口，切口完成后，將上肢皮瓣翻向兩側(cè)。(2)自腕背正中作一通過手背和中指背側(cè)的垂直切口；(3)在手背，平指根處作一橫切口；(4)另在示指或第四指背面正中垂直切開皮膚。依上述切口翻開手背和指背的皮膚(上肢皮膚切口圖)。2.修潔頭靜脈和貴要靜脈，向下追至其分別起自手背靜脈弓或網(wǎng)。在前臂正中尋找肘正中靜脈，并追蹤至肘窩，觀察它與頭靜脈和貴要靜脈連接的型式。肘正中靜脈有分支與深靜脈交通。3.尋找皮神經(jīng)，分布于上臂的皮神經(jīng)多數(shù)比較細(xì)短，可不必尋找。在上臂中點(diǎn)的二頭肌內(nèi)側(cè)溝里，尋找同穿深筋膜的前襞內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和貴要靜脈。在肘上約2.5厘米處，肱二頭肌外側(cè)緣的復(fù)被下尋找前臂外側(cè)皮神經(jīng)。腕上方尋找分布于物背側(cè)的皮神經(jīng)。分布于手背和指背的皮神經(jīng)主要是尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，在距尺骨莖突上方約2.5厘米以上尋找尺神經(jīng)的手背枝，它跨過腕內(nèi)側(cè)到達(dá)手背，并分支供給內(nèi)側(cè)兩個(gè)半指背的皮膚。在橈骨莖突上方尋找橈神經(jīng)淺支發(fā)至手背的支。該支除分枝與尺神經(jīng)交通外，發(fā)出指背支分布于外側(cè)兩個(gè)半指的皮膚。第二節(jié)腋窩、臂前部和肘前部一、目的與要求通過本次課的實(shí)地解剖，應(yīng)掌握腋動(dòng)脈的走行、分支；肱動(dòng)脈的走行、分支及其壓迫止血部位；臂叢主要分支在臂部的走行和分支；臂部前肌群的位置、各肌的名稱和作用；腋淋巴結(jié)的分群、位置及回流。熟悉腋窩和肘窩的境界；腋靜脈和肱靜脈的走行及其屬支與回流；腋鞘的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義。二、解剖操作程序與方法(一)腋窩將上肢盡量外展，使腋部得到較好的視野。腋部含有大量脂肪，里面有淋巴結(jié)，必須仔細(xì)移除才能顯露其它結(jié)構(gòu)。1.在胸壁的前鋸肌淺面尋找分布于該肌的胸長神經(jīng)，該神經(jīng)發(fā)自臂叢根，大約在腋前襞與后襞的中間下降到肌淺面。沿胸小肌的下外側(cè)緣尋找胸外側(cè)動(dòng)脈并修潔它。該動(dòng)脈是腋動(dòng)脈分布于胸前外側(cè)壁的分支。除去前鋸肌表面的筋膜。2.修潔腋外側(cè)壁。從肩胛喙突向上臂追蹤?quán)闺偶『碗哦^肌短頭。喙肱肌更位于上臂的內(nèi)側(cè)，附著于肱骨體上半的內(nèi)側(cè)。肌皮神經(jīng)穿過喙肱肌，將喙肱肌推向外側(cè)就可看到肌皮神經(jīng)穿入喙肱肌，并發(fā)支分布于該肌。3.在胸小肌上方追蹤頭靜脈直至匯入腋靜脈或鎖骨下靜脈處，追蹤胸肩峰動(dòng)脈到它起源于腋動(dòng)脈處，隨著追蹤上述結(jié)構(gòu)的進(jìn)程修去鎖胸筋膜。4.現(xiàn)在開始修潔腋血管。從最內(nèi)側(cè)的腋靜脈開始，它的許多不規(guī)則的小支應(yīng)予除去。追蹤腋靜脈向下直到腋后壁下緣的平面。注意，不要向下起越這一閏面擾動(dòng)上臂的結(jié)構(gòu)。追腋靜脈向上，它在第一肋骨外側(cè)緣移行為鎖骨下靜脈。腋靜脈的屬支與伴行的腋動(dòng)脈的大分支相當(dāng)。5.將腋靜脈拉向一側(cè)以露出腋動(dòng)脈。腋動(dòng)脈被臂叢圍繞。在肩胛下肌下緣附近尋找肩胛下動(dòng)脈，它是腋動(dòng)脈的最大分支。先向起源端追蹤，后南追蹤至其分為兩大枝：一支是旋肩胛動(dòng)脈，它旋繞肩胛腋窩緣，穿過一個(gè)肌間隙(三邊間隙)，到達(dá)岡下窩，在該處與鎖骨下動(dòng)脈的分支形成吻合；另一枝是胸背動(dòng)脈，它沿肩胛下肌下緣行向下后分布于背闊肌和前鋸肌。注意不要損傷橫過胸背動(dòng)脈前方的胸背神經(jīng)(至背闊肌的神經(jīng))。旋肱前動(dòng)脈和旋肱后動(dòng)脈，是腋動(dòng)脈發(fā)出肩胛下動(dòng)脈以后發(fā)出的兩支較細(xì)的分支。旋肱后動(dòng)脈起于肩胛下動(dòng)脈以下不遠(yuǎn)處，行向后與腋神經(jīng)同穿另一個(gè)肌間隙(四邊間隙)，繞過肱骨外科頸的內(nèi)側(cè)，到達(dá)三角肌的事分。6.現(xiàn)在考察和修潔腋部的神經(jīng)。本階段解剖只能顯示臂叢在鎖骨以下的部分，致于該叢組成的根、干、股等部分，必須在頸部才能看到。臂叢與腋動(dòng)脈的關(guān)系是臂叢圍繞動(dòng)脈形成三個(gè)神經(jīng)束，即后束、內(nèi)側(cè)束和外側(cè)束。