一、單純性酸堿平衡紊亂表8-5酸堿紊亂分類及參數(shù)最初變化代償性響應(yīng)預(yù)期代償

代謝性酸中毒↓cHCO3-↓PCO2PCO2=(cHCO3-)+8±2cHCO3-↓1mmol/L，PCO2↓1～pH的后兩位數(shù)=PCO2(如PCO2=28，pH=cHCO3-+15=pH的后兩位數(shù)(cHCO3-=15，pH=堿中毒↑cHCO3-↑PCO2cHCO3-↑10mmol/L，PCO2↑6mmHgcHCO3-+15=pH的后兩位數(shù)(cHCO3-=35，pH=

呼吸性酸中毒急性↑PCO2↑cHCO3-PCO2↑10mmHg，cHCO3-↑1mmol/L慢性↑PCO2↑cHCO3-PCO2↑10mmHg，cHCO3-↑L堿中毒急性↓PCO2↓cHCO3-PCO2↓10mmHg，cHCO3-↓2mmol/L慢性↓PCO2↓cHCO3-PCO2↓10mmHg，cHCO3-↓5mmol/L單一酸中毒應(yīng)有下列三種機制之一：①附加酸增加；②酸排泌減少；③堿的丟失增加；單一堿中毒應(yīng)有下列機制之一：①附加堿增加；②堿排泌減少；③酸丟失增加。表5-2成人血氣分析參數(shù)值及臨床意義指標參考值臨床意義酸堿度（pH）（A）*（V）*＜酸中毒，＞堿中毒，在之間，機體可能是①正?；颌诖鷥斝退釅A中毒二氧化碳分壓（pappen-heimerCO2，PCO2）（A）（V）反映肺泡PCO2值，PCO2增高示肺通氣局限性（原發(fā)或繼發(fā)），CO2潴留；PCO2減少示肺通氣過分（原發(fā)或繼發(fā)），CO2排出過多氧分壓（pappenheimerO2，PO2）血紅蛋白（hemoglobin（A）（V）120-160g/L（男）判斷缺氧程度及呼吸功效，＜示呼吸功效衰竭與氧含量、氧容量有親密關(guān)系的一項參數(shù)，HbHb110-150g/L（女）減少攜O2減少，緩沖酸堿能力減少，氧含量也減少，參加BE、SB及SatO2的運算P50（A）P50增高，氧解離曲線右移，Hb與O2親和力減少；P50減少，氧解離曲線左移，Hb與O2親和力增高原則碳酸氫鹽（standardbicarbonate，SB）實際碳酸氫鹽（actualbicarbonate，AB）（AB＝SB）表達血液HCO3-的儲藏量，SB增高示代謝性堿中毒；SB減少為代謝性酸中毒血液實測HCO3-量，AB＞SB為呼吸性酸中毒，AB＜SB為呼吸性堿中毒，AB增高和SB增高為代償型堿中毒；AB減少和SB減少為代償型酸中毒緩沖堿（bufferbase，BBBbb45-54mmol/L（全血）BBP41-43mmol/L（血漿）BB減少為代謝性酸中毒或呼吸性堿中毒，BB增高為代謝性堿中毒或呼吸性酸中毒，BB減少而AB正常則提示Hb或血漿蛋白含量減少；堿剩余（堿超）（basexce-ss，BE）－3-＋3mmol/LBE為正值，表達BB增高，為代謝性堿中毒；BE為負值，表達BB減少，為代謝性酸中毒或呼吸性酸堿中毒，因代償關(guān)系，BE也可能升高或減少總CO2（totalCO2，TCO2）23-27mmol/L（A）24-28mmol/L（V）與代謝因素及呼吸因素有關(guān)，重要闡明代謝因素影響酸堿平衡，因TCO2的95%為HCO3-量陰離子隙（aniongap，AG）AG＝[Na+]＋[K+]－[Cl-]為18±4mmol/L（V）AG＝[Na+]－[Cl-][HCO3-]為12±4mmol/L（V）AG增高是代謝性酸中毒AG正常的酸中毒可見于高Cl性代謝性酸中毒氧含量（oxygencontent，O2Cont）（A）判斷缺氧程度和呼吸功效的指標氧和度（O2saturation，O295%-98%（A）判斷Hb與氧親和力的指標；H+，2，3-DPG，Sat60%~85%（V）PCO2和PO2均影響O2Sat值*：（A）為動脈，（V）為靜脈（一）代謝性酸中毒代謝性酸中毒（原發(fā)性cHCO3-缺少）時很容易檢測出血漿cHCO3-的減少或負的細胞外液堿剩余(ECF-BE)，因素涉及：1．