12例學(xué)齡前兒童眩暈的臨床分析

受傳統(tǒng)觀念和主訴能力的限制，學(xué)齡前兒童很難詳細(xì)解釋頭暈的主觀感受以及伴隨癥狀的正確描述。因此，正確的診斷和治療學(xué)齡前兒童的頭暈非常困難。作者回顧性分析我院眩暈門診自2005年7月至2011年5月接診的12例學(xué)齡前眩暈患兒的診療經(jīng)過、結(jié)果及隨訪情況,分析學(xué)齡前兒童眩暈的常見病因,探討學(xué)齡前兒童眩暈診斷方法的合理選擇。12例患兒均來自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科眩暈門診,年齡14個(gè)月～6.5歲,平均4.4歲,男7例,女5例。年齡分布:≤2歲2例;2～4歲3例,4～6.5歲7例。就診主訴:≤2歲2例,家長(zhǎng)訴患兒不能站立、反復(fù)摔倒、恐懼、哭鬧。2～4.3歲3例家長(zhǎng)主訴患兒不敢站立、行動(dòng)笨拙、不敢快步行走、恐懼,其中1例反復(fù)撓耳、哭鬧;5.5～6.5歲7例患兒訴自身或周圍物體(如屋頂、蚊帳等)轉(zhuǎn)動(dòng)或擺動(dòng)并有明顯恐懼感、其中2例同時(shí)訴耳內(nèi)鳴響。參照Niemensivu等的兒童眩暈篩查問卷,同時(shí)增加兒童聽力變化的觀察內(nèi)容,于初診時(shí)協(xié)助明確患兒是否眩暈發(fā)作以及病史細(xì)節(jié)及聽力變化情況,并交家長(zhǎng)根據(jù)問卷做觀察記錄。見附錄。1.3感音神經(jīng)元植物陽性患者臨床資料試驗(yàn)1.3.1常規(guī)清理外耳道并行電耳鏡檢查,3例可見鼓膜內(nèi)陷、呈積液征。1.3.2所有患兒首選聲導(dǎo)抗測(cè)試,如測(cè)試結(jié)果提示中耳積液,則行鼻內(nèi)鏡檢查尋找積液病因;1.3.3如提示中耳功能正常,對(duì)≤4歲患兒行ABR(click及1.0kHztoneburst刺激聲)、DPOAE測(cè)試,初步確定聽力損失程度及性質(zhì)。1.3.4年齡4歲以上患兒,對(duì)能配合者加做氣導(dǎo)純音聽閾測(cè)試,對(duì)不能配合者,行ABR(click及1.0kHztoneburst刺激聲)、DPOAE測(cè)試,初步確定聽力損失的程度及性質(zhì)。結(jié)合主訴、問卷及聽力學(xué)測(cè)試結(jié)果,根據(jù)患兒年齡、配合程度及家長(zhǎng)意愿,對(duì)其中2例5歲以上患兒分別行體位誘發(fā)試驗(yàn)及Romberg’s試驗(yàn)。對(duì)小耳畸形以及聽力學(xué)檢查示中度以上感音神經(jīng)性聾者共5例(單耳或雙耳)及中耳積液1例,均予以顳骨薄層CT掃描+四維重建。全部患兒隨訪3個(gè)月～2年,內(nèi)容包括有無眩暈復(fù)發(fā)、聽力改變及行為活動(dòng)情況,根據(jù)隨訪結(jié)果對(duì)診斷進(jìn)行核實(shí)或修正。2md及bppv的診斷其中,BPV的診斷參照Russell等及Drigo等提出的標(biāo)準(zhǔn)并排除其它眩暈癥;MD及BPPV的診斷參照2006年貴陽會(huì)議指南。前庭擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)為:橫軸位前庭寬度3.40±0.28mm,并同時(shí)考慮前庭的形態(tài),如橫軸位片上“骨島”消失亦為明顯特征。2.2父母對(duì)不同檢測(cè)方式的態(tài)度毫不猶豫地接受(簡(jiǎn)稱接受)、經(jīng)反復(fù)闡明利害關(guān)系后接受(勉強(qiáng)接受)及拒絕,見表2。