高職高專病理學(xué)與病理生理學(xué)教案黃岡職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)部徐久元內(nèi)容提綱：筆者以張忠、王化修主編的病理學(xué)與病理生理學(xué)第八版教材為藍(lán)本，結(jié)合40余年的病理學(xué)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，編寫了這本《病理學(xué)與病理生理學(xué)》教案。本教案重要供高職高專臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)使用。本教案學(xué)時(shí)安排72學(xué)時(shí)，共十九章。本章為第十一章彌散性血管內(nèi)凝血。本教案內(nèi)容全方面、新穎，參考了步宏、李一雷主編的病理學(xué)第九版教材及王建枝主編的病理生理學(xué)第九版教材。高職高專病理學(xué)與病理生理學(xué)教案第十一章彌散性血管內(nèi)凝血課題名稱項(xiàng)目十一：彌散性血管內(nèi)凝血所屬專業(yè)臨床醫(yī)學(xué)課程名稱病理學(xué)與病理生理學(xué)學(xué)時(shí)安排2授課班級(jí)臨床醫(yī)學(xué)01-04授課地點(diǎn)多媒體教室教學(xué)辦法小組討論法、案例分析法、啟發(fā)式學(xué)習(xí)法參考教材1、步宏、李一雷主編的病理學(xué)第九版教材2、王建枝主編的病理生理學(xué)第九版教材一、學(xué)情分析1、知識(shí)基礎(chǔ)：在前期學(xué)生已經(jīng)學(xué)習(xí)了《人體形態(tài)與構(gòu)造》、《正常人體機(jī)能》、《生物化學(xué)》、《微生物學(xué)和寄生蟲學(xué)》等基礎(chǔ)課程。含有一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)。但對(duì)疾病進(jìn)展中的形態(tài)與構(gòu)造沒有動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病病因和發(fā)病機(jī)制并不清晰。2、技能基礎(chǔ)：有一定三維空間能力、含有使用顯微鏡操作的能力。3、學(xué)生特性：根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)平臺(tái)數(shù)據(jù)分析，本專業(yè)學(xué)生喜歡實(shí)際案例、體驗(yàn)、角色扮演等方式來學(xué)習(xí)新知，主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)。二、教學(xué)目的1、知識(shí)目的：（1）掌握彌散性血管內(nèi)凝血的概念、因素與機(jī)制。（2）掌握彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型。（3）掌握彌散性血管內(nèi)凝血的臨床體現(xiàn)。2、能力目的：（1）熟悉增進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展因素。（2）理解彌散性血管內(nèi)凝血的防治原則。3、素質(zhì)目的：（1）養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)、勤奮的學(xué)習(xí)風(fēng)氣和務(wù)實(shí)創(chuàng)新的工作作風(fēng)。（2）熱愛臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，含有高度的責(zé)任心、同情心、愛心、耐心和救死扶傷、樂于奉獻(xiàn)、團(tuán)結(jié)協(xié)作的專業(yè)精神。（3）結(jié)合職業(yè)道德教育，培養(yǎng)學(xué)生的健康品格和人文素質(zhì)。教學(xué)重難點(diǎn)重點(diǎn)：（1）彌散性血管內(nèi)凝血的概念、因素與機(jī)制。（2）彌散性血管內(nèi)凝血的臨床體現(xiàn)。難點(diǎn)：彌散性血管內(nèi)凝血的因素與機(jī)制。四、教學(xué)方略1.通過案例及視頻引發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)愛好及探究欲望、引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)、主動(dòng)探索、實(shí)踐體驗(yàn)，深層理解和掌握基礎(chǔ)知識(shí)，解決實(shí)際問題，實(shí)現(xiàn)從能力到人格的整體發(fā)展。2.本次課采用案例分析法，啟發(fā)式提問法，討論法。