病例討論：川崎病-黏膜皮膚淋巴結綜合征的診治病情介紹：患者，女，3歲10月，于入院前5天出現(xiàn)右側頸部腫物，伴觸痛，入院前4天，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.3℃左右，每6-7小時發(fā)熱1次，于家中口服抗生素及抗病毒藥品治療，病程中眼瞼輕度水腫，無結膜充血，無呼吸道及消化道癥狀，無乏力，飲食及睡眠稍差，二便正常。入院時查體：T：36.6℃，P：102次/分，R：26次/分，精神較好，眼瞼輕度水腫，雙側頸部觸及多個腫大淋巴結，右側為著，約4×100px，活動度欠佳，觸痛明顯，雙扁桃體II度腫大，表面略充血，見炎性分泌物，咽部充血，舌乳頭突起，頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肝脾肋下未觸及腫大。輔助檢查：頸部淋巴結彩超提示雙側頸部可見多個淋巴結回聲，左側大者大小約19.8×15.5mm，回聲欠均勻，內(nèi)可見小點樣強回聲，右側大者大小約39.8×11.2mm；心臟彩超提示左冠脈開口處內(nèi)徑約2.3mm，左冠脈/主動脈根部約0.19，右冠脈開口處內(nèi)徑約2.5mm，右冠脈/主動脈根部約0.20，肝膽脾彩超未見異常；胸片提示右下肺紋理增強，心臟形態(tài)、大小在正常范疇內(nèi)；心電圖：正常。血常規(guī)：白細胞

12.03×10^9/L、淋巴細胞比率

36.04

%、單核細胞比率

4.74%、中性粒細胞比率

55.94%、血紅蛋白

117.0g/L、血小板

415.10

×10^9/L，

CRP：74.50mg/L，紅細胞沉降率定

57.59

mm/h，高于正常。降鈣素原正常，結核分枝桿菌IgG抗體檢測

IgG陽性(+)，EB病毒衣殼抗原IgM高于正常，余病原學檢查均陰性；生化類檢查基本正常。藥敏回報：呼吸道正常菌群生長。治療第3天：復查血常規(guī)白細胞總數(shù)較前減少，分類中性粒細胞為主，CRP較前升高；治療第5天，復查血常規(guī)白細胞總數(shù)較前略升高，C反映蛋白較前升高，治療第9天，復查血沉、BNP較前略升高，血常規(guī)提示白細胞總數(shù)較前恢復正常，分類基本正常，血紅蛋白較前恢復正常，血小板較前升高，C反映蛋白較前減少；腎功基本正常；CK-MB正常。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶高于正常治療第10天，復查心臟彩超對比前次檢查冠脈無明顯擴張，治療第13天，復查紅細胞沉降率測定較前減少，未降至正常；血細胞分析提示白細胞總數(shù)正常，分類基本正常，血小板較前減少，未降至正常；C反映蛋白較前恢復正常；B型鈉尿肽(BNP)測定較前略升高。治療通過：入院后予以更昔洛韋、頭孢替唑鈉靜點抗感染治療；入院治療第2天，患兒熱退，頸部疼痛緩和；治療第5天，患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱，左側頸部淋巴結較前略增大伴輕度觸痛，停頭孢替唑鈉靜點，予以頭孢曲松靜點抗感染治療；治療第6天，予以人免疫球蛋白按2g/kg總量，實予32.5g，分2次靜脈給藥防止冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤形成，阿司匹林腸溶片按30-80mg/kg.d，實予300mg/次，日3次口服緩和早期炎性癥狀；當天復查白細胞總數(shù)及CRP較前均減少，血紅蛋白<110