2.3聲導(dǎo)抗測(cè)試及預(yù)防NO1生聽力篩查雙耳未通過,7月齡時(shí)聽力診斷示雙耳重度感音神經(jīng)性聾,當(dāng)時(shí)因家長(zhǎng)猶豫而未行顳骨薄層CT掃描,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)前庭及半規(guī)管發(fā)育異常。14月齡幼兒開始學(xué)步,前庭功能不良癥狀逐漸顯現(xiàn)。所幸家長(zhǎng)既往在醫(yī)院宣傳欄讀到相關(guān)知識(shí),孩子頻繁摔跤、恐懼和哭鬧便能聯(lián)想到內(nèi)耳問題,顳骨薄層CT示雙側(cè)前庭擴(kuò)大,前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大,見圖1-3。NO7患兒就診時(shí)5.5歲,訴房屋旋轉(zhuǎn)、表情恐懼、不讓家長(zhǎng)碰觸、不讓開風(fēng)扇。耳鏡檢查:雙鼓膜內(nèi)陷,桔紅色,雙側(cè)中鼻道及鼻底粘膿,聲導(dǎo)抗測(cè)試雙耳B型鼓室圖,鐙骨肌聲反射消失。治療3周后復(fù)查聲導(dǎo)抗,雙耳鼓室圖由B型轉(zhuǎn)為低峰負(fù)壓型,個(gè)別頻率聲反射可引出,閾值較正常提高?；純核叭杂袝r(shí)訴眩暈,但無明顯恐懼感,白天行走及活動(dòng)正常。顳骨薄層CT示全組鼻竇炎、雙中耳積液,冠狀位重建示右側(cè)上半規(guī)管骨性裂隙,見圖4。因患兒無法配合骨導(dǎo)掩蔽測(cè)試,骨導(dǎo)純音聽閾測(cè)試未完成,雙耳氣導(dǎo)平均聽閾35dBHL,平坦型曲線。6周后再查聲導(dǎo)抗,雙側(cè)中耳負(fù)壓(左耳-110dapa,右耳-100dapa),各頻率聲反射均可引出,反射閾正常?；純盒袨榧盎顒?dòng)正常,但當(dāng)被問及是否仍有眩暈感時(shí),回答有時(shí)會(huì)眩暈。聲導(dǎo)抗測(cè)試正常后,建議行前庭誘發(fā)肌源電位檢查,家長(zhǎng)擔(dān)心孩子吃不消而拒絕。囑家長(zhǎng)按照問卷做觀察記錄,隨訪9個(gè)月,患兒亦不再訴眩暈,聽力及日?；顒?dòng)正常。NO12男性患兒,6.5歲。起—臥床時(shí)覺周圍物體旋轉(zhuǎn),持續(xù)約1～2分鐘。查體:神經(jīng)系統(tǒng)無異常發(fā)現(xiàn),外耳及鼓膜未見異常。體位誘發(fā)試驗(yàn)提示右側(cè)后半規(guī)管管石癥。交談中見患兒時(shí)常側(cè)轉(zhuǎn)頭傾聽。追問病史:17天前雙側(cè)腮腺區(qū)腫大、低熱;2周前突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)伴嚴(yán)重惡心嘔吐、不敢起床、不敢睜眼,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院兒科抗炎、支持治療后癥狀好轉(zhuǎn)。聽力檢查右耳全聾,診斷右耳突發(fā)性聾繼發(fā)同側(cè)后半規(guī)管BPPV。經(jīng)積極治療,右耳低頻聽力得以部分恢復(fù),手法復(fù)位后,眩暈癥狀消失,隨訪半年未復(fù)發(fā)。3臨床表現(xiàn)及問題發(fā)因?qū)W齡前兒童少有眩暈概念,且無法準(zhǔn)確描述眩暈發(fā)作時(shí)的感受,同時(shí)又難以配合大部分的聽功能及前庭功能檢查,故對(duì)學(xué)齡前兒童眩暈的發(fā)病率、疾病譜缺乏可資借鑒的資料、對(duì)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)缺乏深入的認(rèn)識(shí)。