追蹤外側(cè)束向下至其分為肌皮神經(jīng)和正中神經(jīng)外側(cè)頭。正中神經(jīng)外側(cè)頭與正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭合成正中神經(jīng)。正中神經(jīng)常居動(dòng)脈的外側(cè)。追蹤內(nèi)側(cè)束向下，可見它的分支，自外側(cè)至內(nèi)側(cè)依次為正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、尺神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)。內(nèi)側(cè)束的分枝，除正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭跨過動(dòng)脈至其外側(cè)以外，其余三支都在動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)。后束居腋動(dòng)脈的后方，在相當(dāng)高的平面就分為橈神經(jīng)和腋神兩大枝，橈神經(jīng)在動(dòng)脈的后主繼續(xù)下行至上臂。腋神經(jīng)轉(zhuǎn)向后行，與旋肱后動(dòng)脈同穿四邊間隙，到達(dá)三角肌的深面，并分布于該肌和小圓肌。當(dāng)腋神經(jīng)行向后時(shí)，它緊鄰肱骨外科頸的內(nèi)側(cè)，恰在肩關(guān)節(jié)中的下方。當(dāng)肱骨外科頸骨折或肱骨頭向下脫位時(shí)，可能損傷腋神經(jīng)。7.考查臂叢和腋動(dòng)脈的后鄰，現(xiàn)在只能看到形成腋后壁各肌的肱骨附著點(diǎn)，它們從上至下是肩胛肌、背闊肌、大圓肌。修潔肩胛下肌表面的筋膜，此時(shí)如果胸小肌妨礙解剖，可將它在喙突下切斷翻起。將背闊肌自大圓肌分開。修潔背闊肌后方的大圓肌。在大圓肌與肩胛下肌間隙深處尋找肱三頭肌長頭，它行向上至肩胛骨的盂下結(jié)節(jié)。(二)臂前部和肘前部1.除去上臂和肘前面的淺筋膜直至肘下約8厘米處，顯露深筋膜。在肘前尋找肱二頭肌，但暫勿擾亂它的肌腱。注意肱二頭肌腱有一片腱膜行向內(nèi)下，與前襞內(nèi)側(cè)的深筋膜融合。在上臂前面正中縱行切開深筋膜向下直達(dá)肘前，沿肱骨內(nèi)上髁與外上髁間連線橫切筋膜，將切開的兩片深筋膜分別向內(nèi)、外兩側(cè)翻起，可見深筋膜從上臂內(nèi)側(cè)和外側(cè)伸入臂深面，分別稱為內(nèi)側(cè)肌間隔和外側(cè)肌間隔。2.在肱二頭肌腱膜上、下緣切透深筋膜，盡量靠尺側(cè)橫斷二頭肌腱膜。該腱膜復(fù)被肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)，翻起腱膜觀看二頭肌腱、肱動(dòng)脈、正中神經(jīng)三者彼此的位置關(guān)系。正中神經(jīng)的分支是從內(nèi)側(cè)發(fā)出的，從它的外側(cè)去修潔就能避免損傷它的分支，追蹤主干至深處。沿二頭肌外側(cè)緣將二頭肌腱自深面的肱肌分離，并驗(yàn)證肱橈肌。在肘下尋找肱橈肌與二頭肌腱及肱肌間的間隙。在間隙深處找出橈神經(jīng)，從神經(jīng)的內(nèi)側(cè)著手解剖，因它的分支都向外側(cè)。3.除去肘有深筋膜的余分。驗(yàn)證貴要靜脈穿入深筋膜。向近側(cè)追蹤前襞內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)直至其起于內(nèi)側(cè)束。尺神經(jīng)在腋部起于臂叢內(nèi)側(cè)束，位于腋靜脈之后，追蹤該神經(jīng)向下直至其潛入內(nèi)側(cè)肌間隔后方。在內(nèi)上髁與鷹嘴間作一小切口，垂直割開深筋膜找出尺神經(jīng)，從此向上追尺神經(jīng)至內(nèi)側(cè)肌間隔，但此時(shí)不宜向遠(yuǎn)側(cè)追蹤尺神經(jīng)。4.修潔肱動(dòng)脈及其分支。在大圓肌下緣不遠(yuǎn)處剖露肱深動(dòng)脈，它與橈神經(jīng)們行至上臂后區(qū)，進(jìn)入橈神經(jīng)溝內(nèi)，現(xiàn)在暫勿追入上臂后區(qū)。在喙肱肌止端平面尋找尺側(cè)上副動(dòng)脈。它與尺神經(jīng)們行，可追至穿過內(nèi)側(cè)肌間隔處。在肱骨內(nèi)上髁上方試尋找尺側(cè)下副動(dòng)脈。肱動(dòng)脈除發(fā)上述分支外，還發(fā)出很多肌支分布于肌肉。在肘窩中修潔肱動(dòng)脈的遠(yuǎn)側(cè)段和橈、尺動(dòng)脈的近側(cè)段。尋找橈動(dòng)脈發(fā)出的橈側(cè)反動(dòng)脈，橈側(cè)返動(dòng)脈行向上。解剖出尺動(dòng)脈發(fā)出的尺側(cè)返動(dòng)脈，它行向上分為前后二支。