類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療與評價原則一、診療原則：1.ACR(美國風(fēng)濕病學(xué)會，1987)診療原則：(1)晨僵，持續(xù)最少1小時.(2）最少三個關(guān)節(jié)區(qū)的關(guān)節(jié)炎：關(guān)節(jié)腫痛涉及雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)共14個關(guān)節(jié)區(qū)中最少3個。（3）手關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)腫脹累及近端指間關(guān)節(jié),或掌指關(guān)節(jié)，或腕關(guān)節(jié).(4）對稱性關(guān)節(jié)炎.同時出現(xiàn)左、右兩側(cè)的對稱性關(guān)節(jié)炎（近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)不規(guī)定完全對稱)。（5）皮下結(jié)節(jié)。(6)RF陽性（所用辦法在正常人的檢出率﹤5%）。（7）手和腕關(guān)節(jié)X線片顯示骨侵蝕或骨質(zhì)疏松。注：表中1—4項(xiàng)必須持續(xù)超出6周,符合表中7項(xiàng)中最少4項(xiàng)者可診療為RA。但是，不除外符合原則者合并另一種疾病的可能性.2。國內(nèi)診療原則（全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議修訂，1988)：①癥狀:以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛或小關(guān)節(jié)對稱性腫痛(單發(fā)者須認(rèn)真與其它鑒別，關(guān)節(jié)癥狀最少持續(xù)6周以上),晨僵。②體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動功效受限，或畸形,或強(qiáng)直，部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。③實(shí)驗(yàn)室檢查：RF(類風(fēng)濕因子）陽性，ESR(血沉)多增快。④X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)含有典型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎X線所見.對含有上述癥狀及體征的患者，或兼有RF陽性，或兼有典型X線體現(xiàn)者均可診療。并有以下分期：①早期：絕大多數(shù)受累關(guān)節(jié)有腫痛及活動受限，但X線僅顯示軟組織腫脹及骨質(zhì)疏松.②中期：部分受累關(guān)節(jié)功效活動明顯受限，X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄及不同程度骨質(zhì)腐蝕。③晚期：多數(shù)受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)多個畸形或強(qiáng)直，活動困難，X線片顯示關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞、脫位或融合。3.ACR/EULAR（美國風(fēng)濕病學(xué)會／歐洲風(fēng)濕病防治聯(lián)合會,)新原則：總得分6分以上可確診RA。注：名詞解釋：①受累關(guān)節(jié)數(shù)：指評價時壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)但不涉及DIP、第一腕掌關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)；②關(guān)節(jié)大小的定義：中大關(guān)節(jié)指肩、肘、膝、髖、踝；小關(guān)節(jié)指MCP、PIP、第一指間關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)2-5及腕；③滴度的定義：高滴度陽性指RF或抗CCP抗體中最少1項(xiàng)高于正常上線3倍或以上；低滴度陽性指RF或抗CCP抗體中最少1項(xiàng)高于正常上線但不超出正常上線3倍。二、評價原則：現(xiàn)在并沒有統(tǒng)一的評定方案，因此能夠說對疾病的活動性也沒有統(tǒng)一的原則來加以衡量，但是總的原則是一致的，即炎癥程度、骨侵蝕的加劇和功效的快速減低均提示病情處在活動狀態(tài)。RA的活動性是表達(dá)某一時間點(diǎn)上疾病發(fā)展的速度。臨床上，RA的活動性既能夠反映在關(guān)節(jié)腫痛、血沉增快、CRP水平升高等提示急性

炎癥的指標(biāo)上，又能夠通過影像學(xué)資料、患者的功效狀況的變化進(jìn)行估測.