本組12例中,明確由內(nèi)耳畸形導(dǎo)致者3例(No1,6,10),可能由內(nèi)耳畸形導(dǎo)致者1例(No7),兒童BPV3例,SOM3例(No2,4,7),BPPV2例(No9,12);MD1例(No8),本組未發(fā)現(xiàn)中樞性眩暈?？梢?其眩暈疾病譜較成人有較大區(qū)別。AGolz等及Choung等報(bào)道兒童眩暈的常見疾病為SOM及BPV,而成人高發(fā)的BPPV及MD則少見于兒童。本組中除SOM及BPV外,內(nèi)耳畸形所致者達(dá)25%(3/12),另外,No7尚未排除SSCD所致眩暈,內(nèi)耳畸形比率明顯高于其他研究者的報(bào)道,可能的原因有:新生兒聽力篩查的普遍開展及影像診斷技術(shù)的進(jìn)步,易于早期發(fā)現(xiàn)并確診內(nèi)耳畸形;其次,來自珠江三角各工業(yè)城鎮(zhèn)醫(yī)院的初步資料顯示,小耳畸形的發(fā)生率較其他地區(qū)高,可能與工業(yè)城區(qū)環(huán)境變化及逐年普及的電器與通訊設(shè)備的輻射有關(guān)。因而,對(duì)于已確診的先天性感音神經(jīng)性聾新生兒及嬰幼兒,進(jìn)行內(nèi)耳畸形與眩暈相關(guān)知識(shí)的宣教可使家長(zhǎng)早期發(fā)現(xiàn)問題,并對(duì)可導(dǎo)致眩暈發(fā)作的誘發(fā)因素進(jìn)行有效預(yù)防。臨床表現(xiàn)特點(diǎn):患兒年齡越小,典型的眩暈主訴越少見,而多表現(xiàn)為摔倒、站立不穩(wěn)、學(xué)步遲緩、哭鬧、發(fā)作時(shí)表情恐懼,多數(shù)家長(zhǎng)很難以將上述表現(xiàn)與耳病聯(lián)系起來,如一次發(fā)作過后癥狀消失則長(zhǎng)期被忽略,因而,兒童眩暈的實(shí)際發(fā)生率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其就診率。反復(fù)發(fā)作者多首先就診于兒科、神經(jīng)科或外科。部分不從事本專業(yè)的醫(yī)生在未查及其它系統(tǒng)疾病后有時(shí)也不知所措。本組患兒中,能訴說眩暈者最小年齡5.5歲,但本組所有5.5Y～6.5Y患兒依然難以清楚描述細(xì)節(jié),如是旋轉(zhuǎn)感還是頭暈、癥狀持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等。分泌性中耳炎是兒童常見病,于幼小兒童伴發(fā)眩暈時(shí)多表現(xiàn)為撓耳、站立困難、頻繁摔跤、哭鬧、表情恐懼、對(duì)聲音反應(yīng)遲鈍;于稍大一些的兒童(本研究中5.5歲以上)則有聽力下降、耳鳴及周圍物體旋轉(zhuǎn)等主訴,患兒常同時(shí)表現(xiàn)出行動(dòng)笨拙、行走不穩(wěn)等。分泌性中耳炎伴發(fā)眩暈的機(jī)理尚不十分明了,目前有如下看法:(1)中耳腔壓力改變導(dǎo)致圓窗膜移位,引起繼發(fā)性外淋巴液移動(dòng);(2)單側(cè)中耳積液導(dǎo)致前庭輸入不平衡;(3)積液中毒素經(jīng)圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳而導(dǎo)致迷路炎?，F(xiàn)有臨床資料支持第(1)種看法:KOYUNCU等發(fā)現(xiàn)對(duì)分泌性中耳炎患兒于鼓膜切開植管后重復(fù)ENG測(cè)試轉(zhuǎn)為正常;Gawron等對(duì)15例中耳積液患兒于清除鼓室積液前后分別進(jìn)行姿勢(shì)穩(wěn)定性評(píng)估,發(fā)現(xiàn)中耳積液排出后姿勢(shì)穩(wěn)定性明顯改善。