類別環(huán)保局編號(hào)收文日期省年月日市年月日區(qū)縣年月日建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響登記表（飲食娛樂(lè)服務(wù)類） 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（蓋章）編制日期：年月日江蘇省環(huán)境保護(hù)廳制

填報(bào)須知一、填表要求1、一式五份均須用不褪色墨水筆填寫(xiě)，涂改無(wú)效。2、須如實(shí)申報(bào)，規(guī)范填寫(xiě)，不得瞞報(bào)和虛報(bào)。3、所有填報(bào)內(nèi)容須經(jīng)法人審閱后簽字認(rèn)可。4、備齊所有附件資料后報(bào)環(huán)保局項(xiàng)目審批部門。對(duì)所有復(fù)印資料，環(huán)保局可以要求提供原件核對(duì)。二、附件資料1、項(xiàng)目名稱證明新辦企業(yè)或更名提交工商局的《企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書(shū)》復(fù)印件；已有《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的企業(yè)，提交其復(fù)印件；屬分支機(jī)構(gòu)的，提交上級(jí)公司的《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》復(fù)印件。2、項(xiàng)目建議書(shū)：環(huán)保重點(diǎn)管理的建設(shè)項(xiàng)目須提交《項(xiàng)目建議書(shū)》。3、對(duì)環(huán)境可能產(chǎn)生重大影響的建設(shè)項(xiàng)目，須提交環(huán)境影響初步分析報(bào)告。三、填表指南1、封面上角表格，僅供環(huán)保部門填寫(xiě)。2、“環(huán)保投資”填寫(xiě)建設(shè)污染防治設(shè)施所計(jì)劃投入的資金，如廢氣、廢水、噪聲等治理設(shè)施。3、“預(yù)期投產(chǎn)日期”填寫(xiě)預(yù)計(jì)建設(shè)項(xiàng)目完成后投產(chǎn)日期。4、“旅店面積”填寫(xiě)旅店總的營(yíng)業(yè)面積。5、“餐廳面積”填寫(xiě)餐廳的營(yíng)業(yè)面積，若有多個(gè)餐廳請(qǐng)分別填寫(xiě)。6、“娛樂(lè)場(chǎng)所面積”填寫(xiě)舞廳、卡拉OK包房等總的營(yíng)業(yè)娛樂(lè)場(chǎng)所面積；專設(shè)DISCO舞廳填入“DISCO舞廳“一欄。7、“空調(diào)設(shè)備”填寫(xiě)空調(diào)機(jī)型號(hào)并標(biāo)明分體式空調(diào)或中央空調(diào)。8、“燃料情況”若燃油須標(biāo)明重油或柴油。9、“排水情況”填寫(xiě)總用水量、廢水排放量和重復(fù)用水量，其中總用水量為廢水排水量加重復(fù)用水量之和。10、“廢水、廢氣、噪聲的污染防治措施”用文字簡(jiǎn)要說(shuō)明申報(bào)項(xiàng)目的主要污染來(lái)源和擬采取的污染防治措施（包括建設(shè)期、營(yíng)運(yùn)期）。

一、建設(shè)項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目名稱建設(shè)單位法人代表聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真郵政編碼通訊地址建設(shè)地點(diǎn)建設(shè)性質(zhì)行業(yè)類別及代碼占地面積平方米綠化面積平方米總投資萬(wàn)元環(huán)保投資萬(wàn)元投資比例%預(yù)期投產(chǎn)日期年月預(yù)計(jì)工作日天二、項(xiàng)目擬選建設(shè)地址周圍環(huán)境及主要敏感目標(biāo)（居民點(diǎn)、納污河流等）分布狀況示意圖北

三、經(jīng)營(yíng)內(nèi)容（一）旅業(yè)旅店建筑面積平方米客房間床位張洗衣房面積平方米濕洗機(jī)型臺(tái)干洗機(jī)型臺(tái)（二）餐飲餐廳面積米2廚房面積米2爐灶個(gè)燃料種類燃料用量公斤/日卡拉OK音響套（三）歌舞廳娛樂(lè)場(chǎng)所面積米2DISCO舞廳面積米2卡拉OK音響套（四）健身娛樂(lè)保齡球、桌球球室面積米2球道數(shù)道球桌數(shù)臺(tái)桑拿浴、藥浴浴室面積米2鍋爐型號(hào)、數(shù)量其它總用水量廢水排放量重復(fù)用水量排放去向四、附屬設(shè)施空調(diào)設(shè)備型號(hào)數(shù)量臺(tái)發(fā)電機(jī)型號(hào)數(shù)量臺(tái)鍋爐型號(hào)數(shù)量臺(tái)燃料情況種類用量噸/日其它設(shè)備設(shè)施

五、排污情況及污染防治措施

（一）排水情況（二）防治廢水、廢氣、噪聲污染措施簡(jiǎn)要說(shuō)明聲明：本人鄭重聲明：本表以上所填報(bào)資料完全屬實(shí)，如存在瞞報(bào)、假報(bào)等情況及由此導(dǎo)致的一切后果由本人承擔(dān)全部責(zé)任。項(xiàng)目法人代表（簽字）：（注：委托簽名須附委托書(shū)）年月日經(jīng)辦人：審核：簽發(fā)：公章年月日經(jīng)辦人：審核：簽發(fā)：公章年月日經(jīng)辦人：審核：簽發(fā)：公章年月日經(jīng)辦人：審核：簽發(fā)：公章年月日經(jīng)辦人：審核：簽發(fā)：公章年月