重度尿失禁手術(shù)治療的研究進(jìn)展

壓力性尿失禁的治療方法很多，通常分為手術(shù)和非手術(shù)。手術(shù)治療通常用于嚴(yán)重的尿失禁患者。通過(guò)改變膀胱頸部和陰道的角度或尿的中段來(lái)懸掛膀胱頸部，可以獲得更好的治療效果，但傷口相對(duì)較大，術(shù)后可出現(xiàn)尿潴留等癥狀。對(duì)于輕中度患者可首先使用非手術(shù)治療,非手術(shù)治療包括盆底肌肉鍛煉、電刺激、藥物治療、注射治療等。注射療法以其簡(jiǎn)便、安全、微創(chuàng)而受到醫(yī)生及患者的青睞。1減輕壓力性尿失禁的作用靜止時(shí)女性自主控制排尿依靠?jī)蓚€(gè)因素:尿道壓力和膀胱壓力。若尿道壓大于膀胱壓則不產(chǎn)生尿失禁;當(dāng)腹壓升高時(shí),升高的腹壓傳遞到膀胱頸及后尿道,此時(shí)尿道壓力若不能克服前兩種壓力,則發(fā)生尿失禁?？梢?jiàn)尿道阻力越低,尿失禁的程度越重,而提高尿道壓有助于減輕壓力性尿失禁。根據(jù)Laplace定理,P=T/r(P:尿道壓,T:尿道長(zhǎng)度,r:尿道內(nèi)徑),說(shuō)明尿道壓與尿道長(zhǎng)度成正比,與尿道內(nèi)腔直徑成反比,減小尿道內(nèi)腔直徑可提高尿道壓,注射療法即是將注射介質(zhì)或自體組織等注入后尿道周?chē)沟媚虻拦芮蛔冋?、縮小,以提高尿道阻力,有效控制排尿,又不引起明顯排尿梗阻的一種治療方法。2不同適應(yīng)證過(guò)去認(rèn)為尿道注射的適應(yīng)證是尿道內(nèi)固有括約肌功能缺陷且逼尿肌功能正常,現(xiàn)在認(rèn)為任何原因的壓力性尿失禁均可以注射治療,且可達(dá)到一定緩解,但仍以對(duì)尿道內(nèi)固有括約肌功能缺陷者療效最佳。目前認(rèn)為尿道注射的適應(yīng)證為:有手術(shù)禁忌證或不愿手術(shù)或需要妊娠的壓力性尿失禁患者。禁忌證為:有尿路感染、對(duì)注射的藥物過(guò)敏、尿路黏膜脆性大、結(jié)締組織病、行放射治療的患者。注射治療的優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,操作簡(jiǎn)便,患者易于接受。但與手術(shù)相比,以尿道中段懸吊術(shù)為例,一項(xiàng)薈萃分析顯示,尿道中段懸吊術(shù)有效率優(yōu)于尿道注射治療,主要由于注射治療常需多次進(jìn)行以維持療效。3腸道周注射藥物劑量注射方法主要為經(jīng)尿道注射和尿道周注射,但無(wú)論何種方法,其目的均為提高有效率將并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。文獻(xiàn)顯示這兩種方法在有效率上并無(wú)明顯的差異,但經(jīng)尿道注射1個(gè)月內(nèi)緩解率較高,且這兩種方式并發(fā)癥上也未發(fā)現(xiàn)明顯區(qū)別,但尿道周注射藥物劑量相對(duì)較大,在理論上出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)更大,尤其對(duì)于不能吸收的注射介質(zhì)。常見(jiàn)的注射部位主要為為尿道近段和尿道中段,目前未發(fā)現(xiàn)兩者存在明顯優(yōu)劣。故注射方法的選擇主要取決于醫(yī)生對(duì)何種方法更為熟悉,操作更有經(jīng)驗(yàn)。4壓注射介質(zhì)的制備1938年Murless第一次報(bào)道使用魚(yú)肝油酸鈉進(jìn)行注射治療,此后新材料層出不窮。理想的注射材料應(yīng)該具有良好的生物相容性,完整性,不遷移,沒(méi)有免疫原性和過(guò)敏性的特點(diǎn)。有一些材料已經(jīng)證明有較好的近期效果,包括聚四氟乙烯、膠原、硅酮、碳顆粒、羥磷灰石鈣、自體脂肪、干細(xì)胞等。目前膠原的應(yīng)用較為廣泛,但是這些注射介質(zhì)均有一些優(yōu)缺點(diǎn)。常見(jiàn)的并發(fā)癥為尿道膨出,血尿,尿潴留,還包括特異性的過(guò)敏,顆粒轉(zhuǎn)移和肉芽腫等。4.1長(zhǎng)期隨訪療效聚四氟乙烯糊劑由聚四氟乙烯顆粒和甘油及吐溫20組成。聚四氟乙烯顆粒直徑大約40μm,通過(guò)尿道周?chē)⑸?平均每次大約10～15mL,短期有效率約為57%～86%,但是長(zhǎng)期隨訪其有效率約為33%～76%。