有機酸產(chǎn)生超出排出速度（如糖尿病酮癥酸中毒時乙酰乙酸和β-羥丁酸，乳酸酸中毒的乳酸）。2．酸（H+）排泌減少，如腎衰、腎小管酸中毒，因酸堆積消耗cHCO3-。3．cHCO3-過多丟失，因腎排泌增加（減少腎小管重吸取）或十二指腸液過多丟失（腹瀉），這種血漿cHCO3-的減少會隨著陰離子（CL-）的升高或鈉的減少。當這些狀況存在時，cHCO3-/cdCO2比例因cHCO3-的減少而減少，其成果是下降的pH刺激呼吸代償機制，使呼吸加強，減少PCO2從而使pH升高。實驗室檢查：cHCO3-濃度可用來預(yù)計pH和PCO2，預(yù)計pH時，測得cHCO3-濃度加上15得到pH值的小數(shù)點后預(yù)計值，如一病人測得cHCO3-為10mmol/L(10+15=25)即可預(yù)計pH為。預(yù)計PCO2（mmHg）下列列公式：PCO2±2=（cHCO3-）+8PCO2=23±2該公式的臨床含義是給出的PCO2值與代謝性酸中毒程度相適應(yīng)或者應(yīng)考慮混合性酸堿紊亂。另一慣用于代償?shù)念A(yù)計是PCO2值等于pH的后兩位數(shù)。如果一種呼吸性酸中毒疊加到已有的代謝性酸中毒上，該PCO2值將高于這些預(yù)計值。（二）代謝性堿中毒代謝性堿中毒（原發(fā)性cHCO3-過剩）可由剩余堿增加或酸性液體丟失而發(fā)生，原發(fā)性cHCO3-過剩，cHCO3-/cdCO2比值>20/1。病人將以換氣局限性使PCO2升高，pH由此又逐步恢復(fù)正常。實驗室檢查：血漿cHCO3-、cdCO2、PCO2和總CO2均增高，cHCO3-/cdCO2>20。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒因肺部排CO2減少，PCO2增高（高碳酸血癥）以及原發(fā)性cdCO2過剩（CO2吸入）而引發(fā)。實驗室檢查：血漿cdCO2、PCO2、cHCO3-以及ctCO2均增加。因ctCO2增加，cHCO3-/cdCO2減少，pH下降。（四）呼吸性堿中毒PCO2減少（低碳酸血癥）及原發(fā)性cdCO2缺少是由于增加了呼吸速度和深度而引發(fā)。因此，呼吸性堿中毒根本因素是過多的酸通過呼吸通道排除。實驗室檢查：cdCO2、PCO2、cHCO3-以及總CO2都減少，cHCO3-/cdCO2增加，pH升高超出，更大的升高普通含有混合性堿中毒。二、混合性酸堿平衡紊亂兩種或三種單純性酸堿平衡紊亂同時存在時，稱為混合性酸堿平衡紊亂。最為常見的是呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、代謝性酸中毒合并代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒等三、酸堿平衡紊亂的判斷對于酸堿平衡紊亂的實驗室診療，重要依賴于血氣分析檢測的系列指標。除測定指標pH、PCO2、PO2外，尚有計算指標12-16項之多。根據(jù)這些指標，結(jié)合病人臨床癥狀，對其酸堿中毒的類型，代償程度以及治療通過的觀察，能夠得到有價值的診療。（一）酸堿平衡紊亂的普通判斷當pH、PCO2、cHCO3-以及值均在參考值范疇內(nèi)時，可認為機體尚無酸堿平衡紊亂發(fā)生。1．普通判斷下列有關(guān)數(shù)據(jù)是診療酸堿紊亂的根據(jù)之一。PCO2<，應(yīng)考慮呼吸性堿中毒；PCO2>，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒；cHCO3-<22mmol/L，應(yīng)考慮代謝性酸中毒；cHCO3->27mmol/L，應(yīng)考慮代謝性堿中毒；>16mmol/L，應(yīng)考慮代謝性酸中毒。其成果與臨床癥狀一致，可考慮單純性酸堿平衡紊亂。2．評價若臨床癥狀不明顯而pH異常，則可從PCO2（mmHg）與cHCO3-(mmol/L)變化程度進行區(qū)別，其辦法以下：pH<，cHCO3-×PCO2>1000，應(yīng)考慮呼吸性酸中毒（因PCO2↑↑↑及cHCO3-↑）。