心臟病人行非心臟手術的麻醉心臟病人接受非心臟手術，麻醉與手術并發(fā)癥及死亡率明顯高于無心臟病者這種現(xiàn)象的發(fā)生源于麻醉與手術可變化心臟功效與血流動力學，進一步加重心血管系統(tǒng)的負擔。因此，其危險性不僅取決于心臟病變本身的性質、程度和心功效狀態(tài)，并且還取決于非心臟病變對呼吸、循環(huán)及其它臟器功效的影響，手術創(chuàng)傷的大小，麻醉和手術者的技術水平，術中、術后監(jiān)測條件，及醫(yī)師判斷和解決的能力。第一節(jié)麻醉前評定【概述】在對病人麻醉前常規(guī)檢查評定的基礎上，還須全方面理解心血管系統(tǒng)病變的嚴重程度，評定其功效狀態(tài)，以預計承受麻醉與手術的能力，提出對應的解決方案?！静僮鬓k法】1.病史重點理解：①出現(xiàn)心臟疾病有關癥狀或發(fā)現(xiàn)心臟疾病的時間、病程通過；②與否出現(xiàn)過心肺功效不全或休克等，既往治療狀況與效果；③既往疾病史與治療狀況，如風濕熱、高血壓、腦血管意外、冠心病、哮喘、肺炎等；④既往與近期藥品治療，如β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥、皮質激素、洋地黃、利尿藥、鎮(zhèn)靜安定藥等。2.體檢除常規(guī)項目外，應檢查動脈血壓、脈搏、皮膚與黏膜顏色和溫度、兒童發(fā)育與合作程度，要注意心臟和雙肺聽診，有無頸靜脈怒張、呼吸急促、肝大、腹腔積液，周邊性水腫等慢性心力衰竭體現(xiàn)。3.特殊檢查(l)常規(guī)心電圖配合24h動態(tài)心電圖或運動實驗心電圖：通過檢測心率、心律，發(fā)現(xiàn)有無心律失常、傳導異常和心肌缺血。(2)X線胸片：注意觀察心臟大小、心胸比例、肺淤血及肺水腫等。(3)超聲心動圖：可觀察心臟瓣膜、先天畸形的種類和缺損程度、局部室壁運動，并可測定血流量、射血分數(shù)等。術中應用經食管超聲心動圖(TEE)實時動態(tài)觀察，可糾正經胸檢查時誤診及漏診的病情，及時發(fā)現(xiàn)心內畸形矯治的狀況等。(4)冠狀動脈造影：是判斷冠狀動脈病變的金原則，可觀察到冠狀動脈精確的解剖構造及冠狀動脈粥樣硬化的部位與程度。同樣可進行左心室造影，理解左心室收縮功效，射血分數(shù)和左心室舒張末充盈壓。4.心功效分級及危險因素判斷心功效分級及危險因素判斷的目的，是通過對心臟病病人行非心臟手術的評定，以預示麻醉與手術的安全性，并使危險性降到最低。心功效分級：測定心功效的辦法諸多，但最簡樸而實用者則為根據(jù)心臟對運動量的耐受程度而進行的心功效分級，普通分為4級，詳見表13-1。表13—1心功效分級及其意義級別屏氣實驗臨床體現(xiàn)臨床意義麻醉耐受力Ⅰ級>30s能耐受日常體力活動，活動后無心慌、氣短等不適感心功效正常良好Ⅱ級20～30s對日常體力活動有一定的不適應感，往往自行限制或控制活動量，不能跑步或用力地工作心功效較差如解決對的、適宜，耐受仍好Ⅲ級10～20s輕度或普通體力活動后有明顯不適，心悸、氣促明顯，只能勝任極輕微的體力活動或靜息心功效不全麻醉前應充足準備，應避免增加心臟負擔Ⅳ級＜10s不能耐受任何體力活動，靜息時也感氣促，不能平臥，有端坐呼吸、心動過速等體現(xiàn)心功效衰竭極差，普通須推遲手術1994年，美國紐約心臟協(xié)會(NYHA)對心功效分級辦法進行了修訂，并將心紋痛列人功效狀態(tài)(臨床體現(xiàn))分級的內容，是現(xiàn)在多采用的客觀評價分級，見表13-2。但因量化程度有限，許多有關因素無法概括，因此還須參考多因素分析予以補充。