聚四氟乙烯能導(dǎo)致局部的炎性反應(yīng),也會(huì)被巨噬細(xì)胞吞噬融合形成異物巨細(xì)胞或肉芽腫,同時(shí)形成巨大瘢痕組織,可能會(huì)導(dǎo)致尿路梗阻、尿潴留、刺激性的排泄癥狀,如果患者癥狀加重需要手術(shù),瘢痕會(huì)增加手術(shù)難度。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也表明聚四氟乙烯顆?？梢?jiàn)遠(yuǎn)處遷移,至盆腔淋巴結(jié),甚至肺、腦、腎等重要器官,其原因主要是因?yàn)槠渲睆竭^(guò)小。除此之外還有一些相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道如:肺泡炎、發(fā)熱、無(wú)菌性尿道周?chē)撃[、尿道憩室等,因而聚四氟乙烯目前已不常用。4.2異種蛋白的使用戊二醛交聯(lián)的膠原含有95%的Ⅲ型膠原,5%的Ⅰ型膠原,溶劑為生理鹽水,膠原注射不會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)、肉芽腫形成,以及遠(yuǎn)處遷移。膠原可在膀胱鏡輔助下在膀胱頸兩側(cè)的黏膜下注射,劑量每側(cè)2.5～7.5mL不等,因?yàn)槭钱惙N蛋白,所以有一定的過(guò)敏性,約2%～5%的患者對(duì)其過(guò)敏,使用前30日必須做皮試,若皮試陽(yáng)性者,則不能使用。膠原注射短期有效率較高,約72%～100%,長(zhǎng)期有效率略低為57%～94%,10個(gè)月后膠原的作用開(kāi)始減退,并且逐漸被宿主膠原所代替,故時(shí)間越長(zhǎng),效果越弱。因而大多數(shù)患者需要多次治療。Cross等的研究表明,經(jīng)20個(gè)月的隨訪后,約33%的患者需要第二次注射治療,第二次治療后隨訪50個(gè)月,約70%有效,其中30%治愈,40%癥狀好轉(zhuǎn)。治愈標(biāo)準(zhǔn)為1h尿墊試驗(yàn)溢尿小于1g,好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為1h尿墊試驗(yàn)溢尿量較前減少50%。4.3雞肉芽腫的原因硅酮類(lèi)聚合物是一種固體聚二甲基硅氧烷顆粒懸浮于聚乙烯酮水凝膠中形成,固體顆粒約占33%,其99%直徑在100～450μm之間,因其直徑較大,所以不會(huì)遠(yuǎn)處遷移,也不形成肉芽腫,溶劑可以被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吸收,并以原型從腎臟排出。硅酮類(lèi)聚合物注射的短期療效約為73%～83%,但長(zhǎng)期療效較短期療效有所下降,Radly等報(bào)道了60例經(jīng)此治療的患者,平均隨訪1.5年,其中12例(20%)完全治愈,25例(41%)癥狀改善,23例(39%)則無(wú)效。Harriss等有一項(xiàng)40例隨訪3年的研究,有效率達(dá)58%(治愈40%,好轉(zhuǎn)18%)。4.4腸道周?chē)⑸銯DA批準(zhǔn)透明質(zhì)酸右旋糖樹(shù)脂復(fù)合物在內(nèi)鏡下治療兒童膀胱輸尿管返流已有多年,近年來(lái)它被用來(lái)進(jìn)行注射治療女性壓力性尿失禁。使用其配套的裝置(Implacer),可以進(jìn)行尿道周?chē)淖⑸?療效確切。首次關(guān)于其有效性的研究是有42例患者參與,在注射后12個(gè)月,24%完全無(wú)漏尿,76%癥狀有所改善。Lone等的21例6.7年的隨訪研究中,注射后1年52.3%(11/21)患者有效,28.5%(6/21)的患者需要第2次注射,21例中7例出現(xiàn)了尿道膨出的并發(fā)癥,6.7年后只有1/7的患者治愈,其余的18例中有9例(42.8%)采取了其他方式治療。除了常見(jiàn)的并發(fā)癥以外,此治療還可能導(dǎo)致無(wú)菌性膿腫及肉芽腫形成。4.5壓力性尿失禁患者干細(xì)胞用來(lái)治療壓力性尿失禁是目前研究的前沿?，F(xiàn)在最常用的干細(xì)胞是肌源性干細(xì)胞(MDSC)。肌源性干細(xì)胞存在于成熟的肌纖維基膜下,是一種分裂能力很強(qiáng)的細(xì)胞,可分化為骨骼肌纖維、平滑肌纖維,甚至軟骨細(xì)胞。Strasser等曾經(jīng)經(jīng)尿道注射肌源性干細(xì)胞及成纖維細(xì)胞治療女性壓力性尿失禁患者42例。成纖維細(xì)胞注入尿道黏膜下層;肌源性干細(xì)胞注入橫紋括約肌。其中35例治愈,7例明顯改善。