住院診療管理與持續(xù)改進評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則1.1規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。1.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員進行患者評估。C1.1.1.C.1有患者評估管理制度，至少包括：患者評估項目及內(nèi)容、評估人及資質(zhì)、時限及記錄要求等。1.1.1.C.2有對醫(yī)務(wù)人員進行患者評估的相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。1.1.1.C.3患者評估結(jié)果作為診療方案的依據(jù)。B1.1.1.B.1科室對患者評估執(zhí)行情況有自查，存在問題有改進。1.1.1.B.2主管部門對患者評估落實情況有檢查、分析、反饋。A1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，患者評估規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。1.2者制訂適宜的住院診療計劃與方案。1.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則來規(guī)范臨床診療行為。C1.2.1.C.1醫(yī)師的診療活動應(yīng)遵從臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。1.2.1.C.2對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)培訓(xùn)與教育。1.2.1.C.3規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。B1.2.1.B.1主管部門對臨床診療工作有檢查與監(jiān)管。A1.2.1.A.1持續(xù)改進有成效，醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范，診療能力和水平不斷提升。1.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。C1.2.2.C.1根據(jù)病情，按照臨床檢驗、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證與禁忌證，選擇適宜的臨床檢查。1.2.2.C.2進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。1.2.2.C.3依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。B1.2.2.B.1科室對大型設(shè)備檢查的陽性率及臨床檢查適宜性有定期分析和評價。1.2.2.B.2主管部門對臨床技術(shù)應(yīng)用情況有檢查與監(jiān)管。A1.2.2.A.1持續(xù)改進有成效，臨床技術(shù)使用規(guī)范，患者滿意度不斷提升。1.2.3對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施療，為患者制訂適宜的住院診療C1.2.3.C.1有疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療的相關(guān)制度與程序，并落實。1.2.3.C.2為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案。B1.2.3.B.1科室對多學(xué)科綜合診療有自查，存在問題有改進。1.2.3.B.2主管部門對疑難危重患者、惡性腫瘤患者診療工作有檢查、分析、反饋。A1.2.3.A.1持續(xù)改進有成效，多學(xué)科綜合診療管理措施落實到位。1.3住院診療工作實行分級負責(zé)制，加強住院診療工作質(zhì)量管理。1.3.1住院診療工作實行分級負責(zé)制，加強住院診療工作質(zhì)量管理。C1.3.1.C.1在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成住院診療活動，實行分級管理。1.3.1.C.2根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。1.3.1.C.3B1.3.1.B.1科室對診療工作有自查，對存在問題有整改。1.3.1.B.2主管部門對分級管理有檢查與監(jiān)管。A1.3.1.A.1持續(xù)改進有成效，分級管理措施得到有效落實。1.3.2質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。C1.3.2.C.1有住院病歷質(zhì)量管理制度。1.3.2.C.2病歷書寫基本規(guī)范是醫(yī)師崗前培訓(xùn)的必備培訓(xùn)內(nèi)容，醫(yī)師知曉其內(nèi)容。1.3.2.C.3將患者病情、重要檢查結(jié)果、診療計劃變更與調(diào)整等記錄在病程記錄中。1.3.2.C.4病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核內(nèi)容之一。B1.3.2.B.1科室每月對病歷質(zhì)量進行自查，對存在問題有改進。1.3.2.B.2主管部門對住院病歷質(zhì)量有檢查、分析、反饋。A1.3.2.A.1持續(xù)改進有成效，病歷書寫規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。1.3.3住院患者有適宜的診療方案，由診療小組組長負責(zé)審閱簽名。C1.3.3.C.1按照診療規(guī)范/指南為患者制訂適宜的診療方案，包括：檢查、治療、護理內(nèi)容等。1.3.3.C.2根據(jù)患者病情與檢查結(jié)果，及時調(diào)整診療方案，并將調(diào)整原因錄入病程記錄中。1.3.3.C.3診療方案由診療小組組長負責(zé)檢查審閱簽名，并在病歷中體現(xiàn)。B1.3.3.B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。1.3.3.B.2主管部門對患者診療方案書寫規(guī)范有檢查與監(jiān)管。A1.3.3.A.1持續(xù)改進有成效，每例診療方案均有上級醫(yī)師審閱簽字。1.4者實施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。1.1.1有院內(nèi)會診管理制度與流程。C1.1.1.C.1有院內(nèi)會診管理相關(guān)制度與流程。1.1.1.C.2根據(jù)病情對急危重癥與疑難患者實施多學(xué)科聯(lián)合會診。1.1.1.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B1.1.1.B.1科室有自查，對存在的問題及時整改。1.1.1.B.2主管部門對院內(nèi)會診管理有檢查與監(jiān)管。A1.1.1.A.1持續(xù)改進有成效，院內(nèi)會診制度得到有效落實。1.1.2有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。C1.1.2.C.1有醫(yī)師外出會診管理的制度與流程。1.1.2.C.2建立醫(yī)師外出會診管理檔案。1.1.2.C.3相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。B1.1.2.B.1主管部門對外出會診管理有登記與備案。A1.1.2.A.1持續(xù)改進有成效，外出會診制度得到有效落實。1.5為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。1.5.1出院患者有出院記錄，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。C1.5.1.C.1患者出院記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有經(jīng)治醫(yī)師簽名。1.5.1.C.2向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容。B1.5.1.B.1科室有自查，對存在問題有改進措施。1.5.1.B.2主管部門對病歷書寫有檢查、分析、反饋。A1.5.1.A.1持續(xù)改進有成效，每份出院記錄符合規(guī)范。1.5.2醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度，對特定患（研需要）采用多訪。C1.5.2.C.1有出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度。對特定患者隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。1.5.2.C.2經(jīng)治醫(yī)師為出院患者提供出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)。包括：服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)及出院注意事項等。B1.5.2.B.1科室對隨訪工作落實情況有記錄，為患者提供連續(xù)性服務(wù)。1.5.2.B.2主管部門對出院指導(dǎo)及隨訪工作落實情況有檢查、分析、反饋。A1.5.2.A.1持續(xù)改進有成效，患者隨訪質(zhì)量不斷提高。1.6對平均住院日、住院時間超過30天等醫(yī)院管理評價指標(biāo)，實施管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)，提高工作效率。1.6.1對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。C1.6.1.C.1有縮短平均住院日的管理目標(biāo)，對各臨床科室平均住院日有明確的要求。1.6.1.C.2有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施。1.6.1.C.3相關(guān)管理人員與醫(yī)護人員均知曉縮短平均住院日的要求。B1.6.1.B.1科室每月對平均住院日完成情況進行自查。1.6.1.B.2主管部門定期對平均住院日完成情況進行分析，有反饋。A1.6.1.A.1持續(xù)改進有成效，平均住院日達到控制目標(biāo)。1.6.2對住院時間超過30患者進行管理與評價。C1.6.2