第三節(jié)前臂前部和手掌一、目的與要求通過本次課的實(shí)地解剖，應(yīng)掌握橈、尺動(dòng)脈的走行、分支分布；肌皮神經(jīng)、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的走行、分支分布，橈神經(jīng)淺支的位置及其分布；前臂前肌群的位置，組成肌群各肌的名稱。熟悉肘關(guān)節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)的組成，前臂屈肌后間隙的范圍，交通及臨床意義。掌握掌淺弓和掌深弓的構(gòu)成，掌淺弓的位置及其體表投影；正中神經(jīng)和尺神經(jīng)碑啤手指的分布；腕管的組成和穿經(jīng)腕管的結(jié)構(gòu)；手掌筋膜間隙、腱鞘、滑液囊；手肌的分群、各肌的名稱、作用和神經(jīng)支配。了解手部的皮膚、皮下組織的特點(diǎn)及臨床意義；前臂骨骨折移位與肌肉牽拉的關(guān)系。二、解剖操作程序與方法(一)前臂前部淺層1.除去前臂前面的淺筋膜顯示深筋膜。深筋膜在腕前部增厚、形成屈肌支持帶(腕橫韌帶)。恰在腕部皮切口之上除去一段約4厘米寬的深筋膜。從外側(cè)至內(nèi)側(cè)修潔橈動(dòng)脈、橈側(cè)腕屈肌、正中神經(jīng)、掌長肌腱(有時(shí)缺少此肌)、指淺屈肌腱、尺動(dòng)脈和尺神經(jīng)、尺側(cè)腕屈肌腱。認(rèn)清上述結(jié)構(gòu)后，繼續(xù)除去前臂的深筋膜。2.在肱橈肌內(nèi)側(cè)的溝里找出橈神經(jīng)淺支，繼沿橈側(cè)腕長伸肌前緣追蹤該神經(jīng)，直至橈骨莖突之上不遠(yuǎn)處出現(xiàn)于肱橈肌腱的后緣，前已證明其行向下后分布于手背。追橈動(dòng)脈至腕，注意其毗鄰，特別是沿途跨過的二頭肌腱，圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌，橈骨下端前面。尋出它的主要分支：(1)橈返動(dòng)脈，沿橈神經(jīng)行向上；(2)掌淺支，跨越魚際入掌，參加掌淺動(dòng)脈弓，此時(shí)還不能追蹤；(3)沿途發(fā)出若干肌支。3.追蹤正中神經(jīng)至潛入旋前圓肌，在這里，旋前圓肌尺骨頭將其與深面的尺動(dòng)脈隔開。用刀分離并確定下列各肌的界限：旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌。追旋前圓肌至橈骨外側(cè)面中部的止端。從腕部沿著它們的肌腱向上分離其它三肌，同時(shí)將它們從深面的指屈淺肌分開。追蹤尺神經(jīng)在手的背側(cè)皮支至其起源。查看尺側(cè)腕屈肌腱遮蓋下的尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈。尺神經(jīng)從肘后的尺神經(jīng)光進(jìn)入前臂時(shí)，它經(jīng)過尺側(cè)腕屈肌向肱骨頭和尺骨頭之間，到達(dá)內(nèi)上髁下方發(fā)支至尺側(cè)腕屈肌和指深屈肌的內(nèi)側(cè)半，由下向上的上追蹤尺神經(jīng)以確定其行程。4.指淺屈肌相對(duì)地居于上述四個(gè)淺肌的深面。修潔指淺屈肌，如果需要，可以割斷旋前圓肌，甚至橈側(cè)腕屈肌和掌長肌也可以割斷，但切口要在不同的平面，以便復(fù)習(xí)。從腕部用的指將指淺屈肌自其深面的結(jié)構(gòu)分離，但要注意將緊貼該肌深面的正中神經(jīng)分離。指淺屈肌起端的橈骨頭與肱尺頭間架成的橋，有正中神經(jīng)通過橋下。將指淺屈肌挑起，沿橈骨將廬骨的附著點(diǎn)割斷，把肌翻起，解剖出正中神經(jīng)以及發(fā)至指淺屈肌的支，至指深屈肌的骨間前神經(jīng)亦在此發(fā)出。5.將前臂旋后，在肘窩分開淺屈肌與肱橈肌可完全顯露肘窩底。在肱二頭肌腱外側(cè)再一次復(fù)習(xí)橈神經(jīng)分為淺深兩支。橈神經(jīng)本干發(fā)支至肱橈肌、橈側(cè)腕長伸肌、橈側(cè)腕短伸肌和旋后肌。淺枝跨過旋后肌淺面下降，深枝穿入旋后肌。追尺動(dòng)脈至指淺屈肌深面，到此與尺神經(jīng)伴行向下。修潔尺動(dòng)脈及它在肘窩所發(fā)的支；尺側(cè)返動(dòng)脈前支，行向上至內(nèi)上踝前面；尺側(cè)返動(dòng)脈后支，行向上至內(nèi)上髁后面；骨間總動(dòng)脈，是一短干，行至骨間膜上緣它分為骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈兩支，分別行于骨間膜的前面和后面。(二)前臂前部深層屈腕使指淺屈肌松弛，然后把指淺屈肌從它深面的肌翻起放在內(nèi)側(cè)，這樣就顯露了指深屈肌和拇長屈肌。它們分別起于尺骨和橈骨，彼此在骨間膜上相迂從兩肌之間將它們分開，露出骨間膜和骨間膜前面向下行走的骨間前神經(jīng)和血管。