表13-2NYHA心功效分功效狀態(tài)級別功效狀態(tài)客觀評價Ⅰ患者有心臟病，體力活動不受限普通的體力活動后無過分疲勞感，無心悸、呼吸困難或心絞痛(心功效代償期)A級，無心血管病的客觀證據(jù)Ⅱ患者有心臟病，休力活動稍受限制，休息時覺舒適，普通的體力活動會引發(fā)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛(Ⅰ度或輕度心衰〕B級，有輕度心血管病變的客觀證據(jù)Ⅲ患者有心臟病，體力活動明顯受限，休息潮流感舒適，但輕的體力活動就引發(fā)疲勞、心季、呼吸困難或心紋痛(Ⅱ度或中度心衰)C級，有中度心血管病變的客觀證據(jù)Ⅳ患者有心臟病，已完全喪失體力活動的能力，休息時仍可存在心力衰竭癥狀或心絞痛，任何體力活動都會使癥狀加重(Ⅲ度或重度心衰)D級，有重度心血管病變的客觀證據(jù)心臟危險指數(shù)：表13-3為Goldman等提出的多因素心臟危險指數(shù)(cardiacriskindex，CRI)，累計9項，累計53分。表13-3Goldman多因素心臟危險指數(shù)項目內容記分病史心肌梗死<6個月10年紀>70歲5體檢第三心音、頸靜脈怒張等心力衰竭體現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3心電圖非竇性節(jié)律術前有房性早搏7持續(xù)室性早搏>5/mm7普通內科狀況差PaO2＜60mmHg，PaCO2>50mmHg，K＋＜3mmo1/L，BUN>18mmo1/L，Cr>260mmo1/L，SGOT升高，慢性肝病征及非心臟因素臥床3腹內、胸外或主動脈手術3急診手術4總計53注：1mmHg=0.133kPa積分評價：0~5分(1級)危險性普通6～12分(2級)有一定危險性13～25分((3級)危險性較大>26分((4級)危險性極大在上述(表13-3)總計數(shù)53分中有28分，如第3、5、6、7項能夠通過充足的術前準備或暫緩手術減少，等待病情改善后可減少麻醉和手術的危險性。下表(表13-4)顯示了心功效分級與心臟危險因素積分對圍手術期心臟并發(fā)癥與死亡之間的有關性，兩者結合起來評定可能有更大的預示價值。表13-4心功效分級與危險因素積分對圍手術期心臟并發(fā)癥及心源性死亡的關系心功效分級多因素總分數(shù)心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0～50.20.7Ⅱ6～122.05.0Ⅲ13～252.011.0Ⅳ≥2656.022.0注：*.非致命心肌梗死、充血性心力衰竭和室速當分級達Ⅲ級時，手術危險性較大，須充足進行術前準備，使心功效和全身情況獲得改善，以提高麻醉和手術的安全性。而Ⅳ級病人約占術中和術后死亡病例中的半數(shù)以上。第二節(jié)麻醉前準備與用藥【概述】盡量改善病人的心臟功效和全身狀況，對并發(fā)癥予以治療和控制，減輕或解除病人的焦慮、恐懼和緊張情緒?！静僮鬓k法】1.調節(jié)心血管治療用藥心臟病病人普通須用藥品治療，術前應根據(jù)病人的病情對所使用的藥品進行適宜調節(jié)。(1)洋地黃類藥品：用于充血性心力衰竭、房顫或房撲等以改善心功效控制心室率?，F(xiàn)在多采用口服地高辛。由于該藥的安全范疇較窄，逾量易引發(fā)心律失?；蚍渴覀鲗ё铚?，伴有低鉀血癥時尤甚?，F(xiàn)在主張在術前1d或手術當天停止服用地高辛，術中或術后視狀況改經靜脈用藥。(2)β受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥：重要用于治療缺血性心臟病，頻繁性心絞痛，室性和房性心律失常及中、重度高血壓。特別合用于高血壓并發(fā)心絞痛、心肌梗死后的病人以及心率較快者。長久應用β受體阻滯藥，忽然停藥可加劇心絞痛或誘發(fā)心肌梗死。