青島市工傷鑒定申請書范本_第1頁
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文檔簡介

青島市工傷鑒定申請書范本尊敬的青島市勞動保障局：我是XXX公司的一名職工，于XXXX年XX月XX日在工作過程中遭受了工傷事故，現(xiàn)特向貴局申請工傷鑒定，希望能夠得到公正的評估和相應(yīng)的工傷待遇。一、基本情況1.職工基本信息：姓名：XXX性別：男/女年齡：XX歲身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXX公司職務(wù)：XXXX聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX2.工傷事故基本信息：事故發(fā)生時間：XXXX年XX月XX日事故發(fā)生地點：XXX公司工作現(xiàn)場（具體地址：XXXXXXXXXXXXX）事故經(jīng)過描述：請詳細(xì)描述事故發(fā)生的經(jīng)過、現(xiàn)場情況以及造成的傷害。二、就醫(yī)情況1.就醫(yī)時間及地點：就醫(yī)醫(yī)院名稱：XXXXXXXXXX就醫(yī)時間：XXXX年XX月XX日至今就醫(yī)證明材料：請附上醫(yī)院開具的診斷證明、病歷、住院證明以及其他相關(guān)醫(yī)療文件。2.傷情描述：請詳細(xì)描述受傷部位、傷勢程度、治療情況、康復(fù)進(jìn)展等。三、工傷責(zé)任認(rèn)定1.工傷事故責(zé)任：請陳述事故發(fā)生時的工作環(huán)境及工作條件，是否存在違規(guī)操作、安全設(shè)施不全、管理不善等情況，并提供相關(guān)證據(jù)和目擊證人證言。2.鑒定請求：請貴局依法對本次工傷事故進(jìn)行鑒定，并判斷事故責(zé)任所屬方。四、其他材料請附上以下材料：1.身份證復(fù)印件；2.勞動合同復(fù)印件；3.工傷保險憑證復(fù)印件；4.其他與工傷事故相關(guān)的證明材料。以上所述內(nèi)容屬實，如有虛假，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。特此申請！申請人簽名：_______________日期：__________以上是一份針對青島市工傷鑒定的申請書范本，希望貴局能夠根據(jù)實際情況進(jìn)行鑒定，并依法給予工傷待遇。希望能夠得到公正的評估和對應(yīng)的支持。感謝貴局的關(guān)注和支持！附件：1.身

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