第七章生命體征的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理什么是生命體征？體溫、脈搏、呼吸、血壓合稱為生命體征，是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映是衡量機(jī)體身心狀態(tài)的可靠指標(biāo)生命體征的觀察及護(hù)理第一節(jié)體溫的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理體溫的定義

體溫：指身體內(nèi)部胸腔、腹部和中樞神經(jīng)的溫度，其特點(diǎn)是相對(duì)穩(wěn)定且較皮膚溫度高。生命體征的觀察及護(hù)理皮膚溫度皮膚溫度：也稱體殼溫度、體表溫度，常受環(huán)境溫度和衣著厚薄的影響，較不穩(wěn)定，且低于體核溫度。生命體征的觀察及護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)二、正常體溫及其生理性變化三、異常體溫的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（一）體溫的產(chǎn)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)50%轉(zhuǎn)化熱能貯存于三磷酸腺苷內(nèi)其余不足50%轉(zhuǎn)換和利用熱能散發(fā)到體外生命體征的觀察及護(hù)理一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（二）產(chǎn)熱與散熱1.產(chǎn)熱過(guò)程（人體以化學(xué)方式產(chǎn)熱）a．交感N興奮b．甲狀腺素分泌增多c．骨骼肌運(yùn)動(dòng)：寒冷環(huán)境中→寒戰(zhàn)→產(chǎn)熱d.進(jìn)食

產(chǎn)熱主要是由于人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生。生命體征的觀察及護(hù)理散熱部位：是皮膚（70%）、呼吸（29%）、排泄（1%）2．散熱1）輻射（radiation）：在低溫環(huán)境中的主要散熱方式2）傳導(dǎo)（conduction）：量取決于所接觸物體的導(dǎo)熱性能。

人體以物理方式散熱3）蒸發(fā)（evaporation）：在環(huán)境溫度高于人體皮膚溫度時(shí)的主要散熱方式。4）對(duì)流（convection）：受氣體或液體流動(dòng)速度的影響

一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)生命體征的觀察及護(hù)理一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)（三）體溫的調(diào)節(jié)生命體征的觀察及護(hù)理（一）正常體溫?cái)z氏溫度（℃）和華氏溫度（℉）換算公式℉=℃×9/5+32℃=（℉-32）×5/9二、正常體溫及其生理性變化生命體征的觀察及護(hù)理成人正常體溫范圍及平均值㈠正常體溫

2.體溫的正常范圍生命體征的觀察及護(hù)理影響因素一般波動(dòng)范圍不超過(guò)0.5－1.0℃年齡性別

晝夜其他環(huán)境（二）體溫的生理性變化

藥物生命體征的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理三、異常體溫的觀察及護(hù)理又稱發(fā)熱，由于各種原因使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，產(chǎn)熱增加而散熱減少導(dǎo)致體溫升高超過(guò)正常范圍（一）體溫過(guò)高要素一：病因

要素二：作用部位

要素三：作用結(jié)果生命體征的觀察及護(hù)理㈠體溫過(guò)高的評(píng)估1.發(fā)熱程度以口腔溫度為例

低熱中等熱高熱超高熱37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上

人體最高的耐受熱為40.6－41.4℃

高達(dá)43℃極少存活生命體征的觀察及護(hù)理（1）體溫上升期特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白無(wú)汗、畏寒㈠體溫過(guò)高的評(píng)估2.發(fā)熱過(guò)程及表現(xiàn)生命體征的觀察及護(hù)理特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱呼吸和心率加快頭痛頭暈甚至驚厥昏迷㈠體溫過(guò)高的評(píng)估（2）高熱持續(xù)期

生命體征的觀察及護(hù)理㈠體溫過(guò)高的評(píng)估（3）體溫下降期（退熱期）

特點(diǎn)：散熱增加而產(chǎn)熱趨于平衡，

體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷血壓可輕度↓生命體征的觀察及護(hù)理3.常見(jiàn)熱型體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱體溫過(guò)高的評(píng)估生命體征的觀察及護(hù)理馳張熱稽留熱體溫過(guò)高的評(píng)估生命體征的觀察及護(hù)理間歇熱馳張熱稽留熱體溫過(guò)高的評(píng)估生命體征的觀察及護(hù)理不規(guī)則熱間歇熱馳張熱稽留熱體溫過(guò)高的評(píng)估生命體征的觀察及護(hù)理想一想

病人李某，發(fā)熱一周，體溫持續(xù)在39-40℃，擬診發(fā)熱待查于上午8時(shí)入院。測(cè)T40.3℃，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，體質(zhì)消瘦，臥床不起，食欲差。上午8：20給予退熱劑后，體溫降至38.9℃，大量出汗，口干，下午2：00體溫升至39.8℃。