旋前方肌以橫行的肌纖維占據(jù)橈尺二骨的下1/4分。指深屈肌的腱都從它前面越過。用鑷子在前臂中分提走指深屈肌，將探針插入指深屈肌和旋前方肌之間，這是一個(gè)與手掌相通的筋膜間隙。手掌的掌中間隙感染可能擴(kuò)展以這里。修潔骨間前神經(jīng)與動(dòng)脈，它們分支供給前臂深層的三個(gè)肌以后，潛沒于旋前方肌的深面、追骨間前動(dòng)脈向上至其起源于骨間總動(dòng)脈。(三)手掌淺層1.皮膚切口：(1)經(jīng)手掌正中線作一縱切口。(2)在指根處作一橫切口。(3)經(jīng)拇指、小指、環(huán)指正中線各作一縱切口直達(dá)指尖。將皮片翻除。2.在小魚際近側(cè)半的淺筋膜，看到一些橫行的肌纖維，是掌短肌，無須費(fèi)時(shí)清理它。在小魚際的筋膜深面尋找尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈，追蹤它們發(fā)至小指遠(yuǎn)側(cè)的指神經(jīng)和指動(dòng)脈。3.在中指前面作一正中垂直切口，割透皮膚與皮下組織。向內(nèi)、外側(cè)翻起皮片，露出屈肌腱纖維鞘。找出指神經(jīng)和血管并確定它們?cè)谥溉L中的位置，它們位于指屈肌纖維鞘的兩側(cè)，而不是在指骨的兩側(cè)。修潔指腱纖維鞘但不忙打開。4.除去掌近側(cè)半的淺筋膜，但須注意不要損傷已剖露的至小指內(nèi)側(cè)的掌側(cè)指神經(jīng)和血管。顯露掌腱膜。掌長肌腱的擴(kuò)展部與它深面的屈肌支持帶貼附，分離它。解剖出屈肌支持帶的上界。屈肌支持帶的深面是腕管，有許多前臂的結(jié)構(gòu)通過到達(dá)手掌。用鑷子或刀柄插入支持帶的后面將緊貼的正中神經(jīng)分離。5.修潔魚際肌表面薄膜狀的筋膜。在魚際肌的內(nèi)側(cè)緣平拇掌指關(guān)節(jié)處找出至拇指的兩條掌側(cè)指神經(jīng)和動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤它們到達(dá)拇長屈肌腱兩旁?，F(xiàn)在轉(zhuǎn)而向近側(cè)追蹤，同時(shí)修潔魚際的內(nèi)側(cè)緣，這時(shí)可見至魚際肌的神經(jīng)粗而短，略向上返行進(jìn)入魚際肌。6.確定屈肌支持帶的遠(yuǎn)側(cè)緣，該緣在外側(cè)與魚際的內(nèi)側(cè)級(jí)相續(xù)。解剖魚際肌。魚際肌共三塊：拇短展肌。表淺，呈帶狀，拇對(duì)掌肌，在拇短展肌深面，拇短屈肌，最小，位于拇對(duì)掌肌內(nèi)側(cè)緣，它與拇對(duì)掌肌之間沒有明確的界限，因而不易分開。分離掌短肌，同時(shí)找出尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈發(fā)出的深支，尺神經(jīng)深支在小指對(duì)掌肌起端處附近進(jìn)入小魚際肌。除掌短肌外，小魚際的三塊肌是作用于小指的，部位和名稱都與魚際肌很相似。修潔小魚際的深面，無須費(fèi)時(shí)去分開小魚際各肌。(三)手掌深層1.皮膚切口：(1)經(jīng)手掌正中線作一縱切口。(2)在指根處作一橫切口。(3)經(jīng)拇指、小指、環(huán)指正中線各作一縱切口直達(dá)指尖。將皮片翻除。2.在小魚際近側(cè)半的淺筋膜，看到一些橫行的肌纖維，是掌短肌，無須費(fèi)時(shí)清理它。在小魚際的筋膜深面尋找尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈，追蹤它們發(fā)至小指遠(yuǎn)側(cè)的指神經(jīng)和指動(dòng)脈。3.在中指前面作一正中垂直切口，割透皮膚與皮下組織。向內(nèi)、外兩側(cè)翻起皮片，露出屈肌腱纖維鞘。找出指神經(jīng)和血管并確定它們?cè)谥溉L中的位置，它們位于指屈肌纖維鞘的兩側(cè)，而不是在指骨的兩側(cè)。修潔指腱纖維鞘但不忙打開。4.除去手掌近側(cè)半的淺筋膜，但須注意不要損傷已剖露的至小指內(nèi)側(cè)的掌側(cè)指神經(jīng)和血管。顯露掌腱膜。掌長肌腱的擴(kuò)展部與它深面是腕管，有許多前襞的結(jié)構(gòu)通過到達(dá)手掌。用鑷子或刀柄插入支持帶的后面將緊貼的正中神經(jīng)分離。5.修潔魚際肌表面薄膜狀的筋膜。在魚際肌的內(nèi)側(cè)緣平平拇掌指關(guān)節(jié)處找出至拇指的兩條掌側(cè)指神經(jīng)和動(dòng)脈，向遠(yuǎn)側(cè)追蹤它們到達(dá)拇長屈肌腱兩旁?，F(xiàn)在轉(zhuǎn)而向近側(cè)追蹤，同時(shí)修潔魚際的內(nèi)側(cè)緣，這時(shí)可見至魚際肌的神經(jīng)粗而短，略向上返行進(jìn)入魚際肌。6.