消化性潰瘍教案住院醫(yī)師規(guī)范化師資培訓(xùn)教學教案模板教案首頁授課章節(jié)：消化系統(tǒng)疾病師資培訓(xùn)方向：內(nèi)科使用教材：《內(nèi)科學》（8版），葛均波主編，高?！笆濉币?guī)劃教材，人衛(wèi)社出版，編寫時間：-7學時：2教學要求掌握內(nèi)容1.消化性潰瘍的臨床體現(xiàn)并發(fā)癥、診療辦法及藥品治療熟悉內(nèi)容2.消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制及病理理解內(nèi)容3.消化性潰瘍的流行病學4.消化性潰瘍發(fā)病狀況5.消化性潰瘍鑒別診療6.消化性潰瘍輔助檢查教學重點1、消化性潰瘍的臨床體現(xiàn)；2、消化性潰瘍的并發(fā)癥；3、消化性潰瘍的藥品治療；教學難點1、消化性潰瘍的病因、發(fā)病機制；2、胃潰瘍、十二指腸潰瘍鑒別；教學辦法與手段教學辦法：采用精講法、互動式解說、對比解說、問題式教學、多媒體輔助教學、病例教學等多個教學辦法。主動調(diào)動學員的學習愛好，補充新進展，及時總結(jié)歸納，親密前后聯(lián)系，開展課堂教學互動。強調(diào)重點內(nèi)容，結(jié)束邁進行小結(jié)。教學手段：多媒體教學為主。教學內(nèi)容與組織安排1、消化性潰瘍的概述：定義，發(fā)病率，流行病學（5分鐘）2、消化性潰瘍的病因及發(fā)病原理（10分鐘）3、病理：好發(fā)部位和潰瘍的病理特點（5分鐘）4、臨床體現(xiàn)：介紹本病的臨床特點（15分鐘）①癥狀：疼痛部位、性質(zhì)、規(guī)律性；其它胃腸道疾病癥狀；敘述清晰本病臨床體現(xiàn)的典型規(guī)律性②體征③特性性潰瘍，球后潰瘍、幽門管潰瘍5、輔助檢查：胃液分析、便隱血實驗，X線及胃鏡檢查（5分鐘）6、診療及鑒別診療：診療要點及重要鑒別疾病（15分鐘）7、消化性潰瘍的治療（15分鐘）①普通治療②藥品治療：合用于胃潰瘍和十二指腸潰瘍的藥品：制酸劑重要用于胃潰瘍的藥品;重要用于十二指腸潰瘍的藥品;其它辦法8、并發(fā)病的診療及治療（15分鐘）9、預(yù)后：復(fù)發(fā)率，病死率，死亡因素、防止（5分鐘）小結(jié)（10分鐘）依靠病例患者男性21歲，以“上腹痛伴黑便”入院。入院前5天因飲食不規(guī)律后出現(xiàn)上腹部疼痛不適，呈劍突下持續(xù)性鈍痛，餐后明顯，伴呃逆、腹脹，無反酸、燒心，無惡心、嘔吐，無嘔血，無夜間痛及放射痛，無腹瀉，每日解成形黑便1次，量約20ml,自服“雞內(nèi)金片（劑量不詳）”，效果欠佳，逐來我院門診。門診大便OB（+），血Hb139g/L，以“消化道出血”入院。無手術(shù)史，個人史及家族史無特殊。查體：生命體征平穩(wěn)，神清合作,皮膚及粘膜略蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺（-），腹軟，無壓痛、反躍痛及肌緊張，肝脾未及，移動性濁音（-），雙下肢無浮腫，腸鳴音正常。輔助檢查：門診胃鏡：胃潰瘍。診療：胃潰瘍伴出血，HP（+）。治療方案：抗HP治療。出院醫(yī)囑：1.注意飲食；2.繼續(xù)規(guī)律服藥HP治療。3.停藥1月后門診復(fù)查C14呼氣實驗。4.3月后復(fù)查胃鏡。教案續(xù)頁第五章消化系統(tǒng)疾病一、消化性潰瘍病概述消化性潰瘍:指胃腸道粘膜被本身消化而形成的潰瘍，可發(fā)生于食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近以及含有胃粘膜的Meckel憩室。胃、十二指腸球部潰瘍?yōu)樽疃嘁?。流行病學：消化性潰瘍是全球性常見病。預(yù)計約有10%人在其一生患過此病。本病可發(fā)生于任何年紀段，十二指腸球部潰瘍（duodernalulcer）多見于青壯年，而胃潰瘍(gastriculcer)多見于中老年，前者發(fā)病高峰普通比后者早。臨床上十二指腸球部潰瘍多于胃潰瘍，十二指腸潰瘍與胃潰瘍發(fā)生率的比值大概為3:1，不管是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍均好發(fā)于男性。二、病因及發(fā)病機制（一）、病因1、幽門螺桿菌感染：是消化性潰瘍的重要因素。