請(qǐng)問(wèn)：1.李某發(fā)熱呈何熱型？

2.請(qǐng)根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。生命體征的觀察及護(hù)理1.密切觀察2.降溫3.飲食護(hù)理4.保證休息5.促進(jìn)舒適6.健康教育高熱量、高維生素、高蛋白等4.發(fā)熱病人的護(hù)理口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、安全護(hù)理低：酌情減少活動(dòng)，高：臥床休息測(cè)T:q4h，正常3d后→1-2次/d物理降溫或藥物降溫生命體征的觀察及護(hù)理由于各種原因引起的（二）體溫過(guò)低1.定義體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟散熱過(guò)多產(chǎn)熱減少2.臨床表現(xiàn)皮膚：蒼白，皮溫下降呼吸心率減慢，血壓降低意識(shí)改變甚至昏迷生命體征的觀察及護(hù)理加蓋衣被等給予熱飲提高室溫暖箱3.體溫過(guò)低病人的護(hù)理1.密切觀察測(cè)T:q1h2.保暖措施3.配合搶救4.心理護(hù)理5.提高環(huán)境溫度生命體征的觀察及護(hù)理四、體溫計(jì)的種類與構(gòu)造生命體征的觀察及護(hù)理水銀體溫計(jì)（一）體溫計(jì)的種類與構(gòu)造生命體征的觀察及護(hù)理1.消毒？容器？消毒液？時(shí)間（二）體溫計(jì)的消毒和檢查生命體征的觀察及護(hù)理2.檢查（二）體溫計(jì)的消毒和檢查1.消毒生命體征的觀察及護(hù)理（三）測(cè)量體溫的方法1.評(píng)估病人整體狀況測(cè)溫局部情況2.計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備情緒穩(wěn)定休息30min生命體征的觀察及護(hù)理1.評(píng)估2.計(jì)劃3.實(shí)施

核對(duì)解釋↓

測(cè)量體溫↓讀數(shù)記錄↓整理歸位（三）測(cè)量體溫的方法生命體征的觀察及護(hù)理部位：水銀端斜放于舌下熱窩處囑病人閉口用鼻呼吸勿用牙咬勿說(shuō)話測(cè)溫3min測(cè)口溫若不慎咬碎立即清除碎屑延緩汞的吸收促進(jìn)汞的排出生命體征的觀察及護(hù)理腋下有汗應(yīng)先擦干水銀端放于腋窩正中，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸測(cè)溫10min測(cè)腋溫生命體征的觀察及護(hù)理取好體位潤(rùn)滑肛表插入深度：3-4cm測(cè)量時(shí)間：3min測(cè)肛溫生命體征的觀察及護(hù)理㈢測(cè)量體溫的方法三防

防碰碎爆裂防測(cè)量不準(zhǔn)防意外發(fā)生注意事項(xiàng)生命體征的觀察及護(hù)理脈搏的觀察及護(hù)理第二節(jié)生命體征的觀察及護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、脈搏的產(chǎn)生一、正常脈搏及其生理變化二、異常脈搏的觀察及護(hù)理三、脈搏的測(cè)量生命體征的觀察及護(hù)理什么是脈搏？脈搏是怎樣形成的？生命體征的觀察及護(hù)理2023/11/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率脈率：是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）正常情況下，脈率和心率是一致的正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60～100次／分脈率受諸多因素影響而引起變動(dòng)脈率：脈律是指脈搏的節(jié)律性它反映了左心室的收縮情況，正常脈律是跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等不規(guī)則的脈律稱為心律不齊觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感覺(jué)脈搏的強(qiáng)弱與心搏量、脈壓差等有關(guān)正常情況下每搏強(qiáng)弱相同觸診時(shí)可感覺(jué)到的動(dòng)脈壁性質(zhì)正常動(dòng)脈管壁直、光滑、柔軟、有彈性二、正常脈搏及其生理變化生命體征的觀察及護(hù)理2023/11/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.心動(dòng)過(guò)速成人安靜狀態(tài)下脈率＞100次/分2.心動(dòng)過(guò)緩成人安靜狀態(tài)下脈率＜60次/分三、異常脈搏的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理2023/11/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.間歇脈2.絀脈同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率★常見(jiàn)于？觸診？聽(tīng)診？

三、異常脈搏的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理2023/11/15脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率1.洪脈強(qiáng)大而有力2.絲脈細(xì)弱而無(wú)力3.交替脈強(qiáng)弱交替4.水沖脈驟起驟落5.奇脈減弱或消失多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化的病人早期僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀嚴(yán)重時(shí)不僅硬且迂曲甚至呈結(jié)節(jié)狀三、異常脈搏的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理異常脈搏的護(hù)理

密切觀察休息和活動(dòng)3.給予氧氣4.急救準(zhǔn)備5.健康教育生命體征的觀察及護(hù)理1.人體哪些部位可以測(cè)量脈搏，你能正確找到這些測(cè)量部位嗎？2、你知道這些測(cè)量脈搏的部位分別適用于哪種情況嗎？四、脈搏的測(cè)量生命體征的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理