確定屈肌支持帶的遠(yuǎn)側(cè)緣，該緣在外側(cè)與魚際的內(nèi)側(cè)緣相續(xù)。解剖魚際肌。魚際肌共三塊：拇短展肌。表淺，呈帶狀，拇對(duì)掌肌，在拇短展肌深面，拇短屈肌，最小，位于拇對(duì)掌肌內(nèi)側(cè)緣，它與拇對(duì)掌肌之間沒有明確的界限，因而不易分開。分離掌短肌，同時(shí)找出尺劉經(jīng)和尺動(dòng)脈發(fā)出的深支，尺神經(jīng)深支在小指對(duì)掌肌起端處附近進(jìn)入小魚際。除掌短肌外，小魚際的三塊肌是作用于小指的，部位和名稱都與魚際肌很相似，修潔小魚際肌的深面，無須費(fèi)時(shí)去分開小魚際各肌。(三)手掌深層1.將掌腱膜仔細(xì)翻起或移除，但不要傷及它深面的血管神經(jīng)，翻起掌腱膜后露出掌淺弓和它的分枝。修潔淺弓和它向遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出的三枝指掌側(cè)總動(dòng)脈。每一指掌側(cè)總動(dòng)脈分為兩枝掌側(cè)固有動(dòng)脈至相鄰指的兩側(cè)。此外掌淺弓另發(fā)一枝指掌側(cè)固有動(dòng)脈至小指的內(nèi)側(cè)。2.在屈肌支持帶下緣解剖出正中神經(jīng)，修出正中神經(jīng)發(fā)出至外側(cè)三個(gè)半指的五枝指掌側(cè)固有神經(jīng)。找出自指神經(jīng)發(fā)出至外側(cè)兩個(gè)蚓狀肌的神經(jīng)。3.在屈肌支持帶正中作一縱切口切斷支持帶，但要小心，不要傷到它深面的腱滑液鞘。把支持帶翻開，如翻不開可以剪掉一部分。觀察腱滑膜鞘。用鑷子把包著屈指淺、深肌腱的總滑膜鞘提起，用探針或鑷子探查其范圍，用同樣方法探查拇長屈肌腱滑膜鞘的范圍。4.把中指掌面的淺筋膜修除，露出指纖維鞘。首先了解纖維鞘在關(guān)節(jié)前和指骨前厚薄不一的情況，然后縱行切開纖維鞘，觀看指淺、深屈肌腱彼此的關(guān)系。每一淺腱分裂為兩分附著于中間指骨掌面的兩側(cè)。每一深腱穿過淺腱，止于末節(jié)(遠(yuǎn)側(cè))指骨底。翻起掌腱膜后露出除去拇指掌側(cè)的淺筋膜，以同樣方法觀察拇長屈肌腱止于末節(jié)指骨的情況。修潔蚓狀肌，它們都附著于指深屈肌腱。追蹤一、二個(gè)蚓狀肌腱至其止于指背腱膜和近側(cè)指骨外側(cè)。5.在屈肌支持帶上緣切斷正中神經(jīng)，把它翻向遠(yuǎn)側(cè)。在尺動(dòng)脈淺支轉(zhuǎn)向外側(cè)成為掌淺弓處切斷它。在屈肌支持帶上方，采用不同高度分別切斷屈指淺肌和深肌。向下方慢慢提起這些長肌腱，可見疏松的筋膜將長肌腱與深面的掌骨、骨間掌側(cè)肌、拇收肌分開。這些長肌腱的背側(cè)常常被一纖維隔附著第三掌骨。由于上述纖維隔的出現(xiàn)，將手掌中間區(qū)格描述為兩個(gè)筋膜間隙；外側(cè)為魚際筋膜間隙，內(nèi)側(cè)為掌(正)中筋膜間隙。當(dāng)上述情況觀察清楚后，將指淺、深屈肌腱翻向遠(yuǎn)側(cè)。露出手掌深部的結(jié)構(gòu)。注意盡可能保留掌淺弓的分支和正中神經(jīng)的分支。6.仔細(xì)除去尺神經(jīng)深枝以及和它伴行的尺動(dòng)脈深支前方的肌組織。顯露尺神經(jīng)在掌深部的分支，以及尺動(dòng)脈深支與橈動(dòng)脈末支吻合形成的掌深弓。細(xì)心解剖可能顯示出一些掌深弓的分支。7.修潔拇收肌，除去肌表面的疏松結(jié)締組織。割斷并翻開拇短屈肌以盡量露出拇收肌的止端。將拇收肌橫頭自第三掌骨分離，翻向拇指，露出最外側(cè)的第一骨間背側(cè)肌。在拇收肌與第一骨間肌的間隙中，有橈動(dòng)脈發(fā)至拇指的拇主要?jiǎng)用}和至示指橈側(cè)的動(dòng)脈。若尋找有困難時(shí)，可從示指已經(jīng)找到的示指橈側(cè)動(dòng)脈向近側(cè)追蹤。8.修潔一二個(gè)骨間掌側(cè)肌或骨間背側(cè)肌，追蹤它們的肌腱向遠(yuǎn)側(cè)附著于近側(cè)指骨底和指背的伸肌腱。此時(shí)需要顯示掌深橫韌帶，該韌帶相信的掌骨頭相連，蚓狀肌腱和指掌側(cè)血管神經(jīng)從韌帶前方經(jīng)過，骨間肌腱從韌帶后方經(jīng)過。同時(shí)觀看骨間肌和蚓狀肌加入伸肌腱擴(kuò)展部的情況。9.觀察指的末端。除去指髓(指墊)的皮膚。切開指髓，注意該處深面有若干纖維組織隔，隔間盛有脂肪。自遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)的背側(cè)作一縱切口通過指甲床至指尖，觀察指甲的根部和兩側(cè)緣被相鄰的皮膚包埋，指甲的近側(cè)部較遠(yuǎn)側(cè)部更易于自甲床分離。