鈣通道阻滯藥也同樣可出現(xiàn)撤藥綜合征。對已使用這類藥的病人，普通不主張術前停藥，必要時可適宜調節(jié)劑量。在麻醉解決上也應注意這一因素的存在。(3)抗高血壓藥：術前應將高血壓病人的血壓控制在適宜水平。抱負的血壓控制在140/90mmHg。普通不主張術前停用抗高血壓藥品。(4)利尿藥：慣用來治療心功效不全、充血性心力衰竭。但長時間使用利尿藥可引發(fā)血容量局限性或低鉀，應在術前調節(jié)血容量和補充氯化鉀。2.麻醉前用藥(1)避免或解除病人對手術的焦慮、緊張與恐懼情緒除心功效不全、房室傳導阻滯等外，普通都應予以有足夠鎮(zhèn)靜作用的麻醉前用藥，但應避免對呼吸、循環(huán)的克制。(2)根據(jù)心血管疾病的特點用藥。例如對高血壓、冠心病病人應酌量增加麻醉前用藥量，并按需加用小劑量β受體阻滯藥或硝酸酯類藥；心功效良好、心率<80/min的病人可用阿托品0.3mg加苯巴比妥鈉0.1g肌注，心率>80/min則用東莨菪堿0.3mg替代阿托品心動過緩的病人若心率低于55/min，阿托品用量可增至0.5mg。3.術前準備和監(jiān)測心臟病病人進行非心臟手術，術中和術后監(jiān)測應視該病人的病變狀況以及心功效，手術種類、創(chuàng)傷大小及時間，急診或擇期手術，技術與監(jiān)測水平，以及價格等采用不同的監(jiān)測項目心功效良好的病人，擬行中、低危擇期手術，常規(guī)監(jiān)測即可而較重病人或施行大手術時，還應在SICU持續(xù)監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓，并行尿量和體溫監(jiān)側。心臟病變嚴重或心功效不全，特別是左、右側心臟功效不一致時，須增做肺動脈壓、肺毛細血管楔壓和心排血量的監(jiān)測，從而對血流動力學的評判提供較全方面的根據(jù)，有助于調節(jié)麻醉和指導臨床治療用藥。全部病人均應隨時按需做血氣、pH、血液生化和電解質測定備好多個急救藥品及設備，建立良好的靜脈通路有條件時可運用經食管超聲心動圖(TEE)監(jiān)測心室大小變化、收縮效能、新舊心肌異?；顒訁^(qū)和急性、慢性瓣膜病變等。第三節(jié)麻醉原則與選擇【概述】麻醉過程平穩(wěn)，循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，通氣適度，保持心肌供氧和需氧之間的平衡。麻醉深淺適度，既達成良好的鎮(zhèn)痛又不克制循環(huán)，能將應激反映控制在適宜水平，術中不出現(xiàn)知曉。無論先天性或后天性心臟病，首先應當避免麻醉時心肌缺氧，保持心肌氧供和筆需之間的平衡。麻醉實施時應特別注意下列問題：①防止和主動解決心動過速；②避免心律失常；③保持適宜的前負荷，避免血壓明顯升高或下降；④避免缺氧和二氧化碳蓄積，或PaCO2長時間低于4.00kPa(30mmHg)；⑤及時糾正電解質和酸堿平衡紊亂；⑥加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)與解決并發(fā)癥?！静僮鬓k法】根據(jù)手術部位、類型、手術大小以及對血流動力學影響、心臟病病人的具體情況(病情、全身狀況、精神狀態(tài))、麻醉者的專業(yè)水平和條件進行麻醉選擇。1.病人情緒穩(wěn)定，或能達成充足鎮(zhèn)靜，可酌情選用非全身麻醉骶叢麻醉對循環(huán)無明顯影響，合用于肛門、會陰、膀胱鏡檢查等手術。低平面蛛網膜下腔阻滯只合用于肛門、會陰和下肢手術，且麻醉平面必須控制在胸10下列持續(xù)硬膜外阻滯能夠安全地用于中、下腹部手術。