2、藥品因素：某些非甾體類抗炎藥（NSAID）、抗癌藥等對胃十二指腸粘膜含有損傷作用，其中以NSAID最為明顯。NSAID除直接作用于胃十二指腸粘膜造成其損傷外，重要通過克制前列腺素合成，削弱后者對胃十二指腸粘膜的保護作用。3、遺傳易感性：部分患者有該病的家族史，提示可能的遺傳易感性。4、胃排空延緩和膽汁反流：胃排空延緩使胃竇部張力增高，食糜停留過久刺激G細胞分泌促胃液素，進而興奮壁細胞分泌胃酸，膽汁反流可直接損傷胃粘膜。5、其它因素：長久精神緊張、焦慮或情緒容易波動的人易患消化性潰瘍。吸煙者發(fā)病率比不吸煙者高可能與吸煙增加胃酸和胃蛋白酶分泌，減少幽門括約肌張力有關(guān)。高鹽飲食因高濃度鹽損傷胃粘膜而增加GU發(fā)生的危險性。（二）發(fā)病機制：胃酸、胃蛋白酶侵襲作用于粘膜防御能力間失去平衡，胃酸對粘膜產(chǎn)生自我消化。“漏屋頂”假說：假說認為普通胃粘膜屏障（“屋頂”）會保護其下方粘膜組織免受胃酸（“雨”）的損傷，當粘膜受到Hp感染時（形成“漏屋頂”），就會使H＋反彌散（造成“泥漿水”），造成粘膜損傷和潰瘍形成。（三）病理1）、胃潰瘍?nèi)庋塾^（1）部位：胃角或胃小彎近幽門處，尤以胃竇部最常見（2）形狀：圓形或橢圓形（3）數(shù)目：多為單個（4）大小：多數(shù)活動性潰瘍直徑＜10mm（5）皺襞：呈放射狀（6）邊沿：整潔，狀似刀切（7）底部：肉芽組織構(gòu)成，覆以灰黃色滲出物，周邊粘膜炎性水腫。十二指腸潰瘍特點：多見于十二指腸球部，形態(tài)與胃潰瘍相似，直徑多在1㎝以內(nèi)。2）、鏡下（四層）（1）炎性滲出層（2）壞死組織層（3）肉芽組織層（4）瘢痕層三、臨床體現(xiàn)（一）、癥狀:慢性過程、周期性發(fā)作、上腹部疼痛呈節(jié)律性（胃潰瘍體現(xiàn)為“飽痛”，十二指腸潰瘍體現(xiàn)為饑餓或午夜痛）、疼痛可被抑酸劑或抗酸劑緩和。（二）、體征：發(fā)作時劍突下可有局限性壓痛，緩和后無明顯體征；（三）、特殊類型潰瘍1）復(fù)合潰瘍：胃十二指腸都有活動性潰瘍，男性多見。2）幽門管潰瘍：重要體現(xiàn)為餐后立刻出現(xiàn)激烈而無規(guī)律性的中上腹疼痛，對抗酸藥反映差。易出現(xiàn)并發(fā)癥。3）球后潰瘍：多位于十二指腸乳頭的近端。夜間痛和背部放射痛多見，易出血。藥品治療效果差。4）巨大潰瘍：直徑＞2cm的潰瘍，十二指腸球部潰瘍常在后壁，易穿透，疼痛而激烈。5）老年人消化性潰瘍：體現(xiàn)不典型，疼痛無規(guī)律，食欲不振、消瘦、貧血較突出，需與胃癌鑒別。6）小朋友期潰瘍：發(fā)生于學齡小朋友，疼痛多在臍周，常有惡心、嘔吐癥狀。7)無癥狀性潰瘍：常以出血、穿孔并發(fā)癥為首發(fā)，多見于長久服用NSAIDs及老年人。8）難治性潰瘍：正規(guī)抗?jié)冎委熑晕从险摺Ｋ?、并發(fā)癥（1）出血:50%（2）穿孔（3）幽門梗阻（4）癌變：少于1%的胃潰瘍。五、實驗室檢查：胃鏡和粘膜活檢（首選）、幽門螺桿菌檢測、大便隱血實驗、X線鋇餐檢查。根據(jù)依靠病例患者主訴“間斷腹痛1月，黑便3天”和醫(yī)生查體：皮膚及粘膜略蒼白，腹軟，無壓痛及反跳痛，胃鏡、HP、大便潛血等臨床體現(xiàn)及輔助檢查即可診療為“十二指腸球部潰瘍伴出血”。六、鑒別診療：（一）慢性上腹痛的有關(guān)疾病：如慢性胃炎、慢性膽囊炎、功效性消化不良等；（二）胃癌（三）Zollinger-Ellison綜合征七、治療：去除誘因、控制癥狀、增進潰瘍愈合、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。（一）藥品治療1.克制胃酸分泌：1）H2受體拮抗劑；2）PPI：使H+-K+-ATP酶失去活性，可使胃內(nèi)達成無酸水平，同時PPI可增強HP抗生素的殺菌作用。2.根除HP：減少潰瘍復(fù)發(fā)率。3.保護胃黏膜：1）鉍劑；2）弱堿性抗酸劑（二）治療消化性潰瘍方案及療程抑酸藥品療程4-6周，部分患者需8周，根除HP所需1-2周療程，可重疊在4-8周的抑酸藥品內(nèi)，也可在抑酸療程結(jié)束后進行?；颊呓逃哼m宜休息、飲食規(guī)律、戒煙、戒酒等；維持治療外科手術(shù)（小結(jié)）消化性潰瘍是內(nèi)科常見病，易是消化道出血最多見的疾病，根據(jù)病