第五章胸部的解剖操作第一節(jié)胸壁、胸膜及肺一、目的與要求掌握胸部重要的體表標(biāo)志；胸壁的層次結(jié)構(gòu)；肋間神經(jīng)、血管的行徑和排列關(guān)系；胸廓內(nèi)動(dòng)脈的行徑和分支；肋膈竇的位置；胸膜和肺的反折線及其體表投影月不見根的結(jié)構(gòu)及其排列關(guān)系。二、解剖操作程序與方法1.在胸前壁清除胸大肌和胸小肌在腋中線之前尋找穿出肋間隙的肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，將肋間內(nèi)、外肌上端割斷并翻向下，翻起肋間內(nèi)肌后可見肋間血管和神經(jīng)行于肋間隙小界，接近肋溝，在肋間血管和神經(jīng)的深面可能有一層很薄的不完整的肌層，是肋間內(nèi)肌深層。2.從肋間陪的前端清除肋間外膜和肋間內(nèi)肌，顯露胸廓內(nèi)動(dòng)脈。3.剪斷肋骨和肋間肌。先將鎖骨內(nèi)側(cè)1/3部后面的鎖骨下靜脈、前斜角肌及其表面的膈神經(jīng)，以及鎖骨下動(dòng)脈第一段及其分支清理好。然后離斷胸鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨盡力向外揭起，以及鎖骨下動(dòng)脈第一段及其分支清理好，然后離斷胸鎖關(guān)節(jié)，將鎖骨盡力向外揭起，并貼第一肋骨切斷鎖骨下?。辉谇靶苯羌≈裹c(diǎn)的下方，小心清除一段肋間外肌和肋間內(nèi)肌，避免傷及胸膜壁層；用手指推離肋骨內(nèi)面的胸膜，將肋骨剪刀的彎齒緊貼骨內(nèi)面插入，在前斜角肌內(nèi)側(cè)剪斷第一肋；然后切口向外，在腋前線依次剪斷以下各肋。操作時(shí)應(yīng)始終注意先推離胸膜，再緊貼肋骨內(nèi)面將之剪斷。兩側(cè)同時(shí)按此法操作。4.揭起胸前壁。一手從胸骨上緣提起胸前壁，另一手伸入胸骨及肋的后方，把胸膜壁屋從胸壁推離，并剪斷胸廓內(nèi)動(dòng)脈的上段；分離腹膜壁層至臍平面，將胸前壁完全揭開。5.觀察胸膜和胸膜腔，作工字形切口割開胸膜壁層，翻起胸膜，以手伸入胸膜腔內(nèi)探查胸膜。注意胸膜壁層在不同部分的轉(zhuǎn)折和形成的胸膜竇。6.觀察胸膜前界，在胸骨柄的后方和第四肋軟骨以下部分，左、右兩側(cè)肋胸膜與縱隔胸膜的反折線彼此分開。左右反折線間的這兩個(gè)區(qū)域內(nèi)沒有胸腹，分別稱為上胸膜間區(qū)和下胸膜間區(qū)。前者為胸腺所在，注意成人胸腺退化為脂肪團(tuán)塊；后者為心包裸區(qū)所在。7.沿鎖骨中線向上，壁胸膜經(jīng)鎖骨后方伸入頸根部形成頸胸膜(胸膜頂)。循鎖骨中線向下探查肋胸膜在胸廓下口反折至膈肌上面，形成肋膈反折。8.在肋膈反折處觀察肋膈隱窩，在肋縱隔反折處觀察肋縱隔隱窩，特別注意左側(cè)肋縱隔隱窩。9.壁胸膜在肺門禾我行為臟胸膜。胸膜的上半包著出入肺的結(jié)構(gòu)，下半形成肺韌帶。肺韌帶的下端差不多接近膈肌。觸摸該韌帶的游離下緣。10.移出肺。在胸膜腔內(nèi)放一手在縱隔與肺間，將肺向外側(cè)接，使肺根緊張并顯露肺根。用另一只手在縱隔與肺的中點(diǎn)剪斷肺根，注意不要剪著縱隔。移出肺并把它保存于防腐液中。第二節(jié)縱隔一、目的與要求熟悉縱隔的概念、境界和分部；掌握各部重要臟器和結(jié)構(gòu)的排列關(guān)系。二、解剖操作程序與方法1.觀察縱隔的境界、位置和分區(qū)。2.觀察肺根的主要結(jié)構(gòu)：支氣管、肺動(dòng)脈、肺靜脈，注意彼此的位置關(guān)系，比較左、右側(cè)的差別，試尋找支氣管動(dòng)脈。清除淋巴結(jié)。3.在上縱隔大靜脈的前方觀察胸腺。胸腺后方是主動(dòng)脈弓，弓的右側(cè)為上腔靜脈，上腔靜脈續(xù)連左右頭臂靜脈。左頭臂靜脈自左向右跨過主動(dòng)脈弓上緣匯入上腔靜脈。左頭臂靜脈上方能看到主動(dòng)脈弓三大分支道有沒臂干、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈。上腔靜脈和右頭臂一股腦兒的右側(cè)可見右膈神經(jīng)。主動(dòng)脈弓左前方可見左膈神經(jīng)。該神經(jīng)后方為左迷走神經(jīng)。主動(dòng)脈弓后面上方可摸到氣管，氣管后方是食管。氣管的右側(cè)有右迷走神經(jīng)。4.解剖觀察縱隔的右側(cè)面。大片撕除右縱隔胸膜和胸后壁的胸膜并查看：右肺根上方有奇靜脈弓跨過匯入上腔靜脈；食管在右肺根和心包的后方；右迷走神經(jīng)在肺根的后方下行，分成叢圍繞食管。顯示下腔靜脈和右膈神經(jīng)、右側(cè)胸交感干和交感節(jié)以及內(nèi)臟大、小神經(jīng)。前牽食管，在脊柱前有奇靜脈，該靜脈的左側(cè)為管壁很薄、管徑不均勻的胸導(dǎo)管。5.解剖觀察縱隔的左側(cè)面。