如上所述,學(xué)齡前兒童的眩暈常以如下方式呈現(xiàn):(1)無法用其它原因解釋的反復(fù)摔倒、站立不穩(wěn)、恐懼與哭鬧;(2)粗大運(yùn)動(dòng)及精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育延遲;(3)患兒模糊的關(guān)于“暈”的主訴。(4)顯著的伴隨癥狀,如嚴(yán)重的惡心、嘔吐。如本組中NO12,眩暈首次發(fā)作時(shí),家長(zhǎng)及醫(yī)生都只注意到惡心、嘔吐等癥狀,而忽視了患兒關(guān)于“暈”的主訴,聽力損失則連患兒自己也尚無覺察,以至延誤診斷。其次,先天性單耳全聾者部分可能為嚴(yán)重內(nèi)耳畸形,顱壓及腹壓改變等可誘發(fā)眩暈,但因患者聽力及言語能力尚好而容易長(zhǎng)期被忽視。以上表現(xiàn)提示可能為眩暈發(fā)作,如何進(jìn)一步明確主訴及病史以得出初步診斷?眩暈的發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)的狀態(tài)、眩暈持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀同樣是診斷兒童眩暈的重要依據(jù),因此作者參照Niemensivu等的問卷設(shè)計(jì)了包含聽功能變化在內(nèi)的兒童眩暈問卷(見附錄),初步回答了上述問題,有待在實(shí)踐中進(jìn)一步完善。在獲得初步診斷印象后,需要借助相關(guān)檢查進(jìn)一步明確診斷?？陀^、無創(chuàng)、快速、易于實(shí)施是選擇兒童眩暈診斷技術(shù)的原則,其次,需考慮成本-效益比。根據(jù)本研究的疾病組成及多數(shù)學(xué)者報(bào)道的兒童眩暈疾病譜,SOM為兒童眩暈常見病因,聲導(dǎo)抗為首選方法,它具有無創(chuàng)、快速等特點(diǎn),多可在安靜狀態(tài)或自然睡眠下完成(極少數(shù)需服用鎮(zhèn)靜劑),排除中耳積液并初步了解聽力情況。如中耳功能正常,則需進(jìn)一步明確聽力及前庭功能。對(duì)不能配合純音聽閾測(cè)試的兒童,必須進(jìn)行其它客觀測(cè)試。鎮(zhèn)靜劑的服用是家長(zhǎng)最大的顧慮所在。臨床?？诜下热?安全劑量對(duì)兒童智力及其它功能無不良影響,但可因呼吸道粘膜受刺激后出現(xiàn)粘膜腫脹、分泌物增多等而發(fā)生窒息,仍需要嚴(yán)密觀察。兒童腦電圖檢查亦需要鎮(zhèn)靜劑,注意事項(xiàng)同客觀聽力檢測(cè)。學(xué)齡前兒童前庭功能測(cè)試較聽力診斷更為困難:首先,檢查過程中刺激前庭的反應(yīng)家長(zhǎng)難以接受;其次,對(duì)于不能配合的兒童,尚無可以“強(qiáng)制配合”的方法,因而,對(duì)兒童前庭功能測(cè)試可選擇的測(cè)試手段極其有限(轉(zhuǎn)椅、較大兒童的Romberg’stest、雙溫試驗(yàn))。影像診斷為判斷中耳積液及內(nèi)耳畸形的金標(biāo)準(zhǔn),除對(duì)鎮(zhèn)靜劑的擔(dān)心外,放射線的輻射亦為家長(zhǎng)的顧慮所在。然而,家長(zhǎng)對(duì)影像檢查的接受程度普遍高于客觀聽力測(cè)試及前庭功能檢查,可能源于家長(zhǎng)們對(duì)影像檢查功效的“通識(shí)”,認(rèn)為如果影像檢查“沒事”就可以心安了。表2總結(jié)了家長(zhǎng)對(duì)各項(xiàng)診斷方法的接受程度,可以看出,擔(dān)心孩子吃苦或受鎮(zhèn)靜劑、放射線傷害是家長(zhǎng)普遍心態(tài),因而對(duì)于學(xué)齡前兒童的眩暈,我們推薦的流程為:眩暈問卷確認(rèn)主訴及眩暈發(fā)