用物

操作要點(diǎn)1.安靜時(shí)測(cè)量2.測(cè)量部位、時(shí)間準(zhǔn)確3.勿用拇指診脈4.按壓力適當(dāng)5.絀脈測(cè)量生命體征的觀察及護(hù)理呼吸的觀察及護(hù)理第三節(jié)生命體征的觀察及護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常呼吸及其生理變化二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理三、測(cè)量呼吸的方法生命體征的觀察及護(hù)理

什么是呼吸？生命體征的觀察及護(hù)理正常呼吸可受到多方面生理因素影響而改變?nèi)纾耗挲g、性別、活動(dòng)、情緒、海拔等。㈠正常呼吸㈡生理變化正常成人安靜狀態(tài)下：頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無(wú)聲呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰5生命體征的觀察及護(hù)理㈠異常呼吸的評(píng)估深淺度節(jié)律頻率1.呼吸過(guò)快頻率＞24次/分規(guī)則、快速2.呼吸過(guò)慢頻率＜12次/分規(guī)則、緩慢聲音呼吸困難生命體征的觀察及護(hù)理㈠異常呼吸的評(píng)估深淺度節(jié)律頻率1.潮式呼吸一種周期性呼吸異常，約30-120s2.間斷呼吸也是一種周期性呼吸困難3.嘆氣樣呼吸聲音呼吸困難生命體征的觀察及護(hù)理PaCO2上升刺激化學(xué)感受器呼吸中樞興奮PaCO2濃度恢復(fù)化學(xué)感受器刺激漸弱呼吸中樞興奮漸弱PaCO2濃度正?；瘜W(xué)感受器刺激消失呼吸中樞興奮性暫停①②③生命體征的觀察及護(hù)理㈠異常呼吸的評(píng)估深淺度節(jié)律頻率1.深度呼吸有規(guī)律而深長(zhǎng)2.浮淺呼吸無(wú)規(guī)律而淺表聲音呼吸困難生命體征的觀察及護(hù)理呼吸困難聲音深淺度節(jié)律頻率1.蟬鳴樣呼吸吸氣時(shí)高調(diào)哮鳴音㈠異常呼吸的評(píng)估2.鼾聲呼吸呼吸時(shí)低調(diào)鼾聲生命體征的觀察及護(hù)理深淺度節(jié)律頻率聲音呼吸困難均發(fā)生異常㈠異常呼吸的評(píng)估上呼吸道部分梗阻吸氣費(fèi)力呼氣吸氣均感費(fèi)力呼吸快而表淺下呼吸道部分梗阻呼氣費(fèi)力生命體征的觀察及護(hù)理㈡異常呼吸的護(hù)理1.保持呼吸道通暢2.改善呼吸3.休息與活動(dòng)4.心理護(hù)理及健康教育生命體征的觀察及護(hù)理有效咳嗽叩背體位引流吸痰生命體征的觀察及護(hù)理時(shí)間特殊生命體征的觀察及護(hù)理血壓的觀察及護(hù)理第四節(jié)生命體征的觀察及護(hù)理CompanyLogo

相關(guān)概念血壓：血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力血壓分為動(dòng)脈血壓和靜脈血壓收縮壓：左心室收縮時(shí)動(dòng)脈血壓上升到的最高值舒張壓：心室舒張末期動(dòng)脈血壓下降到的最低值脈壓：收縮壓與舒張壓之間的差距生命體征的觀察及護(hù)理

血壓以KPa或mmHg為單位KPa×7.5=mmHgmmHg×0.133=KPa

記錄為收縮壓/舒張壓mmHg如：120/80mmHg

記錄方式生命體征的觀察及護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容一、正常血壓及其生理變化二、異常血壓的觀察及護(hù)理三、血壓的測(cè)量生命體征的觀察及護(hù)理㈠正常血壓

血壓通常以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)安靜狀態(tài)下正常成人的血壓范圍收縮壓：90～139mmHg

舒張壓：60～89mmHg

脈壓：30～40mmHg一、正常血壓及其生理變化生命體征的觀察及護(hù)理

右上＞左上下肢＞上肢立位＞坐位＞臥位部位和體位㈡生理變化年齡和性別

年齡隨年齡的增長(zhǎng)↑

性別

女性更年期前血壓低于男性更年期后差別減小晝夜和睡眠

夜間＜白天＜午后或黃昏過(guò)度勞累或睡眠不佳時(shí)↑環(huán)境和情緒

環(huán)境

寒冷血壓↑高熱血壓↓情緒

激動(dòng)、恐懼緊張等血壓↑其他生命體征的觀察及護(hù)理高血壓：未服抗高血壓藥情況下，成人收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg.連續(xù)不同日三次測(cè)出的血壓≥140/90mmHg收縮壓與舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。病人既往有高血壓史，目前正服抗高血壓藥，血壓雖已低于140／90mmHg，也診斷為高血壓。二、異常血壓的觀察及護(hù)理生命體征的觀察及護(hù)理WHO/ISH（1999）高血壓新的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類生命體征的觀察及護(hù)理低血壓：收縮壓＜90mmH