大片撕除右縱隔胸膜和胸后壁的胸膜并查看，左肺根上方有主動(dòng)脈弓跨過；肺根后方為胸主動(dòng)脈；沒這意迷走神經(jīng)越過主動(dòng)脈弓左前方時(shí)，發(fā)出左喉返神經(jīng)色繞主動(dòng)脈弓返行向上；左迷走神經(jīng)在肺根后方下行，分成叢圍繞食管。顯示左膈神經(jīng)，左側(cè)胸交感干以及內(nèi)臟大、小神經(jīng)。在胸后壁內(nèi)面先一、二個(gè)肋間隙檢查肋間血管和神經(jīng)的位置排列關(guān)系。清理出幾支交感神經(jīng)節(jié)連接肋間神經(jīng)的交通支。6.考查心包沿左、右膈神經(jīng)前方縱行切開心包，再在膈肌稍上方橫切心包連接上述兩切口的下端，將心包切成U形片翻起。伸手指入心包探查漿膜心包的轉(zhuǎn)折。拉起心尖探查心后方的心包斜竇，注意左心房與食管的位置關(guān)系。用左手示指自肺動(dòng)脈干的左側(cè)經(jīng)肺動(dòng)脈干和主動(dòng)脈后方伸向右，探查心包橫竇。在心底觀察肺動(dòng)脈干、升主動(dòng)脈和上腔靜脈的位置排列。放回胸前壁，觀察心臟的位置和體表投影。第六章腹部的解剖操作第一節(jié)腹前外側(cè)壁一、目的與要求掌握腹部的境界和區(qū)分及常用的表面解剖，腹前外側(cè)壁的層次，肌纖維的走行方向，血管神經(jīng)分布規(guī)律；腹股溝管的構(gòu)成、位置和內(nèi)容；腹股溝三角和腹股溝內(nèi)、外側(cè)凹的位置及其與疝氣的關(guān)系。了解腹壁淺肋膜及其皮下動(dòng)、靜脈；腹直肌鞘的構(gòu)成及構(gòu)造特點(diǎn)；腹白線結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義。二、解剖操作程序及方法1.皮膚切口自胸骨劍突沿正中線向下環(huán)形繞過臍環(huán)直至恥骨聯(lián)合，再自骨聯(lián)合沿腹股溝循髂嵴前端切開皮膚。將皮瓣翻向外側(cè)。2.在淺筋膜內(nèi)尋找股動(dòng)脈發(fā)出的皮動(dòng)脈；(1)腹壁淺動(dòng)脈出現(xiàn)于腹股溝韌帶內(nèi)、中1/3交界處；(2)旋髂淺動(dòng)脈行向髂嵴。皮靜脈不易檢查，有的尸體上可見擴(kuò)大的腹壁淺靜脈、胸腹壁靜脈及臍周靜脈網(wǎng)。3.觀察淺筋膜，并自髂前上棘橫向正中線，再沿正中線切開淺筋膜，用手指或刀柄在淺筋膜與腹外斜肌腱膜之間向下控查，至腹股溝韌帶下方約一橫指處即被封住而不能繼續(xù)向下，但內(nèi)側(cè)部則可沿精索的外側(cè)進(jìn)入陰囊。4.沿正在線將淺筋膜向外側(cè)剝離，在分離淺筋膜時(shí)可看到下6個(gè)肋間神經(jīng)和髂腹下神經(jīng)的前皮支。于腋后線處尋找肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支。5.修潔腹外斜肌及其腱膜，并在恥骨的外上方觀察腹股溝管皮下環(huán)，以及通過此環(huán)的精索或子宮圓韌帶。檢查皮下環(huán)的內(nèi)、外側(cè)腳和腳間纖維，以及腹股溝韌帶，并在示教標(biāo)本上觀察由此韌帶延續(xù)于恥骨梳的陷窩韌帶和恥骨梳韌帶。6.由髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣水平切開腹外斜肌腱膜，再由腹外斜肌的肌性部和腱性部的交界線，由上向下縱行切斷腹外斜肌，分別翻轉(zhuǎn)腹外斜肌及其腱膜，顯露位于其深面的腹內(nèi)斜肌。在翻開腹外斜肌腱膜時(shí)，勿損傷其深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。此二神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.5厘米處穿出腹內(nèi)斜肌而至腹外斜肌腱膜深面，觀察腹內(nèi)斜肌下緣參與組成腹股光管的上壁及隨精索下降至陰囊的提睪肌。7.沿腹直肌外側(cè)一橫指處縱行切開腹內(nèi)斜肌，再從髂前上棘作水平切口，分別向外側(cè)翻開腹內(nèi)斜肌。觀察腹橫肌及其表面的下6對(duì)肋間神經(jīng)的遠(yuǎn)側(cè)段，查看腹橫肌下緣組成腹股溝管的上壁，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌下內(nèi)側(cè)部的腱膜相觸合成腹股溝鐮(聯(lián)合腱)。8.沿腹直肌中線縱行切開腹直肌鞘前層，分離鞘與腱劃的連結(jié)，將鞘的前層翻開觀察腹直肌及其前下方的錐狀肌，在臍環(huán)處橫肉斷腹直肌，分別向上、下方翻起，查看下6對(duì)肋間神經(jīng)進(jìn)入鞘內(nèi)的情況，以及腹壁上、下動(dòng)脈的走行，在臍環(huán)下4￣5處觀察腹直肌鞘后層形成的弓狀線（半環(huán)線），此線有時(shí)并不明顯。9.