五、教學(xué)環(huán)境及資源準(zhǔn)備多媒體教室、云教學(xué)平臺(tái)、教材、大綱、參考書、病理學(xué)課件、動(dòng)畫、視頻六、重要教學(xué)內(nèi)容及過程（一）復(fù)習(xí)舊課1、休克的分類2、休克的發(fā)病機(jī)制3、休克時(shí)機(jī)體代謝和器官功效的變化（二）學(xué)習(xí)任務(wù)1、彌散性血管內(nèi)凝血的概念、因素與機(jī)制2、增進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展因素3、彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型4、彌散性血管內(nèi)凝血的臨床體現(xiàn)（三）任務(wù)實(shí)施任務(wù)一彌散性血管內(nèi)凝血的概念、因素與機(jī)制1、概念：是指由于某些致病因子的作用使凝血因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，微循環(huán)中廣泛微血栓形成。微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解功效增強(qiáng)，造成患者出現(xiàn)出血、休克、臟器功效障礙和溶血性貧血。2、彌散性血管內(nèi)凝血的因素引發(fā)DIC的病因較多，臨床上最常見的是感染性疾病，另首先為惡性腫瘤。產(chǎn)科意外、大手術(shù)和創(chuàng)傷也較常見。疾病過程中并發(fā)的缺氧、酸中毒以及相繼激活的纖溶系統(tǒng)、激肽系統(tǒng)、補(bǔ)體系統(tǒng)等也可增進(jìn)DIC的發(fā)生發(fā)展。3、彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)病機(jī)制（1)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)細(xì)菌、病毒、高熱、抗原抗體復(fù)合物、持續(xù)的缺血、缺氧、酸中毒、敗血癥時(shí)的細(xì)菌內(nèi)毒素等，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，使其下面的膠原暴露，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。另首先損傷的血管內(nèi)皮細(xì)胞可釋放組織因子，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。(2)組織嚴(yán)重破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)組織因子(凝血因子Ⅲ)是一種脂蛋白復(fù)合物，廣泛存在于體內(nèi)多個(gè)組織細(xì)胞內(nèi)。在外科大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、惡性腫瘤或?qū)嵸|(zhì)性臟器的壞死等狀況下，組織嚴(yán)重?fù)p傷或壞死，造成組織細(xì)胞中組織因子大量釋放入血，激活外源性凝血系統(tǒng)。(3)血細(xì)胞大量破壞，釋放多個(gè)促凝物質(zhì)惡性瘧疾、異型輸血、急性溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞大量破壞，可釋出大量的ADP與紅細(xì)胞素，其增進(jìn)血小板聚集和釋放反映，進(jìn)而加速凝血過程。正常的中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞內(nèi)有促凝物質(zhì)，在嚴(yán)重感染、體外循環(huán)和急性早幼粒細(xì)胞性白血病時(shí)，白細(xì)胞大量破壞，這些物質(zhì)就大量釋放入血，通過啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)而引發(fā)DIC。內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、凝血酶等都可直接損傷血小板，增進(jìn)它的聚集。(4)其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液一定量的羊水、轉(zhuǎn)移的癌細(xì)胞、某些蛇毒、蜂毒等進(jìn)入血液，均可增進(jìn)凝血發(fā)生。任務(wù)二增進(jìn)彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生發(fā)展因素1、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功效受損單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)含有吞噬及去除循環(huán)血液中的凝血酶、其它促凝物質(zhì)、纖維蛋白、纖溶酶、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物以及內(nèi)毒素等物質(zhì)作用。因此，當(dāng)應(yīng)用大量皮質(zhì)激素、肝硬化或脾切除時(shí)，因單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功效障礙，對(duì)血液中的促凝物質(zhì)去除減少，易誘發(fā)DIC的形成。2、肝功效嚴(yán)重障礙肝臟產(chǎn)生的某些抗凝物質(zhì)如抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)減少；肝臟內(nèi)對(duì)凝血因子Ⅸa、Xa及Ⅺa的去除滅活減少；肝細(xì)胞如有大量壞死，又可釋放組織因子樣物質(zhì)。