現(xiàn)在，關(guān)節(jié)評價、放射學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測和患者問卷調(diào)查四種類型的評價辦法廣泛應(yīng)用于RA患者的療效評定。這四種類型的評價辦法都有其優(yōu)缺點(diǎn),因此，普通將這些評價辦法集中在一起對RA患者進(jìn)行評定。例如：美國風(fēng)濕病學(xué)會（TheAmericanCollegeofRheumatology，ACR）核心評分和疾病活動指數(shù)（diseaseactivityscore，DAS）等。ACR20/50/70:ACR20的定義：患者關(guān)節(jié)腫脹及觸痛的個數(shù)(28個:PIP,MCP,腕,肘,肩和膝)有20％的改善以及下列5項(xiàng)參數(shù)中最少3項(xiàng)有20％的改善：1、患者對疼痛的自我評價（VAS)；2、患者對現(xiàn)在疾病總體狀況的自我評價（VAS）；3、醫(yī)生對患者疾病總體狀況的評分（VAS）；4、健康評定問卷(HAQ）；5、急性期反映物(ESR、CRP)。ACR50、ACR70采用同樣的原則分別定義為50％及70％的提高。疾病活動度指數(shù)（DAS28計算法)：3.Ritchie關(guān)節(jié)指數(shù)：這個指數(shù)統(tǒng)計各關(guān)節(jié)壓痛級別的總和。關(guān)節(jié)記分與關(guān)節(jié)大小無關(guān)，這是由于Ritchie及其同事制訂本原則時認(rèn)為在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中小關(guān)節(jié)受累的幾率和程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大關(guān)節(jié)，并且本指數(shù)旨在評定關(guān)節(jié)疼痛程度的變化，少數(shù)大關(guān)節(jié)疼痛減輕并不表明比相似數(shù)量的小關(guān)節(jié)疼痛減輕改善更多。為了更客觀地評價疼痛程度，本指數(shù)采用了3級疼痛分級,即壓痛(tender)、壓痛伴畏縮(tenderandwinced)以及壓痛、畏縮和規(guī)避(tenderwincedandwithdrew），分別記1分、2分和3分。積分減少代表癥狀的改善。Ritchie指數(shù)與影像學(xué)的成果有關(guān)，低指數(shù)者侵蝕較輕。（見表47一4)4。Lansbury關(guān)節(jié)指數(shù)：由Lansbury及其同事們在1956年發(fā)表，其重要根據(jù)是根據(jù)各關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的面積擬定各關(guān)節(jié)的指數(shù)。他們通過稱量覆蓋骨骼上關(guān)節(jié)軟骨原先占據(jù)面積的鋁箔的重量獲得了相對精確的關(guān)節(jié)指數(shù)，見表47一6.計算疾病程度的時候，將受累關(guān)節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以“％"，這樣就得到了代表關(guān)節(jié)受損程度的一種比例。這個百分?jǐn)?shù)對于預(yù)計類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疾病進(jìn)展?fàn)顩r（spread)有效,在發(fā)病早期也可N代表疾病的活動性，但不不大于關(guān)節(jié)畸形的發(fā)生率.而隨著疾病的進(jìn)展,關(guān)節(jié)畸形及活動受限的發(fā)生率會逐步超出這個值。如果但愿將關(guān)節(jié)炎癥程度以及畸形程度考慮在內(nèi)，則評定就變得相對復(fù)雜。依靠影像學(xué)辦法等能夠較精確地擬定關(guān)節(jié)受損程度,但操作上比較麻煩。通過研究，Lansbury及其同事認(rèn)為能夠?qū)Y狀粗略地分為4級(表47—7)，而具體到一種病人時分類只能依靠臨床醫(yī)生的分析以及經(jīng)驗(yàn)。計算疾病程度的時候，同樣將受累關(guān)節(jié)的指數(shù)依次相加后除以10再乘以“％",得到代表關(guān)節(jié)受損程度的比例.5.Thompson指數(shù)：Thompson及其同事通過研究發(fā)現(xiàn)下列指數(shù)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的C反映蛋白(CRP)最為符合.該指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：①依關(guān)節(jié)面積考慮權(quán)重；②分級時必須同時有疼痛和腫脹；③除外難以測量腫脹的關(guān)節(jié)（頸椎，肩關(guān)節(jié)和骸關(guān)節(jié))。Thompson指數(shù)，使用的關(guān)節(jié)較少，每個關(guān)節(jié)對應(yīng)其數(shù)量系數(shù)以表達(dá)關(guān)節(jié)的面積，這樣能夠更精確地顯示滑膜受累的多少。（見表47—8)6。影像學(xué)評價：RA中的炎癥性病變能夠反映在紅、腫、熱、痛及觸痛等體現(xiàn)上。然而,關(guān)節(jié)侵蝕并不一定伴有明顯的炎癥體現(xiàn)，例如,足部受累發(fā)生率很高，但臨床體現(xiàn)普通并不明顯。RA中出現(xiàn)侵蝕普通發(fā)生在起病2年以內(nèi)。因此,及早獲得影像資料對臨床尤為重要。進(jìn)行影像學(xué)評定時，人們多以手和腕部作為檢測部位，固然也有方案涉及其它關(guān)節(jié)如膝關(guān)節(jié)或頸椎關(guān)節(jié)等。（1)Steinbrocker將RA中手和腕的X線體現(xiàn)分為4級:I級，僅有骨質(zhì)疏松，沒有侵蝕；II級，骨質(zhì)疏松，輕度軟骨及軟骨下骨侵蝕；III級，骨質(zhì)疏松加軟骨及骨侵蝕;N級，VI級，體現(xiàn)加關(guān)節(jié)強(qiáng)直。（2）Sharp方案是分別給侵蝕和關(guān)節(jié)腔變窄打分,用記分的辦法衡量影像學(xué)體現(xiàn).手部和腕部的27個部位被作為評分位點(diǎn)：沒有骨侵蝕為0分，廣泛的骨質(zhì)侵蝕和丟失為5分，界于兩者之間的狀況為2～4分.對關(guān)節(jié)腔來說，沒有間隙窄狹為0分,局部狹窄為1分，彌漫狹窄但面積〈50％為2分，彌漫狹窄、面積>50%為4分,強(qiáng)直為4分.(3）Larsen推薦的辦法與Sharp方案類似，不同之處只是減少了手部和腕部的觀察位點(diǎn)，只觀察指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)，應(yīng)用更加簡樸，但敏感性不抱負(fù).(4)T