將腹橫肌的下緣牽向前上方，沿肌纖維割開腹橫肌，切斷腹橫肌在腹股溝聲速上的起點(diǎn)，將肌翻向內(nèi)，檢查腹橫筋膜與髂筋膜的連續(xù)關(guān)系，并在腹股溝管腹環(huán)的內(nèi)側(cè)觀察腹壁下動(dòng)、靜脈的起源及行程。10.自髂前上棘水平向內(nèi)，沿肌纖維割開腹橫肌，切斷腹橫肌在腹股溝聲速上的起點(diǎn)，將肌翻向內(nèi)，檢查腹橫筋膜與髂的連續(xù)關(guān)系，并在腹股光管腹環(huán)的內(nèi)側(cè)觀察腹壁下動(dòng)、靜脈的起源及行程。第二節(jié)腹腔臟器和腹膜一、目的與要求掌握腹膜和腹膜腔的概念，腹膜的壁層和臟層，腹膜形成的網(wǎng)膜、系膜、韌帶和陷窩、陷凹及皺襞。腹膜腔的分區(qū)及各區(qū)相互間的交通，網(wǎng)膜囊的位置、網(wǎng)膜孔的位置和毗鄰。了角腹膜臟，壁層的區(qū)別及其功能；腹腔臟器與腹膜的關(guān)系。二、解剖操作程序和方法1.沿胸壁兩側(cè)的縱行切口繼續(xù)向下延續(xù)切開，一手從胸骨上緣提起已揭起的胸前壁，另手過分離切斷膈肌的起點(diǎn)，繼續(xù)向下，分離腹膜壁層，將其扒向深面，盡量不損傷，兩側(cè)向下縱行切口切至髂前上棘即可，并將胸前壁和腹前壁一同揭起。2.切開腹膜已分離保留的腹膜壁層非常薄，用剪刀或手術(shù)刀沿正中線作一縱行切開，在臍平面再作一橫行切口，即可顯露腹腔臟器。3.探查臟器在觀察正常臟器位置時(shí)，可以將大網(wǎng)膜向上翻以便觀察，其它臟器如互相影響也可以適當(dāng)推向一側(cè)，以做一日和尚撞一天鐘顯露深部器官。第三節(jié)結(jié)腸上區(qū)一、目的與要求掌握肝、肝外膽道；胃、十二指腸、胰和脾等臟器的位置和毗鄰；膽囊、膽囊管與肝管的連接型式，膽總管及其分段；腹腔動(dòng)脈及分支、分布及主要走行，胃的淋巴回流等。了解肝、胃、脾的體表投影；肝門、肝蒂、脾蒂等概念，迷走神經(jīng)在胃的分布及臨床意義。二、解剖操作程序和方法1.用手盡量將肝向上翻起（必要時(shí)可切斷左三角韌帶），以暴露小網(wǎng)膜，沿胃小彎自賁門部附近剝離網(wǎng)膜，暴露胃左動(dòng)脈及伴行的胃冠狀靜脈，然后沿胃小彎向右追索。并注意沿胃左動(dòng)脈分布的胃上淋巴結(jié)與賁門上淋巴結(jié)。2.沿胃小彎向右清理出胃右動(dòng)脈。追蹤胃右動(dòng)脈，經(jīng)過胃的幽門上緣直至小網(wǎng)膜游離緣（即肝十二指腸韌帶）。3.追蹤胃左、右動(dòng)脈時(shí)。注意沿胃小彎而行的前、后胃大神經(jīng)。4.盡量將胃小彎向下拉，在賁門處繼續(xù)解剖胃左動(dòng)脈至網(wǎng)膜囊后壁，見其起自腹腔干。腹腔干為一短粗的動(dòng)脈干，起自腹主動(dòng)脈。并注意胃左動(dòng)脈根部附近來自后迷走神經(jīng)腹腔支。5.在距胃大彎中份下方約1厘米處，橫行剖開大網(wǎng)膜前層，從里面找出胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈，二者互相吻合，注意這二動(dòng)脈不與大彎昆密相貼，它們有兩種分支；向上的胃支；向下的是網(wǎng)膜支，故稱胃網(wǎng)膜動(dòng)脈。沿胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈剝離時(shí)，注意胃網(wǎng)膜左、右淋巴結(jié)。沿胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈向左追索到脾門，可見從脾門處向右上有些動(dòng)脈分支經(jīng)胃脾韌帶到胃底，即胃短動(dòng)脈。6.縱行部開肝十二指腸韌帶，可見下列三個(gè)結(jié)構(gòu)，逐一清理之：（1）肝固有動(dòng)脈居左前方，為交感神經(jīng)縱所圍繞；（2）膽總管并列于肝動(dòng)脈之右側(cè)；（3）門靜脈位于前兩者的事方。向上追蹤上述三結(jié)構(gòu)至肝門，清理周圍結(jié)締組織，找出它們各分成左、右兩支，分別入肝的左、右葉。7.清理膽總管，觀察它與膽囊的關(guān)系。細(xì)致分離膽囊管與肝管，并在膽囊管、肝管和部分肝右葉下所構(gòu)成的三角區(qū)（肝膽三角）內(nèi)尋找膽囊動(dòng)脈，并追蹤至它分成二支分布于膽囊的前、后壁，然后再追蹤至它的起點(diǎn)，但膽囊動(dòng)脈變異較多，解剖時(shí)應(yīng)注意觀察。8.將胃翻起，繼續(xù)將膽總管向下清理，剝離十二指腸與胰前面的腹膜，觀察十二指腸上部、降部與下部，以及膽總管與十二指腸和胰頭的關(guān)系，然后縱行切開十二指腸降部的外側(cè)壁，觀察十二指腸乳頭。9.沿脾的上緣剝離腹膜，找出脾動(dòng)脈，追蹤至脾門，發(fā)脾支至脾。10.沿脾動(dòng)脈向右追蹤，找出腹腔干，觀察腹腔干發(fā)出胃左動(dòng)脈、肝總