這些因素均增加了血液的凝固性，加劇或增進(jìn)DIC的形成。3、血液高凝狀態(tài)生理狀況下，孕婦妊娠4個(gè)月后來，血液逐步趨向高凝狀態(tài)，到妊娠末期最為明顯。因此，產(chǎn)科意外(如宮內(nèi)死胎、胎盤早期剝離、羊水栓塞)時(shí)DIC的發(fā)生率較高。酸中毒是引發(fā)血液高凝狀態(tài)的又一種重要因素。酸中毒可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，啟動(dòng)內(nèi)源性和外源性凝血系統(tǒng)；血液pH減少，使肝素的抗凝活性削弱，而凝血因子的活性升高；另外，酸中毒還使血小板的聚集性加強(qiáng)。4、微循環(huán)障礙嚴(yán)重微循環(huán)障礙，常有血流淤滯，使局部凝血物質(zhì)濃度升高，同時(shí)還使大量血細(xì)胞，特別是血小板互相聚集。血流淤滯還造成局部的缺血、缺氧和酸中毒，使局部血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而激活凝血過程，這些因素都有助于DIC的發(fā)生。任務(wù)三彌散性血管內(nèi)凝血的分期及分型1、DIC分期根據(jù)DIC的病理生理特點(diǎn)及發(fā)展過程，典型者普通可分為三期。(1)高凝期在致病因子作用下，凝血系統(tǒng)被激活，血中凝血酶含量增多，廣泛微血栓形成。DIC形成的微血栓重要是纖維蛋白血栓，常發(fā)生在真毛細(xì)血管和微靜脈中。此時(shí)的體現(xiàn)以血液高凝狀態(tài)為主。部分患者(特別是急性DIC者)臨床癥狀不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)凝血時(shí)間縮短，血小板粘附性增高等。(2)消耗性低凝期由于高凝期大量的微血栓形成，凝血因子、血小板因消耗而減少，引發(fā)血液凝固性減少，此時(shí)常伴有繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活，血液處在低凝狀態(tài)，因此常有皮膚、黏膜和臟器出血的體現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見血小板含量明顯減少，凝血時(shí)間明顯延長等。(3)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期此時(shí)，凝血酶及活化的凝血因子Ⅻa激活了纖溶系統(tǒng)，造成大量纖溶酶產(chǎn)生，進(jìn)而使纖維蛋白降解，F(xiàn)DP大量生成，患者大多有嚴(yán)重的出血傾向。2、DIC分型(1)按DIC的發(fā)生速度分型急性型：常見于嚴(yán)重感染、休克、羊水栓塞、異型輸血、急性移植物反映等，可在數(shù)小時(shí)或1～2天發(fā)生，臨床體現(xiàn)以出血和休克為主，分期不明顯，病情發(fā)展快速。慢性型：發(fā)病緩慢，病程較長，臨床體現(xiàn)不明顯，常以某些實(shí)驗(yàn)室檢查異常或某臟器功效不全為重要體現(xiàn)，有的病例甚至只在尸檢中才被發(fā)現(xiàn)有慢性DIC。臨床上常見于惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血等。亞急性型：可在數(shù)天內(nèi)逐步發(fā)生，臨床體現(xiàn)介于急性和慢性DIC之間，常見于惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等。(2)按機(jī)體的代償狀況分型失代償型：以急性DIC常見。由于凝血因子和血小板消耗過分，機(jī)體一時(shí)難以充足代償，患者常有明顯的出血和休克，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板，纖維蛋白原低于正常值。代償型：以輕癥DIC多見，此時(shí)凝血因子和血小板的消耗與肝臟、骨髓的代償處在動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，臨床體現(xiàn)無明顯出血，實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常，臨床診療較困難，可向失代償型DIC轉(zhuǎn)變。過分代償型：重要見于慢性DIC?；颊咭蜻^分代償，促使凝血因子和血小板的生成超出消耗，臨床體現(xiàn)不明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查可見纖維蛋白原短暫性升高。任務(wù)四彌散性血管內(nèi)凝血的臨床體現(xiàn)1、出血DIC患者最初的臨床體現(xiàn)為出血，可體現(xiàn)為皮膚淤點(diǎn)、淤斑、嘔血、黑便、咯血、血尿、牙齦出血、鼻出血等。出血程度輕者創(chuàng)口(手術(shù)創(chuàng)面或采血部位)滲血不止；重者多部位大量出血。尸檢可見，在腦、心肌、腎上腺、肺和腎臟等臟器毛細(xì)血管和小靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)微血栓，同時(shí)在血管周邊有局灶性或彌散性出血。