病情嚴重、心功效較差、手術復雜或創(chuàng)傷較大，可能引發(fā)明顯的血流動力學變化，或病人情緒緊張，預計術時冗長，以采用全身麻醉并做氣管內插管妥善管理呼吸為宜。2.全身麻醉時，全身麻醉藥和肌肉松弛藥的選擇應首先取決于病人的心功效狀況。吸人麻醉藥中，異氟烷對心肌收縮力的克制較輕。麻醉性鎮(zhèn)痛藥芬太尼、舒芬太尼等對心肌收縮力和血壓無明顯影響，但可使心率減慢，合用于心臟儲藏功效差的病人依靠咪酯對循環(huán)功效無明顯影響，慣用于心功效較差病人的誘導。維庫溴銨、阿曲庫銨對心率無明顯影響，合用于須避免心動過速的病人?！咀⒁馐马棥?.全麻誘導中應盡量減輕氣管插管所致的心血管反映，涉及加用適量的阿片類藥如芬太尼或β受體阻滯藥如艾司洛爾等。2.多個全身麻醉藥對血流動力學的影響均與劑量有關。3.維持呼吸道暢通，根據(jù)病人狀況合理通氣，避免缺氧或二氧化碳蓄積。麻醉中也應避免較長時間PaCO2低于30mmHg。4.輸血、輸液適宜，保持適宜的前負荷，避免血壓明顯波動血管活性藥品要注意適應證與使用方法，要及時糾正電解質和酸堿平衡失常。5.加強監(jiān)測，及早解決循環(huán)功效不全的先兆和多個并發(fā)癥。要避免心律失常一旦出現(xiàn)，除進行對癥解決外，還須解決發(fā)生的因素。6.盡量縮短手術時間并減輕手術創(chuàng)傷。第四節(jié)各類心臟病病人非心臟手術麻醉的特點【概述】心臟病病人由于病變種類和性質不同，其病理生理和血流動力學變化也各不相似。因此，應根據(jù)病史、體檢和有關檢查成果，對心肺功效做出對的的評定，并充分做好術前準備，掌握該類病人的麻醉原則?！静僮鬓k法】1.先天性心臟病掌握心肺功效受損而有較大危險性的臨界指標，并對麻醉方式以及藥品對先天性心臟病病人心肺功效的影響進行評定。(1)心肺受損有較大危險性的臨界指標涉及：①慢性缺氧(SaO2<75%)；②肺循環(huán)/體循環(huán)血流比>2.0；③左或右心室流出道壓力差>50mmHg；④重度肺動脈高壓；⑤紅細胞增多，HCT>60%。(2)臨床癥狀較輕的先天性心臟病病人，手術與麻醉的耐受較好。但應重視：①肺動脈高壓；②嚴重的主動脈瓣或瓣下狹窄及未根治的法洛四聯(lián)癥；③近期有過充血性心力衰竭、心律失常、暈厥和運動量減少等。(3)普通發(fā)紺型比非發(fā)紺型麻醉和手術風險性大。左向右分流性疾病(動脈導管、室間隔或房間隔缺損)心功效良好，無嚴重肺動脈高壓，麻醉解決和正常人相似。右向左分流的病人如法洛四聯(lián)癥等，當肺血管阻力增加或外周血管阻力減少均可加重右向左的分流而使發(fā)給加重。因此，氣管內麻醉的氣道壓力不適宜持續(xù)過高，椎管內麻醉要防止血壓下降，全身麻醉藥品可選用氯胺酮。如血壓過分下降可選用血管活性藥品。左心室流出道梗阻的病人，麻醉期間應注意維持冠狀動脈灌注壓和心肌正性肌力的平衡，保待氧供和氧需平衡，維待外周血管阻力以保持足夠的冠狀動脈灌注壓，較淺的靜脈復合麻醉有益于這類病人。2.瓣膜性心臟病這類病人麻醉和手術的風險性取決于充血性心力衰竭、肺動脈高壓、瓣膜病變性質與程度，以及有無心律失常和風濕活動的存在。(1)重度二尖瓣狹窄病人，心功效較差并多伴有房顫，在未做二尖瓣擴張或瓣膜置換術前不適宜施行，普通擇期手術。(2)瓣膜性心臟病病人行非心臟手術麻醉前，須注意病人應用利尿藥與強心藥的狀況，并予以對應的調節(jié)與解決。(3)瓣膜性心臟病病人行非心臟手術麻醉的要點見表13-5，可作為麻醉期間的管理目的。聯(lián)合瓣膜病變病人則根據(jù)病變性質、主次、程度綜合考慮。表13-5瓣膜性心臟病病人行非心臟手術實施麻醉要點病變心率(/min)節(jié)律前負荷外周血管阻力心肌變（?。