g/L，補充診療輕度貧血成立；治療第8天，患兒熱退，結膜充血及口唇充血基本緩和；治療第9天，予雙嘧達莫15mg日3次口服，，補充診療肝功效異常成立，予以水飛薊賓膠囊按5mg/次，實予80mg/次，日3次口服，葡醛內(nèi)酯片50mg/次，日3次口服保肝治療；治療第10天，復查心臟彩超對比前次檢查冠脈無明顯擴張，阿司匹林減量；治療第11天，患兒口唇皸裂、指端及肛周脫皮基本愈合；患兒臨床癥狀及體征較前好轉(zhuǎn)，請示上級醫(yī)生，考慮疾病臨床恢復期，可出院。共住院治療13天，患兒好轉(zhuǎn)出院。出院醫(yī)囑:1.繼續(xù)予以阿司匹林腸溶片50mg/次，日2次口服，8周后停藥，每2周門診復查血常規(guī)、血沉，每4周復查凝血象、D二聚體，2-4周后門診復查心臟彩超，監(jiān)測冠脈變化；2.繼續(xù)予以果糖二磷酸鈉口服液1支/次，日3次口服，2周后門診復查心肌酶、BNP；3.繼續(xù)予以葡醛內(nèi)酯片50mg/次，日3次口服，水飛薊賓膠囊80mg/次，日3次口服保肝治療，2周后門診復查肝功效；4.患兒診療川崎病，不排除遠期出現(xiàn)冠狀動脈擴張、形成冠狀動脈瘤可能，需定時復查心臟彩超，監(jiān)測冠脈變化；5.患兒合并EB病毒感染，可能出現(xiàn)重復發(fā)熱、淋巴結腫大、扁桃體腫大等癥狀，需注意患兒臨床癥狀變化，及時就醫(yī)；6.避免出入公共場合，避免接觸密集人群，以免重復交叉感染；7.出院后防止感染，合理飲食，病情變化兒科門診隨時就診。討論：

患兒發(fā)熱達5天以上，體溫39-40°℃，抗生素治療無明顯效果，球結膜充血，扁桃體腫大、充血及炎性分泌物，觸及頸部腫大淋巴結，病程10天后出現(xiàn)指端及肛周脫皮，結合入院后多次血常規(guī)檢查提示白細胞總數(shù)高于正常，分類中性粒細胞為主，CRP、血沉高于正常，診療黏膜皮膚淋巴結綜合征（川崎病）成立，查心臟彩超暫未見冠脈擴張劑冠狀動脈瘤。小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneouslymphnode

syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為重要病理變化的急性發(fā)熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫(yī)師在1967年報道，故又稱川崎病(Kawasaki

disease,KD)。常見于嬰幼兒，亦見于學齡小朋友，男多于女。重要臨床體現(xiàn)有發(fā)熱、結膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結腫大等。

本病呈自限性病程，多數(shù)預后良好，但有少部分患者可有冠狀動脈病變等后遺癥，是引發(fā)小朋友后天性心臟病，特別是冠狀動脈病變的重要因素之一。流行病學

有資料顯示，亞裔小朋友發(fā)病率較歐美略高，常見于6個月至5歲小朋友，亦見于學齡小朋友，成人罕見，男女比例約為1.5:1。日本發(fā)病年紀高峰為6~11個月，歐美則為18~24個月。全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多，并有一定的區(qū)域暴發(fā)流行現(xiàn)象。小兒皮膚黏膜淋巴結綜合征（mucocutaneouslymphnode

syndrome，MCLS），是以全身性血管炎為重要病理變化的急性發(fā)熱性出疹性疾病。該病最早由日本川崎富作醫(yī)師在1967年報道，故又稱川崎病(Kawasaki

disease,KD)。常見于嬰幼兒，亦見于學齡小朋友，男多于女。重要臨床體現(xiàn)有發(fā)熱、結膜充血、唇紅、口唇皸裂、楊梅舌、皮疹、掌跖紅斑、手足硬腫、甲周膜狀脫皮、頸部淋巴結腫大等。本病呈自限性病程，多數(shù)預后良好，但有少部分患者可有冠狀動脈病變等后遺癥，是引發(fā)小朋友后天性心臟病，特別是冠狀動脈病變的重要因素之一。流行病學有資料顯示，亞裔小朋友發(fā)病率較歐美略高，常見于6個月至5歲小朋友，亦見于學齡小朋友，成人罕見，男女比例約為1.5:1。日本發(fā)病年紀高峰為6-11個月，歐美則為18-24個月。全年均可發(fā)病，以冬春季節(jié)居多，并有一定的區(qū)域暴發(fā)流行現(xiàn)象。川崎病按病程可為四期，不同階段會有不同的癥狀：·I期：急性期，普通病程10天，臨床體現(xiàn)為發(fā)熱、結膜充血、皮疹、口腔病變、淋巴結腫大?！あ蚱冢簛喖毙云?，病程在12-28天，體現(xiàn)為煩躁、脫皮，心臟體現(xiàn)如心包積液、房室瓣返流、心力衰竭、冠狀動脈瘤形成等?！あ笃冢夯謴驮缙?，病程在第28-45天，上述多個臨床體現(xiàn)逐步消失?！V期：恢復晚期，數(shù)月~數(shù)年，患兒大多已恢復正常，部分伴有心臟病變，如心電圖異常、心律失常、心臟擴大，甚至缺血性心肌病、心功效不全。診療原則