pH<，cHCO3-×PCO2<1000，應(yīng)考慮代謝性酸中毒（因PCO2↓及cHCO3-↓↓↓）。pH>，cHCO3-×PCO2<1000，應(yīng)考慮呼吸性堿中毒（因PCO2↓↓↓及cHCO3-↓）。pH>，cHCO3-×PCO2>1000，應(yīng)考慮代謝性堿中毒（因PCO2↑及cHCO3-↑↑↑）。以上普通評定可分四種單純性酸堿平衡紊亂，但極為粗糙，只能作為初步參考。為避免對臨床上存在的大量混合型酸堿平衡紊亂的漏判或錯判，必須緊密結(jié)合臨床癥狀，完整的病史，治療狀況，充足考慮機體的代償能力，引入“真實cHCO3-”等概念對病人血液酸堿平衡紊亂作出較為客觀全方面的評價。（二）血液酸堿平衡紊亂綜合判斷此法結(jié)合病史，血氣及電解質(zhì)測定，應(yīng)用正常人群參考范疇，通過酸堿平衡紊亂預(yù)計代償公式以及電中和原理進行綜合分析。（三）臨床實例判斷實例：例1．一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血氣分析成果：pH＝，PCO2＝(50mmHg)，cHCO3-＝37mmol/L。由pH>，cHCO3-×PCO2＝1850>1000，先判為原發(fā)性代謝性堿中毒。代償計算：PCO2＝40＋（37－24）×±5＝～。因測得PCO2為50mmHg在該范疇內(nèi)，故PCO2的升高為正常代償。結(jié)論：代謝性堿中毒例1．一病人膽道感染輸用NaHCO3后，血氣分析成果：pH＝，PCO2＝，cHCO3-＝31mmol/L。由pH<，cHCO3-×PCO2＝1798>1000，故有呼吸性酸中毒。根據(jù)呼吸性酸中毒代償計算：急性時：cHCO3-＝24＋（－40）×±＝～L。慢性時：cHCO3-＝24＋（－40）×±3＝～L。此表達有代謝性堿中毒存在的可能。但根據(jù)病史應(yīng)先有代謝性堿中毒。再根據(jù)代謝性堿中毒代償計算：PCO2＝40＋（31－24）×±5＝～。因測得PCO2為mmHg高于該范疇上限，表達有呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性堿中毒伴呼吸性酸中毒例3．某出血性休克病人，血氣分析成果：pH＝，PCO2＝50mmHg，cHCO3-＝18mmol/L。由pH<，cHCO3-×PCO2＝900<1000，故有代謝性酸中毒。根據(jù)代謝性酸中毒代償計算：PCO2＝40－（24－18）×±2＝～。顯然測得PCO2高于該范疇上限，表達呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒例4．一腎移植術(shù)后病人，血氣分析成果：pH＝，PCO2＝37mmHg，cHCO3-＝16mmol/L。由pH＜，cHCO3-×PCO2＝592<1000，故有代謝性酸中毒。代償計算：PCO2＝40－（24－16）×±2＝～。測得PCO2高于該范疇上限，表達呼吸性酸中毒存在。結(jié)論：代謝性酸中毒伴呼吸性酸中毒。例5．一病人慢性肺部感染，血氣及電解質(zhì)分析成果：pH＝，PCO2＝，cHCO3-＝L，Na+＝138mmol/L，Cl-＝84mmol/L。因＝138－84－＝＞16mmol/L，故有代謝性酸中毒存在。又因pH＜，cHCO3-×PCO2＝＞1000，故有呼吸性酸中毒。再據(jù)真實cHCO3-＝＋－12)＝42，及由呼吸性酸中毒慢性代償計算：cHCO3-＝24＋（－40）×±3＝～L，證明合并有代謝性堿中毒。結(jié)論：呼吸性酸中毒伴代謝性酸中毒伴代謝性堿中毒（三）血液酸堿圖的應(yīng)用酸堿數(shù)據(jù)的評價常被存在混合有代謝與呼吸因素所復(fù)雜化，要想記住不同類型酸堿紊亂變化的參數(shù)模式是很困難的。由此，運用圖示描述可變的酸堿參數(shù)之間的關(guān)系，能夠協(xié)助識別酸堿紊亂的類型。血氣變化值一覽表

類型pHPCO2BEHCO3-pH值nmol/LmmHgkPammol/Lmmol/L正常36-14＋22-31酸中毒代謝性代償不變↓或不變