┝Ρ苊庵鲃用}瓣狹窄70～85竇性增加不變或增加不變或削弱心動過速、低血壓主動脈瓣關閉不全85～100竇性不變或增加不變或減少不變心動過緩二尖瓣狹窄65～80穩(wěn)定不變或增加不變或增加不變心動過速、肺血管收縮二尖瓣關閉不全85～95穩(wěn)定不變減少不變或削弱心肌克制3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病為心臟病病人非心臟手術最多見的病例。術前應根據(jù)病人心臟的狀況以及心肺功效的代償狀況預測手術與麻醉的危險性，并決定手術與麻醉的方式。(1)下列狀況圍手術期心臟病并發(fā)癥與病死率明顯增加：①多次發(fā)生心肌梗死；②有心力衰竭的癥狀與體征；③左心室舒張末壓＞18mmHg；④心臟指數(shù)＜2.2L/(min·m2)；⑤左心室射血分數(shù)<40%；⑥左心室造影顯示多部位心室運動障礙；⑦全身狀況差。（2）心肌梗死后普通外科擇期手術應延遲至梗死后6個月；病情危及生命的急診手術，必須全方面監(jiān)測血流動力學，盡量維持循環(huán)穩(wěn)定、調節(jié)應激反映、并且保持心肌氧供需平衡；預計可切除的惡性腫瘤，如病人屬低危，普通在梗死后4～6周可考慮手術，僅在高危病人須在心導管、超聲心動圖或心臟核素檢查后決定與否預先行經皮冠脈成形術，或同時做冠狀動脈旁路移植術。（3）圍手術期判斷心肌缺血的臨床評定辦法及優(yōu)缺點比較，見表13—6。表13—6圍手術期心肌缺血的臨床預計辦法心電圖經食管超聲心動圖肺動脈楔壓缺血體現(xiàn)ST-T段變化壁運動順應性變化順應性變化〔高)其它用處心臟節(jié)律、傳導容量、收縮性、COCO、壓力、阻力創(chuàng)傷程度低中高局限性束支或其它傳導阻滯、食管病變、技術因素、瓣膜病變、嚴重開胸病人心臟與食管間隙關系肺動脈高壓（續(xù)表）心電圖經食管超聲心動圖肺動脈楔壓對缺血敏感性中高低對缺血特殊性高中低成果分析容易、可自動困難、不能自動中使用范疇圍手術期術中圍手術期麻醉期間除采用阿片類及其它麻醉藥維持適宜的麻醉深度外，還須合理應用血管活性藥品以穩(wěn)定血流動力學，避免心肌缺血、心肌梗死等危及生命（表13-7)。表13-7麻醉期間急性心肌缺血的藥品治療藥品制劑、配方慣用劑量硝酸酯類硝酸甘油(nitroglycerin)5mg/m1、50mg/250m133～300ug/min硝酸異山梨酯(消心痛)(isosorbidedinitrate)10mg/10ml、50mg/250m133～100ug/minβ受體阻斷藥艾司洛爾(esmo1ol)2.5g/10m1、10mg/ml10～100mg，靜注50～200ug/(kg·min)美托洛爾(倍他洛克)(metoprolol)5mg/5ml0.5～5mg，靜注拉貝洛爾(柳胺芐心定)(lebetalol)50mg/l0ml、5mg/ml5～25mg，靜注普萘洛爾(心得安)(propranolol)l0mg/2ml鈣通道阻滯藥地爾硫草(硫氮罩酮)(diltiazem)5mg/ml、lmg/ml5～15m1，靜注；5～15ug/(kg·min)尼卡地平(佩爾地平)(nicardipine)10mg/ml100～200ug，靜注；1～3mg/h硝笨地平(心痛定)l0mg/片10mg，舌下含服*擾血栓形成、抗凝肝素(heparin)1000U/m1、100U/ml2000～5000U，靜注注：*.使PTT為正常的1.5～2倍圍手術期應力求達成的重要目的：①防止或減輕交感神經系統(tǒng)的活動增強，以減少心肌的耗氧量。吸人麻醉藥和β受體阻滯藥能夠防止應激反映和兒茶酚胺釋放。若病人手術前應用β受體阻滯藥，則術中應繼續(xù)使用并維持至術后。②維持適宜的冠狀動脈灌注壓?？赏ㄟ^補充液體、應用苯腎上腺素或減少吸人麻醉藥的濃度維持適宜的舒張壓以保障冠狀動