跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療

為了觀察這種骨折的臨床效果，并在臨床工作中指導(dǎo)這種骨折治療方法的選擇，作者采用了鋼針?lè)?，通過(guò)拉張法和復(fù)位法重建了鋼格瑪或可塑料薄膜的固定和骨折，總結(jié)了35例當(dāng)事人的骨折修復(fù)和切割復(fù)位手術(shù)。如下報(bào)告。1鋼板固定及手術(shù)復(fù)位原則本組35例,男26例,女9例。年齡20～52歲,平均39歲。左足14例,右足19例,雙足2例,共37足。其中32足為閉合性,5足為開(kāi)放性。骨折線均波及到跟距關(guān)節(jié)內(nèi),按Paley分型Ⅱ型16足,Ⅲ型11足,Ⅳ型10足。合并脊柱骨折5例,肋骨骨折3例,對(duì)側(cè)脛腓骨骨折2例。其中鋼針撬撥加手法復(fù)位Ⅱ型12足,Ⅲ型5足;切開(kāi)復(fù)位重建鋼板固定Ⅱ型2足,Ⅲ型2足,Ⅳ3足;可塑形跟骨鈦鋼板內(nèi)固定Ⅱ型2足,Ⅲ型4足,Ⅳ型7足。2鋼針撬撥試驗(yàn)在治療方法的選擇上,因PaleyⅣ型為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折,要使鋼針撬撥各碎片達(dá)到平整理論上較困難,故此型未進(jìn)行鋼針撬撥?chē)L試,僅觀察PaleyⅡ型、Ⅲ型。而PaleyⅠ型跟距關(guān)節(jié)良好,無(wú)須特別處理。切開(kāi)復(fù)位病例觀察PaleyⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型。2.1遠(yuǎn)端骨折線的測(cè)定采用硬外麻醉或局部麻醉下,在電視X線機(jī)透視下,從跟腱止點(diǎn)偏外側(cè)與足底成45°角,平行穿入2根直徑3.0mm的克氏針,克氏針經(jīng)后關(guān)節(jié)面的骨折處遠(yuǎn)端超過(guò)后關(guān)節(jié)面的中部,但不超過(guò)遠(yuǎn)端骨折線;2根克氏針同時(shí)撬起后關(guān)節(jié)面,力求關(guān)節(jié)面平整,使Bohler氏角恢復(fù)正?；蚪咏?維持此位置,再極度跖屈,恢復(fù)足弓弧度,助手用雙手在跟骨體部對(duì)擠、按壓,整復(fù)增寬的跟骨,然后2根克氏針向遠(yuǎn)端擊入至跟骨前部或骰骨,石膏固定于跖屈位,6周除去石膏,拔除克氏針,行滾筒鍛煉,中藥外洗,8周部分負(fù)重,12周完全負(fù)重。2.2骨折復(fù)位后骨缺損明顯者的手術(shù)處理手術(shù)在傷后3～16天進(jìn)行,采用跟骨外側(cè)“L”形切口,固定材料為重建鋼板或俞光榮等研制的可塑形跟骨鈦鋼板。骨折復(fù)位后骨缺損明顯者均行自體髂骨或異體骨植入。手術(shù)的關(guān)鍵是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整及牢固地固定關(guān)節(jié)面骨塊,同時(shí)注意恢復(fù)Bohler氏角及跟骨的寬度,置引流皮片2～3天。重建鋼板固定者行石膏固定4周,可塑形跟骨鈦鋼板固定者不用石膏外固定,4周后兩者均行滾筒鍛煉,中藥外洗,均為8周部分負(fù)重,12周完全負(fù)重。3術(shù)后隨訪法固定的pa內(nèi)部模型本組32例34足經(jīng)8個(gè)月～6年隨訪,平均隨訪時(shí)間2年6個(gè)月。撬撥復(fù)位中2足針道感染,切開(kāi)復(fù)位中1足切口感染,2足皮緣部分壞死,1足拆線后傷口開(kāi)裂,1足鋼板外露。按張鐵良評(píng)分,行鋼針撬撥手法復(fù)位石膏外固定組得到隨訪的15足中,PaleyⅡ型10足(2足失訪),其中優(yōu)5足,良3足,可2足;Ⅲ型5足,其中優(yōu)1足,良2足,可1足,差1足。