Mitterberger等使用肌源性干細(xì)胞及成纖維細(xì)胞治療20例壓力性尿失禁患者,一年后18例治愈,2例癥狀明顯改善,兩年后16例治愈,2例患者改善,2例失去隨訪。現(xiàn)在另一種干細(xì)胞也出現(xiàn)在人們的視野,即脂源性干細(xì)胞。顧名思義這是脂肪中獲得的,脂肪不僅包含40%～60%的成熟脂細(xì)胞,還包含間質(zhì)細(xì)胞,包括成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、造血細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、脂前細(xì)胞,其中脂前細(xì)胞即成熟脂細(xì)胞的前體,培養(yǎng)后稱(chēng)為脂源性干細(xì)胞。有一項(xiàng)關(guān)于脂源性干細(xì)胞的動(dòng)物研究表明其也具有多能性,能向肌細(xì)胞分化,可以增加尿道括約肌的厚度,改善尿失禁癥狀,這也是其治療壓力性尿失禁的理論基礎(chǔ)。干細(xì)胞治療壓力性尿失禁具有可行性和持久性而且它幾乎無(wú)副反應(yīng),此方法有可能成為最有潛力的治療壓力性尿失禁的方法。4.6脂肪注射的聯(lián)合應(yīng)用碳顆粒:是由碳衣包裹的氧化鋯顆粒,具有良好的生物相容性,直徑約251～300μm,在體內(nèi)不發(fā)生遷移、吸收。在一項(xiàng)多中心的隨機(jī)雙盲前瞻性研究中,61例患者接受碳顆粒注射治療,1年后,49例(80.3%)尿失禁癥狀明顯好轉(zhuǎn)。羥磷灰石鈣:是骨骼的組成成分之一,一項(xiàng)研究顯示使用羥磷灰石鈣(直徑100μm)治療后,有效率約70%。自體脂肪:通過(guò)抽脂法獲得,有良好的生物相容性,但注射后仍有50%～90%的脂肪細(xì)胞難以存活。有一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)比了分別注射脂肪和生理鹽水的治療效果,3個(gè)月后,注射脂肪組有22.2%的患者得到緩解,而生理鹽水組則為20.7%,這說(shuō)明使用脂肪注射其效果與安慰劑類(lèi)似。但注射脂肪有一個(gè)十分嚴(yán)重的可致死的并發(fā)癥即脂肪栓塞,目前脂肪注射已很少使用。此外,還有用肉毒桿菌毒素A、聚丙烯酰胺水凝膠、自體軟骨等作為注射材料的,有待進(jìn)一步研究其臨床意義。5其他因素對(duì)注射治療的影響5.1膠原注射的療效一般輕中度的壓力性尿失禁患者較重度患者使用注射治療能取得更好的療效。有一項(xiàng)關(guān)于膠原注射的研究表明,重度的壓力性尿失禁只有13%的治愈率。另外一項(xiàng)研究顯示在輕度的尿失禁病人中使用膠原注射有效率有40%以上,而中重度患者有效率則為20%。這顯示對(duì)于輕度至中度的壓力性尿失禁注射治療療效較好。5.2壓力性尿失禁患者的臨床治療優(yōu)勢(shì)過(guò)去認(rèn)為在逼尿肌過(guò)度活動(dòng)未被控制時(shí)注射療法屬于禁忌證,但現(xiàn)在認(rèn)為即使逼尿肌過(guò)度活動(dòng)也可行注射治療,但注射療法在單純壓力性尿失禁的治療上比合并膀胱過(guò)度活動(dòng)的壓力性尿失禁患者有優(yōu)勢(shì)。一項(xiàng)關(guān)于膠原治療壓力性尿失禁的研究顯示:合并有膀胱過(guò)度活動(dòng)的患者治愈或緩解率相對(duì)比較低,約為58%,而正常膀胱患者為78%。另一項(xiàng)研究顯示使用硅酮類(lèi)聚合物治療后,行尿流動(dòng)力學(xué)檢查,提示合并膀胱過(guò)度活動(dòng)的壓力性尿失禁患者治療有效率為59%,而單純壓力性尿失禁患者治療有效率為76%。故膀胱過(guò)度活動(dòng)癥患者可行注射治療,但療效較單純壓力性尿失禁較差。5.3麻醉后并發(fā)癥的防治對(duì)老年女性來(lái)說(shuō),注射療法相對(duì)其他侵入性的操作更有優(yōu)勢(shì),因?yàn)橹皇褂镁植柯樽聿⑶倚g(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少。一項(xiàng)186例的研究顯示在<50歲,50～70歲,>70歲的人群中使用膠原注射治療,發(fā)現(xiàn)年齡因素并不能影響治療結(jié)果?？傊?目前尚且沒(méi)有十分有力的證據(jù)說(shuō)明年齡對(duì)注射療法有十分明確的影響。5.4觀察觀察指標(biāo)約有66.3