由于川崎病沒有特異性實驗診療手段，現(xiàn)在普通采用美國心臟病協(xié)會的診療原則進行臨床診療。診療原則為發(fā)熱持續(xù)5天以上，且符合下述4項或全部：四肢末端變化：急性期手掌和腳底出現(xiàn)紅斑，手足硬性水腫；恢復期手指腳趾甲床移行處脫皮。多形性皮疹，普通無水皰及結痂。雙眼球結膜一過性充血，非化膿性，無滲出?？谇火つぷ兓嚎诖桨l(fā)紅或皸裂，草莓舌，口咽部黏膜彌漫性充血。頸部淋巴結腫大：非化膿性，直徑>37.5px。需注意，如發(fā)熱未達5天，但其它原則已符合，要高度懷疑川崎病診療；如5項臨床體現(xiàn)中局限性4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害，也能夠診療川崎病。治療

川崎病的治療目的是控制全身血管炎癥、減少冠脈損傷，避免冠狀動脈瘤形成以及血栓性阻塞。符合診療原則者應盡早開始治療。現(xiàn)在重要治療涉及下列四項：阿司匹林抗炎及抗凝治療。靜脈用丙種球蛋白。針對靜注免疫球蛋白治療無效或存在耐藥的患兒可予糖皮質(zhì)激素治療。其它治療：液體支持、糾正心律失常，對嚴重的冠狀動脈病變患者行冠狀動脈搭橋術。需要注意的是，川崎病重在早診療、早治療，早期應用靜脈注射免疫球蛋白能夠有效防止冠脈病變。急性期治療急性期治療重要是使用藥品治療，最慣用的藥品涉及口服阿司匹林、靜脈注射免疫球蛋白，對于丙球耐藥和難治川崎病能夠應用糖皮質(zhì)激素和英孚利昔單抗。普通治療

重要涉及對癥支持治療，如補液、保肝、保心肌、控制心力衰竭和糾正心律失常等。另外，還需做好患兒口腔護理及皮疹清潔，避免感染。藥品治療

由于個體差別大，用藥不存在絕對的最佳、最快、最有效，除慣用非處方藥外，應在醫(yī)生指導下充足結合個人狀況選擇最適宜的藥品。涉及急性期治療和急性期后治療。急性期治療重要有靜脈注射免疫球蛋白、口服阿司匹林以及糖皮質(zhì)激素等。急性期后治療重要針對有冠狀動脈殘留病變患者，予以抗血小板治療。

阿司匹林含有抗炎和克制血小板聚集作用。普通需持續(xù)用藥3個月，如超聲心動圖正常，可停藥；如有冠狀動脈異常，需長久使用，直至消退。阿司匹林最常見的不良反映為胃腸道不適，如消化不良、腹痛等，另有增加出血風險。免疫球蛋白主張早期應用靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療，普通在發(fā)病7~10天以內(nèi)，與阿司匹林聯(lián)用，可減少冠狀動脈瘤發(fā)生風險。重要不良反映為可能出現(xiàn)發(fā)熱、過敏反映。由于是一種血液制品，存在傳輸如艾滋、梅毒、乙肝等傳染病風險，需于正規(guī)機構購置。糖皮質(zhì)激素該藥的應用存在爭議，現(xiàn)在重要針對靜脈注射免疫球蛋白（IMG）治療無效，或存在免疫球蛋白耐藥風險的患者能夠考慮早期使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可增進血栓的形成，增加冠狀動脈病變及冠狀動脈瘤的發(fā)生風險，不適宜單獨使用。雙嘧達莫可克制磷酸二酯酶而發(fā)揮抗血小板作用，為急性期后抗血小板用藥。不良反映有增加出血風險等。手術治療

若患兒發(fā)生嚴重的冠狀動脈病變，需要進行冠狀動脈搭橋手術；發(fā)生嚴重瓣膜病變時，需要行瓣膜置換術；發(fā)生嚴重心衰時，也有心臟移