切開(kāi)復(fù)位重建鋼板內(nèi)固定得到隨訪的6足中,PaleyⅡ型2足,其中優(yōu)1足,良1足;Ⅲ型1足為良(1足失訪);Ⅳ型3足,其中良1足,可1足,差1足?？伤苄胃氢佷摪鍍?nèi)固定得到隨訪的13足中,PaleyⅡ型2足均為優(yōu);Ⅲ型4足,其中優(yōu)2足,良1足,可1足;Ⅳ型7足,其中優(yōu)1足,良5足,差1足。按Paley分型及張鐵良評(píng)分其療效情況見(jiàn)表1、2。4跟骨骨折的治療跟骨骨折的治療一直爭(zhēng)論較多,治療效果不肯定,各種文獻(xiàn)報(bào)道的療效也有很大的差別,這與骨折采用的分型及療效評(píng)價(jià)的方法有關(guān),另外與治療方法的選擇有密切的關(guān)系。有些跟骨骨折本應(yīng)得到較好的療效,由于早期治療方法選擇不當(dāng),愈后很差,所以對(duì)跟骨骨折如何選擇治療方案顯得尤為重要。跟骨骨折的治療,最傳統(tǒng)的方法是功能療法,對(duì)骨折未作任何處理,僅作石膏外固定,此法對(duì)骨折無(wú)移位或輕度移位的骨折療效良好,特別適用于未波及后距下關(guān)節(jié)的骨折。效果肯定。軸向穿針撬撥復(fù)位加手法復(fù)位石膏外固定,其復(fù)位理論依據(jù)是跟骨骨折后其周?chē)g帶和關(guān)節(jié)囊仍保持完整,行手法復(fù)位時(shí)有跟腓韌帶與跟距韌帶的支持,限制關(guān)節(jié)過(guò)度張口,此時(shí)加上撬撥的作用,把移位的距下關(guān)節(jié)面復(fù)位,從而達(dá)到恢復(fù)距下關(guān)節(jié)正常關(guān)系及足弓的目的。其治療效果關(guān)鍵是恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的平整,否則遠(yuǎn)期效果不佳。本法對(duì)舌狀骨折(PaleyⅡ型)療效良好,但對(duì)中央塌陷性骨折(PaleyⅢ型)及粉碎性骨折(PaleyⅣ型)效果不佳,其原因是撬撥復(fù)位后雖在一定程度上把塌陷的骨塊撬起,但撬起的骨塊關(guān)節(jié)面不平整,而且塌陷嚴(yán)重的骨塊撬起后其下方骨缺損空腔較大,擊入的克氏針難以牢固維持撬起的關(guān)節(jié)面,易于再次塌陷;另一方面,此類(lèi)跟骨骨折后跟骨體部增寬較大,閉合復(fù)位難以糾正;而對(duì)丘部塌陷向前旋轉(zhuǎn)者更難恢復(fù)其與距骨關(guān)節(jié)面的良好對(duì)合,選擇此法應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。跟骨骨折的治療,經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的爭(zhēng)論,目前開(kāi)放復(fù)位已被大多數(shù)臨床工作者所接受,并且取得了較好的療效。而開(kāi)放復(fù)位其適應(yīng)癥為有移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,特別是關(guān)節(jié)面壓縮骨折或粉碎骨折。研究表明后關(guān)節(jié)面凸面與距骨凹面相交錯(cuò),生物學(xué)上具有極高的穩(wěn)定性。因此,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)塌陷的后關(guān)節(jié)面極為重要,基于此原因,臨床中切開(kāi)復(fù)位才逐漸為大家所接受。跟骨骨折內(nèi)固定材料較多,我們采用重建鋼板或可塑形跟骨鈦鋼板固定,后者取得了更好的效果,我們認(rèn)為可塑形跟骨鈦鋼板其優(yōu)點(diǎn)是:①可塑性好,可塑成所需要的各種形狀;②厚度薄,占用空間小,傷口易于縫合;③固定牢固,術(shù)后無(wú)須石膏外固定,可早期進(jìn)行功能鍛煉;④組織相容性好,無(wú)不良反應(yīng)出現(xiàn)。⑤設(shè)計(jì)合