放化綜合治療局部進(jìn)展期胰腺癌36例

胰腺的病理組織通常是胰腺導(dǎo)管細(xì)胞癌的最常見(jiàn)部位。其中大部分是高分化的導(dǎo)管細(xì)胞癌。因此，單獨(dú)治療對(duì)敏感性和效率較低。即使經(jīng)過(guò)手術(shù)切除，一年內(nèi)的生存率通常低于10%。GITSG報(bào)道5-Fu結(jié)合放療局部進(jìn)展期胰腺癌的中位生存期為10個(gè)月,而單獨(dú)外科手術(shù)姑息治療小于6個(gè)月。我院自1998年開(kāi)始采用放療同時(shí)給予小劑量化療藥物增敏的治療方法對(duì)36例局部進(jìn)展期胰腺癌患者進(jìn)行放化綜合治療,觀察對(duì)局部進(jìn)展期胰腺癌的治療效果,現(xiàn)將治療結(jié)果報(bào)道如下。材料和方法1.病例選擇及一般檢查情況36例均為局部進(jìn)展期胰腺癌,男20例,女16例,中位年齡60歲(35～75歲),卡氏評(píng)分≥60;其中31例經(jīng)外科剖腹探查姑息切除或行改道手術(shù)或B超引導(dǎo)穿刺后病理確診,5例經(jīng)B超、CT、腫瘤標(biāo)記物等檢查臨床診斷。按UICC標(biāo)準(zhǔn)Ⅲ期30例,Ⅳ期6例;胰頭癌22例,胰體癌11例,胰尾癌3例。2.常規(guī)放射治療組所有患者均采用放化結(jié)合治療,放療開(kāi)始時(shí)非隨機(jī)給不同的小劑量化療藥物增敏,化療方案為:①13例,5-Fu500mg,2次/周;②16例,5-Fu500mg+DDP30mg,1次/周;③7例,GEM600mg,1次/周。所有患者均完成3～7周的化療。放療非隨機(jī)分為兩組,20例采用常規(guī)放射治療,醫(yī)用直線加速器10MVX兩野前后對(duì)穿照射或1前兩側(cè)3野照射,兩側(cè)野加30度楔形板,中位照射劑量50Gy(21～60Gy);16例采用3D-CRT多野(3～5野)照射或補(bǔ)量,照射靶體積為腫瘤外放1.5～2cm及淋巴引流區(qū)(PTV1),40～50Gy后照射野縮小到腫瘤局部追加10～20Gy(PTV2),中位照射劑量60Gy(50～70Gy),所有病人都用常規(guī)分割照射,1.8～2.0Gy/次,每周5次。3.療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為患者止痛藥的使用較治療前減少超過(guò)50%,疼痛程度較前降低超過(guò)50%,卡氏評(píng)分分級(jí)較治療前超過(guò)20以上,體重較療前增加7%以上,且至少有1項(xiàng)持續(xù)4周以上,其他指標(biāo)無(wú)任何惡化。定義疼痛程度采用目測(cè)劃線法0到10分表示從不痛到劇痛,由患者自己標(biāo)記。4.療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)治療后行CT檢查,與治療前CT對(duì)比評(píng)價(jià)腫瘤變化,按世界衛(wèi)生組織(WHO)實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進(jìn)展(PD)。5.毒性作用按WHO化療藥物毒副作用和國(guó)際放射腫瘤組織急性放射反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。6.統(tǒng)計(jì)處理采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件,用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率,用χ2檢驗(yàn)比較兩組間的差異。結(jié)果1.返回并返回隨訪到2004年12月,中位隨訪時(shí)間15個(gè)月(3～26個(gè)月),2例失訪,隨訪率94.4%。2.藥劑量及體重變化15例占41.7%,其中9例服止痛藥劑量較前減少50%以上,4例卡氏評(píng)分比基線上升20%以上,2例體重比基線增加7%以上,持續(xù)4周以上。3.d-crt的有效率本組CR0,PR4例占11.1%,SD24例占66.6%,PD8例占22.2%,3D-CRT的有效率(16.6%)明顯高于常規(guī)放療(5%,P=0.017),見(jiàn)表1。3種不同化療方案結(jié)合放療的近期療效見(jiàn)表2。4.中位生存時(shí)間從治療的第1天開(kāi)始計(jì)算生存時(shí)間,全部病人1年生存率33.1%,2年生存率11.2%,中位生存時(shí)間9.6個(gè)月(3～26個(gè)月);在36例放化結(jié)合治療病人中16例采用3D-CRT,20例用常規(guī)放療,3D-CRT的1年生存率(41.2%)高于常規(guī)放療(27.7%),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。5.急性放射性胃腸炎1～2度骨髓抑制41.7%(15例),3度骨髓抑制8.3%(3例);急性放射性胃腸炎1～2度52.8%(19例),3度2.8%(1例),經(jīng)對(duì)癥處理后恢復(fù)正常。3種不同化療方案結(jié)合放療的毒副作用見(jiàn)表2。乳腺癌放療的安全性分析目前對(duì)局部進(jìn)展期胰腺癌的放化綜合治療取得了較好的療效。5-Fu是傳統(tǒng)化療藥中使用最多的、公認(rèn)對(duì)胰腺癌有一定療效的化療藥,但其單藥有效率較低,結(jié)合放療有一定的增敏作用。Ishii等報(bào)道放療期間每天使用5-Fu,85%病人能耐受完成,CR+PR占10%,SD占80%,中位生存期10.3個(gè)月,1年生存率41.8%。GEM是近年來(lái)治療胰腺癌的有效新藥之一,能使5-Fu治療失敗的轉(zhuǎn)移性胰腺癌癥狀緩解。Burris等比較了GEM和5-Fu對(duì)局部進(jìn)展期胰腺癌的治療效果,結(jié)果表明使用GEM的病人生存率和CBR都有改善。Li等報(bào)道在局部進(jìn)展期胰腺癌放療同時(shí)使用GEM的局部反應(yīng)率50%,且健擇較5-Fu更能有效改善疼痛、一般狀態(tài)等生存質(zhì)量。本組有7例采用GEM結(jié)合放療,有效率達(dá)到28.6%,說(shuō)明GEM對(duì)治療局部進(jìn)展期胰腺癌有較好的療效,但本組觀察的病例少還不能顯示出明顯的治療優(yōu)勢(shì),需繼續(xù)積累病例研究。近年來(lái)胰腺癌放療的進(jìn)展是3D-CRT替代常規(guī)放療。3D-CRT與常規(guī)放療相比,能更好地減少正常組織的照射體積,有可能給腫瘤更高的照射劑量,提高局部控制率,且不增加毒副作用。本研究也表明采用3D-CRT有效率高于常規(guī)放療,且有一定的存活優(yōu)勢(shì)。胰腺癌放療的毒副反應(yīng)與聯(lián)合的化療方案有關(guān),還與照射劑量大小、照射野大小也有一定的關(guān)系。Li等報(bào)道放化結(jié)合治療胰腺癌出現(xiàn)骨髓抑制率高達(dá)71%。Ceha等報(bào)道采用3D-CRT70～72Gy,胃腸道急性反應(yīng)1～2度70%,3度9%,遲發(fā)性反應(yīng)3度6.8%,4度4.5%。我們的研究中骨髓抑制和放射性胃腸炎多為1～2度,經(jīng)G-CSF和對(duì)癥治療后均能完成放化療,對(duì)治療未產(chǎn)生影響,3組不同的化療方案中5-Fu+DDP組的毒性反應(yīng)略高于其他兩組。梁■等和麻富卯等采用立體定向放射治療晚期胰腺癌,也取得了較好