引發(fā)出血的機(jī)制為凝血物質(zhì)的大量消耗、繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)激活、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)的形成、血管損傷等。2、器官功效障礙DIC患者尸檢或活檢時(shí)，常發(fā)現(xiàn)微血管(特別是毛細(xì)血管與微靜脈)內(nèi)有微血栓存在。它們可出現(xiàn)在全身各處，也能夠在局部形成。輕癥者造成個(gè)別器官部分功效障礙，重癥者則可引發(fā)多系統(tǒng)器官功效衰竭，甚至死亡。其因素重要為：微血管中廣泛的微血栓形成，阻塞受累器官的微循環(huán)，致使組織缺氧，局灶性變性壞死，并逐步產(chǎn)生功效障礙，臨床體現(xiàn)依受累器官的不同而不同：若在肺，可損害呼吸膜，引發(fā)呼吸困難、肺出血、甚至呼吸衰竭。若在腎臟，可造成雙側(cè)腎皮質(zhì)出血性壞死和急性腎衰竭，產(chǎn)生少尿、蛋白尿、血尿等癥狀。若在肝，則可致肝功效衰竭。若累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)神志含糊、嗜睡、昏迷、驚厥等癥狀。上述臟器功效衰竭的臨床體現(xiàn)，在臨床上普通以綜合體現(xiàn)的形式存在。3、休克急性DIC常伴發(fā)休克，其發(fā)生的重要機(jī)制是：①廣泛的微血栓形成使微循環(huán)受阻及嚴(yán)重出血時(shí)的血容量減少，造成回心血量減少；DIC過程中產(chǎn)生的FDP、5-羥色胺、組胺等使微血管壁通透性增高，血漿外滲，使回心血量進(jìn)一步減少。②冠狀血管內(nèi)微血栓形成可造成心肌缺血、缺氧，造成心肌收縮性削弱，引發(fā)心功效減少。③DIC時(shí)激肽系統(tǒng)被激活而產(chǎn)生的緩激肽，除增加血管壁通透性外，尚有強(qiáng)烈的擴(kuò)血管作用，減少外周阻力，使血壓下降。DIC可引發(fā)休克，而晚期休克又可發(fā)生DIC，兩者互為因果，形成惡性循環(huán)。4、微血管病性溶血性貧血DIC患者有時(shí)可出現(xiàn)一種特殊類型的貧血，即微血管病性溶血性貧血。這種貧血除含有溶血性貧血的特性外，重要是外周血涂片中發(fā)現(xiàn)有某些形態(tài)特殊的變形紅細(xì)胞，稱為裂體細(xì)胞。外形呈盔甲形、星形、新月形等，其本質(zhì)為紅細(xì)胞碎片。這些碎片由于脆性高，極易發(fā)生溶血。（四）任務(wù)點(diǎn)評(píng)以學(xué)生掌握程度為根據(jù)，進(jìn)行成果評(píng)價(jià)。任務(wù)完畢好的學(xué)生，加平時(shí)積分1分。（五）小結(jié)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)是以凝血功效障礙為重要特性的全身性病理過程。引發(fā)DIC的病因較多，臨床上常見的病因是感染性疾病，另首先涉及產(chǎn)科疾病、嚴(yán)重的組織損傷、惡性腫瘤等。DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制十分復(fù)雜，涉及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，組織嚴(yán)重破壞，激活外源性凝血系統(tǒng)；血細(xì)胞大量破壞，釋放多個(gè)促凝物質(zhì)及其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液等，而單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功效受損、肝功效嚴(yán)重障礙、血液的高凝狀態(tài)及微循環(huán)障礙是增進(jìn)或誘發(fā)DIC的常見因素。根據(jù)DIC的病理生理特點(diǎn)及發(fā)展過程，典型者普通可分為三期，即高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期。DIC時(shí)機(jī)體功效代謝的變化常見的有出血、休克、器官功效障礙和微血管病性溶血性貧血等。（六）課后作業(yè)1.何謂DIC?簡(jiǎn)述DIC發(fā)病機(jī)制。2.簡(jiǎn)述DIC的臨床體現(xiàn)。（七）教學(xué)后記注意引導(dǎo)學(xué)生思考問題，并學(xué)會(huì)用所學(xué)的基本理論解釋某些臨床問題。這種啟發(fā)式的教學(xué)方略活躍了課堂氛圍，較好地調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。（八）教學(xué)評(píng)價(jià)1.原創(chuàng)交互測(cè)試、小組討論、在線開放課程、云教學(xué)平臺(tái)、動(dòng)畫、角色扮演，大大吸引了學(xué)生的眼球，激活了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性。2.重點(diǎn)內(nèi)容，彌散性血管內(nèi)凝血的因素與機(jī)制，課前資源學(xué)習(xí)、課中討論回答